INTRODUÇÃO

O nariz desviado é um dos mais desafiantes problemas em rinoplastia1-4. É particularmente desafiante por estar associado com alteração do fluxo aérea pela fossa nasal e normalmente envolvido com múltiplas alterações anatômicas1 como deformidade da cartilagem septal nasal e de sua porção lateral, má inserção da cartilagem septal no osso maxilar, rotação da ponta nasal, assimetria e deformidades do osso nasal. Freqüentemente o nariz desviado está relacionado com história de trauma nasal5,6.

Caso não sejam identificadas corretamente as variáveis que contribuem para o desvio nasal, existe a possibilidade de falha no tratamento cirúrgico4. Outra causa de recidiva do desvio nasal é a tendência de migração da pirâmide nasal, meses após a rinosseptoplastia, para sua posição de origem7.

Existem várias denominações para o nariz desviado como: nariz defletido, nariz tortuoso, nariz escoliótico, nariz torcido. Sua classificação depende da porção que esta desviada, se está envolvendo tecido ósseo, cartilaginoso ou ambos e as estruturas anatômicas envolvidas.

O tratamento cirúrgico pode ser através de técnicas de camuflagem do defeito8,3 ou através de uma reconstrução anatômica2.

Alguns autores utilizam o spreader graft (enxerto feito a partir da cartilagem do septo nasal do próprio paciente) na correção do desvio nasal unilateralmente na face côncava do desvio2. Neste estudo, nós propomos a colocação do spreader graft unilateral ao lado em que a ponta do nariz está desviada, correspondendo na maioria das vezes à porção convexa do nariz.

MATERIAL E MÉTODO

Amostra

No período de maio de 2003 a abril de 2004, seis pacientes com desvio nasal, procedentes do ambulatório da Disciplina de Otorrinolaringologia foram submetidos à rinosseptoplastia. Quatro pacientes eram do sexo feminino e dois do sexo masculino, sendo que apenas um apresentava história prévia de trauma antecedendo o desvio nasal. Todos os pacientes foram acompanhados por dois anos. Protocolo número 0899/06 na comissão de ética em pesquisa UNIFESP-EPM.

Avaliação operatória

Fotografias

Foram documentados os pacientes através de fotografias, antes da cirurgia, após seis meses e após dois anos da cirurgia, na posição de perfil, inferior e frontal.

Técnica operatória

Os pacientes, em decúbito dorsal horizontal, foram submetidos à anestesia geral, com ventilação assistida. Foram realizadas incisões em V no terço inferior da columela interessando pele e tecido subcutâneo e estendendo para a porção mucosa da fossa nasal marginal a porção caudal da cartilagem alar. Através desta incisão foram expostas as cartilagens alares. Foi dissecado abaixo dos planos pericondrial e periosteal, expondo o dorso nasal juntamente com o septo cartilaginoso e suas projeções laterais.

Após dissecção submucopericondrial bilateralmente do septo cartilaginoso foi realizada ressecção de seu desvio e separação das porções laterais do septo cartilaginoso. Em seguida, o septo cartilaginoso foi desinserido da sua porção óssea e da sua inserção no osso maxilar para ser reposicionado na linha média da maxila.

Após o reposicionamento septal realizou-se a ressecção do excesso de dorso cartilaginoso e foi colocada uma barra de cartilagem (spreader graft) derivada da septoplastia entre a cartilagem septal e sua projeção lateral, apenas no lado onde apresentava o desvio convexo do nariz. Em seguida, foram suturadas em U as projeções laterais do septo com o spreader graft e o septo.

Em todos os pacientes foi removida a porção cefálica da cartilagem alar com preservação de sua mucosa, reconstrução da ponta nasal com sutura. Quando se julgou necessária turbinectomia, a ressecção óssea do dorso nasal ou a osteotomia do processo frontal da maxila bilateralmente (osteotomia lateral) estes procedimentos foram realizados. Foram suturadas a pele e a mucosa e colocado tampão em fossa nasal.

RESULTADOS

Foi obtida uma melhora estética em todos os pacientes (Ver fotos).



DISCUSSÃO

O importante no desvio nasal é identificar suas causas e corrigi-las. Não há dúvidas do efeito de ampliação da válvula média ocasionado pelo spreader graft 9. Alguns autores utilizam o spreader graft unilateralmente na porção côncava para correção do nariz desviado2,10, pois na maioria das vezes este lado apresenta a válvula média mais estreita que o lado convexo.

É extremamente difícil classificar o nariz desviado, pois nem sempre este apresenta um lado côncavo e outro convexo. As formas clássicas em "C" ou "S" por capricho da natureza podem ter o radix e a ponta nasal na linha média, sendo nestes pacientes mais uma assimetria nasal do que propriamente um desvio nasal.

No nariz desviado a cartilagem do septo pode estar torcida não apenas no plano sagital ou frontal, mas também ao longo do assoalho11. É fundamental localizar a causa do desvio nasal e corrigi-lo individualmente e não aplicar fórmulas generalizadas5; seguindo este fundamento, neste estudo foi encontrada uma mesma peculiaridade anatômica que nos permitiu corrigir o desvio nasal utilizando o spreader graft unilateralmente ao desvio, coincidentemente na porção convexa, quando foi possível classificá-los em lado côncavo e convexo. Nestes pacientes ocorria uma inserção do septo fora da crista da maxila, uma angulação da cartilagem septal, cartilagens laterais de tamanhos assimétricos e desvio nasal contralateral ao lado da inserção inferior do septo (Figura 1).

Foi colocado o spreader graft no lado convexo, pois a porção septal que se encontra formando a válvula média está desviada para o lado convexo, além do que se o spreader graft fosse colocado no lado côncavo para alinhamento e contenção da porção superior do septo, ele poderia com seu peso contribuir para que o septo inclinasse para sua posição original, fora da crista maxilar.

Este trabalho tentou avaliar e justificar a possibilidade do uso do spreader graft unilateralmente na porção convexa do desvio nasal, não sendo impróprio, com o sucesso relativo atingido com os pacientes acima descrito, questionar a função do spreader graft unilateralmente para correção do nariz desviado.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou ser possível utilizar o spreader graft no lado convexo do desvio nasal em casos de alterações anatômicas específicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Gilbert SE. Overlay grafting for lateral nasal wall concavities. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(4):385-90.

4. Guyuron B, Behmand RA. Caudal nasal deviation. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2449-57.

5. Ramirez OM, Pozner NJ. Treatment by separation of its components and internal cartilage splinting. Clin Plast Surg 1996;23(2):327-32.

6. Stucker JF. Management of scoliotic nose. Laryngoscope 1982;92:128-31.

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8. Mann DG, Pillsbury HC. Correction of the right hooked nose. Laryngoscope 1981;91:1562-9.

9. Sheen JH. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle vault following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1986;73:320-8.

10. Constantian MB. An algorithm for correcting the asymmetrical nose. Plast Reconstr Surg 1984;83:801-9.

11. Rees TD. Surgical correction of the severely deviated nose by extramucosal excision of the osseocartilaginous septum and replacement as a free graft. Plast Reconstr Surg 1986;78:320-8.




1 Médico, R1 ORL Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
2 Mestre em Cirurgia Plástica e Reparadora pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Médico Otorrinolaringologista.
3 Doutorado em Medicina (Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Hospital Geral de Pirajussara.
Endereço para correspondência: Rua Maria Curupaiti 948 apto. 32 02452-002 São Paulo SP.
E-mail: pezatobau@ig.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 21 de maio de 2006. cod 1955.
Artigo aceito em 07 de outubro de 2006.