INTRODUÇÃO

A pesquisa dos limiares da audiometria de alta freqüência é importante porque os primeiros indicativos de uma doença que afeta a orelha interna é o acometimento da freqüência de 8.000Hz1. O exame auxilia na medição, fundamentação e documentação das queixas sobre a diminuição da acuidade auditiva, mesmo quando a audiometria convencional apresenta-se dentro dos padrões de normalidade2.

Até a década de 70, o interesse pela avaliação audiológica com enfoque nas altas freqüências não era tão evidente, dadas as conclusões de outros estudos da época, que demonstravam que danos ocasionados ao sistema auditivo já poderiam ser identificados precocemente com a avaliação convencional da freqüência de 8kHz2-5.

Há pesquisas que apontam a audiometria tonal de altas freqüências como um instrumento para o diagnóstico precoce de alterações auditivas provenientes de alguns agentes etiológicos, tais como envelhecimento, exposição a ototóxicos, a ruído ocupacional, seqüela de otite média, monitorização da audição em pessoas com insuficiência renal, avaliação dos distúrbios de processamento auditivo, investigação do comprometimento auditivo em familiares de deficientes auditivos de origem genética6-10. Além disso, esse tipo de audiometria pode confirmar as impressões clínicas evidenciadas pela audiometria convencional6.

A audiometria de alta freqüência é um teste subjetivo da audição, realizado em cabina acústica, com fones de ouvido especialmente calibrados para emitir sons extremamente agudos, nas freqüências de 8.000 a 16.000Hz. Existem audiômetros capazes de gerar tons puros até 20.000Hz, mas não existem transdutores capazes de emitir tons acima de 16.000Hz fielmente, sem distorções. É considerado um exame ideal para detectar fases precoces de doenças que envolvem o sistema auditivo e para monitorar estados de riscos para a audição, como na quimioterapia oncológica e na administração de todas as drogas potencialmente ototóxicas11.

A variabilidade entre sexos tem sido bastante abordada12,13 e as mulheres têm demonstrado melhor sensibilidade auditiva do que os homens nas pesquisas de sons de alta freqüência. Porém, estudos comparativos que contam com participação de uma população jovem com audição normal não têm apresentado diferenças significantes em seus resultados. Não há consenso na literatura a esse respeito, porém é sabido que mulheres possuem audição mais acurada para médias e altas freqüências6.

Considerando como audição normal limiares auditivos até 25dBNA (decibéis Nível de Audição), observou-se que ocorre piora progressiva na acuidade auditiva em função da idade. Inicialmente pode-se observar acometimento na freqüência de 16kHz e, por último e em menor grau, na freqüência de 10kHz6.

A dificuldade em encontrar resultados precisos levou ao surgimento de diversas técnicas de avaliação. No entanto, há procedimentos criados para solucionar variabilidades acústicas inter e intra-individuais na avaliação de altas freqüências que não serviriam para o diagnóstico precoce na prática clínica, onde as avaliações devem apresentar boa confiabilidade nos resultados e facilidade de aplicação. Por esse motivo, é recomendado cuidado especial na comparação dos achados em estudos relacionados à normalidade e à patologia8.

A visualização do meato acústico externo é importante para descartar a hipótese de obstrução por presença de objetos ou cerúmen. Além disso, há possibilidades de erros durante a avaliação auditiva por via aérea na freqüência de 8kHz, porque a presença de onda estacionária pode influenciar a intensidade do som apresentado. Se isto for observado, indica-se o reposicionamento do fone, pois há possibilidade de melhora no limiar alcançado16.

A mudança no posicionamento do fone de ouvido pode alterar o nível da pressão sonora no meato acústico externo, variando de acordo com a freqüência do som. Nas freqüências altas há influência do nível de pressão do som na membrana timpânica, que também depende do fone estar bem posicionado14.

O posicionamento dos fones ao ouvido pode interferir na precisão da avaliação porque quando ¼ do comprimento de onda se aproxima do comprimento do conduto auditivo externo, ocorrem ressonâncias e ondas estacionárias, que alteram o sinal-teste inicial. Isto freqüentemente acontece com sons de freqüência acima de 3kHz. Acima de 15kHz esse fenômeno ocorre quando a metade do comprimento de onda produz ressonâncias nas dimensões transversais do conduto auditivo. Há possibilidade de variações de aproximadamente 15-20dB resultantes de mínimas modificações no posicionamento dos fones ao ouvido7.

Na prática clinica, é possível observar maior variabilidade de limiares tonais decorrentes de colabamento de meato acústico externo a partir das freqüências de 4kHz e principalmente nas freqüências altas16. Para se obter um resultado fidedigno, o reajuste do fone ou o uso de uma oliva imitanciométrica pode ser de grande valia nos casos de colabamento de meato, descartando-se uma "falsa" alteração auditiva4. Além disso, a avaliação torna-se ainda mais irregular nesses casos devido ao fato de que a membrana timpânica está posicionada de forma angular ao final do conduto auditivo externo, além das variabilidades anatômicas individuais que alteram a distribuição das ondas sonoras2-4,14.

O padrão das ondas estacionárias depende das dimensões da orelha externa, da impedância da orelha média e das características da fonte sonora. Uma leve mudança na colocação dos fones também pode variar a pressão sonora sobre a membrana timpânica. Devido às variabilidades nos testes, os fones devem ser calibrados para cada indivíduo, a cada sessão, e pode ser realizado pelo posicionamento de um microfone sonda no meato auditivo externo, permitindo a mensuração da pressão sonora próxima à membrana timpânica15.

Assim, faz-se necessário investigar o comportamento desses limiares em indivíduos audiologicamente normais e a confiabilidade do exame, desde a detecção até o monitoramento da deficiência auditiva, principalmente em patologias sensorioneurais, que geralmente mostram seu início a partir das freqüências mais altas17,18.

OBJETIVO

Este estudo visa verificar se há diferenças na avaliação audiométrica de altas freqüências de indivíduos com audição normal em função do posicionamento do fone de ouvido realizado pelo avaliador e pelo próprio avaliado.

Este estudo é parte de um projeto maior que investiga as características audiológicas de um grupo de estudantes de uma Universidade do interior do Estado de São Paulo. No presente trabalho, o propósito é comparar os resultados da avaliação audiométrica de alta freqüência em indivíduos audiologicamente normais obtidos com a mudança no posicionamento do fone de ouvido realizada pelo avaliador e pelo próprio avaliado.

Espera-se que as evidências obtidas possam oferecer informações valiosas para área de Saúde no que se refere a procedimentos diagnósticos mais precisos, contribuindo para o diagnóstico precoce e atendimento adequado das necessidades dos examinados.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Participantes: 55 alunas de graduação de uma Universidade do interior paulista, com faixa etária entre 18 e 25 anos de idade, com audição normal.

MATERIAL

Foi utilizado um audiômetro AC40 calibrado para emitir tom puro no nível específico de freqüência, livre de distorções e ruídos, garantindo padrões acústicos apropriados para a confiança nos dados obtidos. A avaliação foi realizada até a freqüência de 16kHz porque este é o limite de freqüência do equipamento utilizado. Para a análise dos resultados foi utilizado o pacote estatístico SAS - System for Windows V8.

Procedimento

Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo 185/05), deu-se início à coleta de dados. Para seleção dos participantes do estudo, foi realizada a avaliação convencional, que envolveu anamnese, meatoscopia, pesquisa do limiar auditivo e logoaudiometria, imitância acústica e pesquisa dos reflexos estapedianos. Apenas as participantes com resultados normais nesses testes foram incluídas na avaliação audiométrica em alta freqüência para este estudo. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde.

Foram pesquisadas as freqüências de 10, 12.5 e 16kHz, sendo este último o limite superior de freqüência do equipamento utilizado. Para a pesquisa dos limiares audiométricos por via aérea, foi utilizada técnica descendente, com intervalos de 10dB em cada freqüência, até que o indivíduo não mais respondesse ao som. A partir dessa intensidade, a técnica ascendente foi utilizada com intervalos de 5dB, até que o indivíduo voltasse a ouvir. O limiar auditivo corresponde à menor intensidade sonora ouvida pelo avaliado em cada freqüência.

Os fones de ouvido foram posicionados pelos pesquisadores após uma breve orientação ao indivíduo sobre a tarefa a ser realizada durante o teste. Ao final da pesquisa dos limiares em todas as freqüências utilizadas, o próprio indivíduo retirou e reposicionou os fones ao ouvido e nova pesquisa de limiares foi realizada nas freqüências de 10, 12.5 e 16kHz.

Os resultados obtidos nas freqüências de 10, 12.5 e 16kHz, com o posicionamento dos fones feito pelo pesquisador foram comparados aos novos resultados obtidos nas mesmas freqüências após o reposicionamento dos fones pelo próprio indivíduo.

Houve controle das variáveis pertinentes ao horário do exame, a duração do exame e a temperatura ambiente, característicos daquele período do dia e outras variáveis que pudessem prejudicar a estabilidade dos resultados.

Para análise dos resultados, foi utilizada Estatística Kappa (k), que é uma medida de concordância usada em escalas nominais, que permite verificar o quanto as observações se afastam das esperadas, em função do acaso, indicando a legitimidade dessas interpretações. Os valores da Estatística k variam de 0 a 1, sendo que 0 indica não haver concordância além do puro acaso, e 1 representa a concordância perfeita19. Neste caso, como se quer avaliar se a medida pode ser considerada a mesma indiferentemente de quem colocar o fone no sujeito testado, busca-se a concordância entre as duas formas aplicadas.

Para obtenção do coeficiente k, primeiramente calcula-se um índice representativo da porcentagem de concordância esperada ao acaso. Em seguida, calcula-se a concordância observada. Com esses dois valores, calcula-se o valor de k por meio da divisão da diferença entre a concordância observada e a esperada, pela diferença entre a concordância absoluta e a concordância esperada pelo acaso (a maior diferença possível entre concordância observada e esperada)19.

A magnitude da Estatística k é uma medida de concordância bastante mais significativa do que a sua própria significância estatística19. Os resultados são interpretados da seguinte maneira, em função dos valores assumidos por k: 0 indica concordância pobre; até 0,20, ligeira concordância; de 0,21 a 0,40, concordância considerável; de 0,41 a 0,60, concordância moderada; de 0,61 a 0,80, concordância substancial e de 0,80 a 1, concordância excelente19.

Por sua vez, o erro padrão (EP) da estatística k permite estimar a sua significância estatística e também o seu intervalo de confiança de 95%, calculado pela raiz quadrada da variância obtida. No entanto, o valor de k depende da prevalência da variável em estudo. Uma grande prevalência resulta num alto nível de concordância esperada pelo acaso, o que resultará num valor de k mais baixo. Por sua vez, uma variável de baixa prevalência dará origem a valores de k mais altos19.

Para o presente estudo, assumiu-se como critério o coeficiente Kappa maior do que 0,70, ou seja, existência de concordância substancial. O intervalo de confiança é de 95%, mas o valor exato da estimativa está entre o valor mínimo e o máximo do intervalo.

RESULTADOS

As Tabelas 1, 2, 3, 4, 5 e 6 mostram as freqüências cruzadas das observações coletadas. Nessas Tabelas, o método 1 representa colocação do fone de ouvido realizada pelo pesquisador e o método 2, pelo próprio participante. Os valores apresentados para cada método indicam o limiar obtido em decibéis e os valores em cada célula representam o número de participantes que responderam em determinada intensidade. Também são apresentados os valores obtidos para estatística Kappa, erro padrão e intervalo de confiança (95%) para cada freqüência pelos dois métodos.



DISCUSSÃO

A análise das Tabelas de 1, 2 e 3, referentes ao estudo da orelha direita sob os métodos 1 e 2 nas freqüências 10, 12,5 e 16kHz, mostrou que, apesar de apresentar concordância moderada conforme os valores de k (0,5053; 0,5233; 0,5392) para as respectivas freqüências, estes ficaram abaixo do critério assumido de 0,7 (concordância substancial). Dessa forma, os resultados obtidos no estudo da orelha direita demonstraram diferenças entre os métodos de colocação de fone aplicados para a medição dos limiares audiométricos.

A análise dos resultados obtidos pela avaliação da orelha esquerda nas freqüências de 10, 12,5 e 16kHz, mostrados nas tabelas 4, 5, e 6, evidenciou também concordância moderada e, da mesma forma, abaixo do valor critério de 0,7. Vale ressaltar que o valor de k na freqüência de 10kHz foi o menor apresentado neste estudo.

Observou-se em todas as freqüências testadas, tanto para a orelha direita como para a esquerda, diferenças na obtenção dos limiares auditivos com a mudança de posicionamento do fone de ouvido em função da pessoa que o coloca, o examinador ou o próprio sujeito.

Tais achados corroboram os resultados apresentados no estudo de Steffani et al.20, que demonstraram a influência da colocação do fone para a obtenção dos limiares auditivos. De forma semelhante, Junqueira & Russo16 concluíram que o reajuste do fone e/ou a colocação de oliva imitanciométrica pode ocasionar tanto melhora quanto piora nos resultados dos exames.

De acordo com Yonezaki14, o posicionamento do fone na orelha tem influência significante durante a realização da pesquisa dos limiares auditivos, em especial nas freqüências de 6000 e 8000Hz, quando os primeiros resultados forem considerados alterados.

Apesar desses estudos não visarem à avaliação do posicionamento do fone em altas freqüências, demonstraram que a posição do fone pode influir no resultado da avaliação audiológica. De forma semelhante, foi observado no presente estudo que a colocação do fone pelo examinador ou pelo avaliado influencia os resultados na avaliação audiológica de alta freqüência.

CONCLUSÃO

A concordância entre as diferentes formas de medir foi considerada baixa, com média de 0,50. As formas de medição foram consideradas diferentes, pois em todos os casos o valor da Estatística Kappa foi menor do que 0,70, critério estabelecido para este estudo como aceitável. Mesmo assim, não se pode dizer que não haja relação entre os métodos, porque essa média obtida na estatística Kappa é classificada como moderada na literatura24.

De acordo com as análises realizadas, em todos os casos mostraram-se evidências de diferenças dos níveis de audição de acordo com a pessoa que colocou o fone. Assim sendo, durante uma investigação do limiar audiométrico de altas freqüências, é de extrema importância considerar a interferência dessa variável quando necessário o reposicionamento do fone de ouvido, para obtenção de resultados fidedignos.

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1 Especialista em Audiologia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, CFFa; Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, PUC-SP; Doutora em Psicologia Educacional pela Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP. Professora titular do curso de fonoaudiologia da PUC-Campinas.
2 Bolsista PIBIC-CNPQ, Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da PUC-CAMPINAS.
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, PUC-Campinas.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 13 de fevereiro de 2006. Cod. 1721
Artigo aceito em 10 de agosto de 2006.