INTRODUÇÃO

Diante da complexidade do sistema estomatognático, conhecimentos específicos de anatomia, fisiologia e das teorias de crescimento craniofacial são necessários e tornam-se indispensáveis para a compreensão da esfera individual.

De acordo com Meredith1, um grande incremento de crescimento ocorre nos primeiros anos de vida. Ao nascimento, o esqueleto craniofacial de um americano branco corresponde a 60% do tamanho cefálico do adulto, 80% aos seis meses de vida, 90% aos três anos e 95% aos nove anos de idade. Assim, aos doze anos, quando muitos ortodontistas iniciam o tratamento, quase todo o crescimento facial já ocorreu.

Quanto à respiração bucal, é possível identificá-la como uma das causas da maloclusão e áreas afins. O padrão respiratório inadequado induz às adaptações funcionais, promovendo desequilíbrio muscular da face, modificações posturais, como lábios entreabertos, extensão posterior da cabeça e um posicionamento mais inferior da mandíbula e da língua. Em conseqüência destes desequilíbrios, podem ocorrer alterações indesejáveis na morfologia craniofacial. No entanto, os dados que confirmam estes achados ainda são limitados e obscuros2-7.

A importância do osso hióide está em função de sua relação única, no entanto, fornece ligação para músculos, ligamento e fáscia da faringe, mandíbula e crânio8,9.

Muitas das características do grupo da Síndrome da Face Longa (SFL) e Síndrome da Face Curta (SFC) poderiam ser explicadas pela rotação horária ou anti-horária da mandíbula "em harmonia" com o osso hióide, língua, faringe e coluna cervical. A necessidade vital de manter o padrão do espaço aéreo ao nível da base da língua pode explicar a rotação na SFL10.

Vegetações adenóides ou massa lingual podem diminuir o espaço aéreo e induzir adaptações posturais ao nível de orofaringe. Uma queda do osso hióide em relação à mandíbula representaria uma tentativa de assegurar o diâmetro aéreo, no sentido ântero-posterior, relativamente constante. Este recrutamento neuromuscular poderia induzir alterações na posição de repouso mandibular e uma extensão da coluna cervical, podendo influenciar no padrão de crescimento craniofacial11.

Assim, a estabilidade e o padrão do espaço aéreo representaria o principal fator da posição do osso hióide12.

Uma vez que a maloclusão pode ser causada por hábitos bucais inadequados, tais como deglutição atípica e respiração bucal, a posição do osso hióide poderia ser um importante guia de diagnóstico9.

Vários autores estudaram a morfologia e a função do osso hióide13,14 e outros investigaram a posição do osso hióide em relação ao crânio e à coluna cervical através de técnicas cefalométricas8,15-30.

Como os estudos referentes à posição do osso hióide representam um campo aberto no âmbito da ciência, no presente estudo examinou-se a relação entre o osso hióide, mandíbula, crânio e coluna cervical cefalometricamente, tentando estabelecer uma relação entre a posição do osso hióide em respiradores predominantemente bucais e nasais para auxiliar no diagnóstico das alterações do complexo craniofacial de caráter multidisciplinar entre otorrinolaringologistas, ortodontistas e ortopedistas funcionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho iniciou-se apenas após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP), da FOP-UNICAMP, conforme documentação exigida pela Resolução 196/96 da Comissão Nacional de ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.

Utilizaram-se para este estudo, telerradiografias tomadas em norma lateral de 53 indivíduos, leucodermas, do gênero feminino, selecionadas de um total de 450 devidamente matriculadas na rede municipal de Ensino da cidade de Limeira na faixa etária compreendida entre 9 e 12 anos.

Solicitou-se autorização da direção das escolas escolhidas aleatoriamente,bem como o consentimento prévio, por escrito, dos pais para realização da pesquisa.

As crianças foram avaliadas pela cirurgiã-dentista por meio de anamnese e exame clínico odontológico padrão UNICAMP. A partir destes, as crianças foram encaminhadas para realização da telerradiografia em norma lateral e no mesmo dia submetidos ao exame de nasofibroscopia. Após o diagnóstico do padrão respiratório predominante emitido pelo Otorrinolaringologista dividiu-se, então, a amostra em grupo controle, respiradores predominantemente nasais (n = 28) e grupo experimental, respiradores predominantemente bucais (n = 25). Posteriormente seguiu-se a análise cefalométrica.

Para a seleção da amostra do presente estudo foram seguidos os seguintes critérios: indivíduos do gênero feminino, maloclusão de Classe I de Angle e dentição mista, ausência de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico funcional dos maxilares, ausência de lesões cariosas extensas, nitidez e contrastes suficientes para uma boa visualização e identificação das estruturas que compõem o tecido tegumentar, as estruturas ósseas, os elementos dentários e o osso hióide, bem como ausência de distorções das radiografias.

As telerradiografias foram tomadas em norma lateral e em posição natural de cabeça (PNC)31,32 sempre pelo mesmo operador, técnico responsável do Serviço de Documentação Odontológica seguindo as normas estabelecidas pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.

Todos os indivíduos foram avaliados por um Otorrinolaringologista, responsável pelo diagnóstico do padrão respiratório. Examinou a garganta, nariz, orelha através de exame clínico e da nasofibroscopia, avaliou o questionário respondido pelos pais, a anamnese preenchida pela odontóloga, bem como a telerradiografia tomada em norma lateral, compondo o processo de diagnóstico do padrão respiratório e classificando-os em padrão respiratório predominantemente nasal (clinicamente normal) ou respiração predominantemente bucal. Empregaram-se os seguintes materiais para a nasofibroscopia: monitor marca Samsung, de 14 polegadas; videocassete marca Sony, de 4 cabeças, VHS; fonte de luz para o telescópio da marca Welch Allyn; microcâmera para o telescópio da marca Toshiba; os telescópios utilizados foram de 2 modelos com direção visual de zero grau (0°) e 30 graus; nasofibroscópio flexível Pentax; fita de vídeo marca Sony além de lenço de papel, gazes, glutaraldeído a 2%; álcool a 70% e descongestionante nasal; lidocaína a 45 e xilocaína a 10% spray. O otorrinolaringologista utilizou os protocolos de Ianni Filho33 e Wang et al.34 para apresentar os resultados da nasofibroscopia e os exames foram gravados em videocassete, que passaram a fazer parte do acervo da Área de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil da FOP/UNICAMP.

Avaliou-se o osso hióide, cefalometricamente, utilizando medidas craniofaciais e hióideas21 e adaptadas para o presente estudo e as medidas do Triângulo Hióideo8 (Figuras 1, 2,3).




Para avaliar a confiabilidade das medidas cefalométricas, os traçados foram realizados duas vezes por um único pesquisador em intervalo de uma semana, mantendo as mesmas condições ambientais e instrumentos de trabalho. Utilizou-se a média entre os valores coletados nos dois traçados. Após trinta dias da realização dos traçados, foram sorteadas, aleatoriamente, dez telerradiografias em norma lateral de indivíduos da pesquisa com a finalidade de verificar o erro cometido entre os dois momentos através do cálculo do erro proposta por Dalberg35 e defendida por Houston36. Para a análise dos dados, obteve-se inicialmente uma análise descritiva (média e desvio padrão) e posteriormente aplicou-se o teste F e o teste t de Student com nível de significância de 5%. A correlação entre as variáveis AA-ENP (distância ântero-posterior entre a primeira vértebra cervical Atlas e a espinha nasal posterior) e C3-H (distância entre o ponto mais anterior inferior da terceira vértebra cervical e o corpo do osso hióide) foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson37 (1909), citado por Stepovich (1965)19, com um nível de significância ?=0.05.

RESULTADOS

O cálculo do erro verificou que não houve significância estatística entre os momentos avaliados denotando confiabilidade nos traçados e mensurações.

A média e o desvio padrão das medidas cefalométricas mandibulares estão apresentados na Tabela 1. As diferenças de médias, conforme mostram os resultados dos testes "t" apresentados na mesma tabela, não são significantes (p >0, 05).

A média e o desvio padrão das medidas que caracterizam a posição do osso hióide estão apresentados na Tabela 2. Conforme mostram os resultados dos testes t apresentados na mesma tabela, as médias das medidas cefalométricas de respiradores predominantemente nasais e bucais não são estatisticamente diferentes (p >0, 05).

Também foram estudadas, neste trabalho, medidas cranianas que medem a posição do osso hióide segundo Bibby & Preston8. Os dados obtidos dos 53 participantes da pesquisa classificados em dois grupos estão apresentados na Tabela 3, não apresentando diferença significativa entre os grupos (p>0, 05).



Uma correlação significativa, porém não tão forte (r=0,40), entre AA-ENP e C3-H foi encontrada (Figura 4) representando o limite superior e inferior do espaço aéreo, respectivamente.



DISCUSSÃO

A amostra foi padronizada em relação ao gênero, uma vez que é necessário considerar o dimorfismo sexual na morfologia esquelética, sendo que a diferença básica no tamanho ocorre após a puberdade, com os indivíduos do gênero masculino crescendo mais e por mais tempo que as mulheres38 e especificamente, no que se refere ao crescimento da coluna cervical 15,17 e posição do osso hióide em relação à mandíbula30.

Em relação à faixa etária cujas médias aproximadas foram de 10 anos para os respiradores predominantemente nasais e bucais, considerou-se a alta freqüência com que as alterações craniofaciais justificam a busca por tratamento ortodôntico. Meredith1 comentou que aos nove anos de idade 95% do crescimento craniofacial já ocorreu. Isto denota a importância do aspecto preventivo no processo de diagnóstico.

Realçando a importância da abordagem multi e interdisciplinar entre os profissionais da saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento do Respirador Bucal, optou-se pela nasofibroscopia realizada pelo otorrinolaringologista em conjunto com a telerradiografia tomada em norma lateral, avaliação odontológica realizada pela pesquisadora, entrevista e questionários respondidos pelos pais compondo, portanto, o processo de diagnóstico do padrão respiratório.

De uma maneira geral, as medidas cefalométricas da posição do osso hióide não mostraram diferenças significativas entre os grupos com respiração predominantemente nasal e bucal. Esta afirmação está de acordo com os estudos de Subtelny & Sakuda18, Bibby & Preston8, Bibby9, Kumar et al.25 e Kawashima et al.29, onde o osso hióide apresentou uma posição constante de repouso, não se relacionando com o padrão respiratório. No entanto, Adamidis & Spyropoulos21 encontraram diferenças estatisticamente significativas na posição da língua, na mandíbula e do osso hióide entre os respiradores bucais e nasais. Conforme os achados do autor que incluiu crianças respiradoras bucais com maloclusão de Classe I comparados com um grupo controle com oclusão ideal, sem evidência de obstrução nasofaringiana, o padrão respiratório influiu na posição mandibular e na posição do osso hióide. Autores como Behlfelt et al.22,23, Shintani et al.26, Finkelstein et al.27 encontram diferenças na posição vertical do osso hióide.

No que se refere às medidas do Triângulo Hióideo, as medidas lineares horizontais C3-H, C3-Rgn e H-Rgn não mostraram diferenças significativas entre os respiradores predominantemente bucal e nasal, respectivamente estando de acordo com Bibby9 e Kawashima et al.29. No entanto, qualitativamente, quando se comparam as médias, verificou-se que a dimensão ântero-posterior entre C3-Rgn (67,09mm e 64,90mm) foi maior para o grupo de respiradores predominantemente bucais do que nasais. A dimensão ântero-posterior entre a primeira vértebra cervical (AA) e a ENP (espinha nasal posterior) foi constante para ambos os grupos, uma vez que se estabelece nos estágios iniciais da infância15. O valor médio foi de 32,87mm e desvio padrão de 3,34 para os respiradores predominantemente nasais e 32,86mm e desvio padrão de 2,18 para os respiradores predominantemente bucais. Estes resultados corroboram com os de Bibby & Preston8, Ferraz et al.30, com uma média de 32,91mm, 32,83mm e desvio-padrão de 3,66 e 2,69, respectivamente. O coeficiente de correlação entre estas duas medidas horizontais AA-ENP e C3-H foi significante e positiva (r=0,40), porém menor quando comparado com os resultados de Bibby & Preston9 (r=0,98) e Ferraz et al.30 (r=0,56) que definiram o osso hióide como o limite anterior ósseo da faringe em um nível mais inferior que a ENP.

Considerando as médias, verificou-se que comportamento vertical do osso hióide em relação a C3-RGn estava posicionado mais caudal nos respiradores predominantemente bucais com média de 2,36mm e desvio padrão de 5,12 do que nos nasais cuja média foi 1,53mm e desvio-padrão de 5,18. Esta posição mais inferior, do ponto de vista qualitativo, poderia ser interpretada como uma adaptação postural ao nível da orofaringe, na tentativa de manter o diâmetro ântero-posterior constante11,12,22.

Finalmente, a necessidade de manter as proporções corretas das vias aéreas é um dos fatores primordiais que controla a posição do osso hióide em indivíduos com padrão respiratório diferente. O complexo craniofacial busca uma posição mais favorável para realizar suas funções e, portanto, se adapta, conforme suas possibilidades, com a finalidade de buscar o que é mais fácil para realizar a respiração.

CONCLUSÃO

Considerando-se as características da amostra utilizada, a metodologia empregada e análise criteriosa dos dados apresentados, foi possível concluir que o padrão respiratório não interferiu na posição mandibular e na posição do osso hióide que mantém uma posição estável, provavelmente, para garantir as proporções corretas do espaço aéreo.

No entanto, estudos de natureza quantitativa tornam-se necessários para investigar as mudanças na posição do osso hióide, considerando as possíveis implicações clínicas das adaptações neuromusculares da respiração bucal frente à coluna cervical e postura corporal.

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1 Mestre em Ortodontia. Membro do CEBAPE - Centro de Biociências Aplicado a Pacientes com Necessidades Especiais/ UNESP. Doutoranda em Biologia Bucodental, área de Anatomia pela FOP/UNICAMP, Cirurgiã-dentista.
2 Professor Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ UNICAMP e Coordenador do Departamento de Odontologia Infantil da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ UNICAMP.
3 Médico especialista em Otorrinolaringologia pela AMB. Preceptor de residência médica do Núcleo de ORL de Limeira (NOL).
4 Professor Doutor em Anatomia, Prof. Titular e Coordenador do Departamento de Morfologia da FOP/UNICAMP.
Resumo da dissertação de mestrado em Ortodontia realizado no Departamento de Odontologia Infantil, área Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ UNICAMP.
Endereço para correspondência: Maria Julia Pereira Coelho Ferraz - Alameda João Senra 148 Colinas de São João Limeira SP 13481-299. Tel: (0xx19) 3443-1994/ 9608-2646 - E-mail: mariajulia@respiremelhor.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 02 de setembro de 2005. cod. 1028.
Artigo aceito em 05 de junho de 2006.