INTRODUÇÃO

A Medicina, no último século, alcançou avanços espetaculares nas mais diversas áreas, inclusive na cirurgia estética, possibilitando aos indivíduos alcançarem idades avançadas gozando não apenas de boa saúde e disposição, como também de uma aparência mais jovem. A ação da gravidade, associada à exposição solar e a perda da elasticidade da pele devido ao envelhecimento natural do ser humano resultam em graus variáveis de rugas ao longo da face. Muitos procedimentos foram propostos para a correção das rugas faciais, e hoje se concorda que a melhor opção cirúrgica para este problema é a ritidoplastia1,2.

A Ritidoplastia ou Lifting facial é hoje uma das cirurgias estéticas mais procuradas por pacientes após os 40 anos de idade com o objetivo de alcançar o rejuvenescimento facial. Várias técnicas de remoção das rugas faciais têm sido descritas ao longo dos tempos.

A primeira geração foi a ritidoplastia cutânea, em que somente se remove pele. A segunda geração veio com a descrição do SMAS (sistema músculo-aponeurótico subcutâneo). Nesta, o cirurgião aplica um tratamento ao SMAS (plicatura, sutura, secção parcial, etc.) objetivando tornar mais duradoura a cirurgia. A terceira geração chegou justamente pela tentativa de se alcançar o sulco nasogeniano, que até então não era alterado pelas outras técnicas. É a ritidoplastia por planos profundos, em que se disseca profundamente ao SMAS. Porém, seu uso esta cada vez menor devido aos altos índices de lesão de ramos do nervo facial2,4.

Objetivando atuar neste "inalcançável" centro oval da face, Psillakis3 e, logo após, vários outros autores5-9 descreveram a ritidoplastia subperiosteal. No presente estudo, objetivamos demonstrar a casuística e avaliar os resultados e complicações com a técnica de ritidoplastia subperiosteal via incisão temporal no Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.

PACIENTES E MÉTODOS

De janeiro de 2001 a dezembro de 2005, foram realizadas 25 ritidoplastias subperiosteais no Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia. Os pacientes apresentavam entre 44 e 60 anos de idade, sendo 24 pacientes do sexo feminino.

Todos os pacientes foram examinados e passaram por uma seleção rigorosa para serem submetidos a esta cirurgia. Foram selecionados apenas pacientes com acentuado sulco nasolabial, ptose da proeminência malar e baixa definição da linha do jaw. A cirurgia foi contra-indicada nos pacientes com acentuada ptose da linha do jaw, eminência malar satisfatória e sulco nasolabial não-acentuado.

Os pacientes retornaram com 7, 30, 60 e 180 dias de pós-operatório, sendo reavaliados quanto às possíveis complicações. Na última consulta, os pacientes foram questionados quanto à satisfação com a cirurgia e o resultado estético final foi julgado pela equipe médica do serviço. Foram avaliadas as seguintes regiões: I) Eminência malar; II) Sulco nasolabial; III) Linha do jaw (Figura 1).



Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado com relação à cirurgia, de acordo com o aprovado pelo Comitê de Ética no parecer no 016/2005.

Técnica Cirúrgica

A anestesia foi realizada através de sedação (fentanil e midazolam) e anestesia local (lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000).

O cirurgião posicionou-se sentado, superiormente à cabeça do paciente, com monitor do vídeo à esquerda. Preparou-se o paciente com boa assepsia da face e couro cabeludo. Separou-se o cabelo em mechas, fixando-se com micropore, demarcando as incisões. A seguir, realizou-se uma incisão lateral de cerca de 5cm, sentido coronal, pós-triquial (a 3cm da linha do cabelo), 2cm acima e abaixo da linha temporal bilateralmente. Nos casos em que se realizou a frontoplastia endoscópica associada neste passo foram realizadas as incisões, descolamento e suturas, conforme já descrito10.

Lateralmente, na região temporal, a fáscia temporal profunda foi exposta e o descolamento se estendeu inferiormente até o terço medial do arco zigomático e rebordo orbitário. Neste local, o periósteo do zigoma foi incisado e o descolamento subperiosteal se estendeu ao malar e até o sulco nasolabial e gengivolabial.

Toda área descolada libera as inserções dos mm. orbicular, zigomáticos maior e menor e outros, pálpebras, ligamento cantal externo e de Lockwood, fáscia parótidea inferiormente e a temporal superiormente.

Fixou-se o periósteo do zigoma e da fáscia parotídea à fascia do m. temporal através de três suturas de suspensão com Ethibond 2-0. A sistematização da suspensão do terço médio da face se fez através de três pontos principais: bola de Bichat, gordura malar e gordura suborbicular do olho (SOOF). Estes três pontos previamente demarcados foram suspensos por Ethibond 2-0 através de suturas em alça realizadas com agulha de Reverdin e presos na fáscia temporal, sendo a bola de Bichat medialmente e o SOOF lateralmente. Esta fixação estira os mm. zigomáticos e tecidos moles da bochecha, corrigindo a queda da região jugal, suavizando o sulco nasolabial. Também a área zigomática é muito bem modelada porque as inserções dos mm. zigomáticos são reinseridas em uma posição mais alta (Figura 2).



Colocou-se dreno de Penrose por 24 a 48 horas e suturou-se a pele com Mononylon 4-0. Fez-se curativo compressivo na fronte com micropore, que permaneceu por 7 dias, quando da retirada dos pontos. Utilizou-se atadura compressiva nas primeiras 6 a 10 horas de pós-operatório.

RESULTADOS

A avaliação subjetiva final da cirurgia depende dos pontos de vista do paciente e do cirurgião, que, em alguns casos, diferem. Dos 25 pacientes, 20 apresentaram resultados satisfatórios, 4 apresentaram déficit estético notado tanto pelo paciente quanto pelo cirurgião e 1 apresentou déficit estético necessitando cirurgia revisional.

Ao estudo fotográfico, todos os pacientes apresentaram melhora do sulco nasolabial, eminência malar e melhor definição da linha do jaw (Figuras 3-6). Empiricamente, destes três pontos analisados, o que menos melhorou foi a linha do jaw. Cirurgia revisional foi necessária em um paciente que referia pouca melhora com a cirurgia.









Houve complicação em 6 casos. Um paciente apresentou um discreto serohematoma que requereu drenagem. Quatro pacientes apresentaram uma retração de pele na região malar em decorrência das suturas de suspensão. Um paciente apresentou paralisia transitória do ramo frontal do nervo facial. Não houve complicações como formação de quelóides, hipo ou hiperpigmentação, granuloma na incisão.

DISCUSSÃO

A ritidoplastia subperiostal teve início em 1982 com Psillakis2, que a realizava através de incisão coronal e pré-auricular até a região do tragus. Também foi descrita por Santana em 19845 e por Tessier em 19896, aprimorando-se com a utilização do endoscópio a partir de 1991 com Keller7 e com Ramirez8. Hester et al.9 descreveram a técnica através da blefaroplastia.

A ritidoplastia subperiosteal tem tido atenção de vários autores, pois se destina à elevação das sobrancelhas, canto externo das pálpebras, fronte, glabela, região jugal e sulco nasolabial, atingindo o centro médio da face. Esta técnica inclui incisões menores, uso do endoscópio, melhor fixação, particularmente da bochecha, menos excisões de pele, permite mais procedimentos auxiliares, reposicionamento da bola de Bichat e tratamento do jaw7,8.

Indica-se a ritidoplastia subperiosteal para pacientes com envelhecimento significativo e ptose do centro oval da face, deformidade em lágrima infraorbitária, scleralshow ou ectrópio, em bolsas malares severas, em casos de fraturas faciais antigas, quando há necessidade de resurfacing simultâneo, em casos de implantes faciais que precisam ser trocados, quando se requer aumento de tecido mole com enxerto de gordura e até em fumantes (a dissecção subperiosteal preserva o suprimento sanguíneo).

Na nossa casuística, todos os pacientes apresentaram elevação da eminência malar, atenuação do sulco nasolabial e melhora discreta da linha do jaw. Empiricamente, notamos que esta região é a que menos se beneficia com esta técnica. Logo, quando há uma acentuada ptose da linha do jaw, deve-se realizar uma ritidoplastia convencional com tratamento do SMAS e do platisma2.

Nos últimos anos, a técnica de ritidoplastia subperiosteal vem sendo cada vez mais discutida e progressivamente aceita e empregada pelos cirurgiões faciais. Entretanto, ainda muita controvérsia existe quanto às incisões, técnicas de sutura, pós-operatório, durabilidade, complicações, etc. Para Freeman11, o levantamento endoscópico do terço médio da face basicamente obtém o mesmo rejuvenescimento do método aberto com a grande vantagem de não necessitar da incisão pré-auricular, além de permitir uma ação na área malar com excisão de pele da pálpebra inferior com um risco menor de provocar ectrópio. Este autor, em particular, indica essa via em pacientes com deformidade cicatricial de hemiface, em fumantes inveterados e em queda da comissura labial. Na verdade, o método pode ser utilizado em qualquer paciente que queira melhorar sua comissura labial.

Outros autores como De la Plaza e De la Cruz12 acreditam que a técnica supraperiosteal favorece uma dissecção mais confortável e menos traumática. Não concordam que a dissecção subperiosteal seja capaz de conseguir uma migração efetiva e seletiva da tetraestrutura (músculo orbicular, fáscia temporoparietal, SMAS e músculo frontal) devido a uma limitação dada pela rigidez e inextensibilidade do periósteo.

Diferentemente, Ramirez8,13 acredita que pela ritidoplastia subperiosteal a área maxilar pode ser reposicionada mais superiormente. Refere que o fato do periósteo ser inextensível torna-se uma vantagem porque isto permite liberá-lo e movê-lo em bloco com as estruturas. A aceitação, segundo ele, pela via endoscópica tem sido significantemente alta, além de ser menos traumática e ser capaz de remodelar o centro oval da face de uma maneira que seria muito mais difícil, perigosa, ou até impossível por qualquer outro método. Afirma ainda que a cirurgia estética da face tem se desenvolvido, mudando a maneira de acessá-la: a tendência a se dissecar em planos mais profundos, o crescimento do uso do endoscópio diminuindo as cicatrizes, enfatizando-se mais o tratamento do centro oval da face, além dos procedimentos auxiliares de refinamento como o laser, enxerto de gordura, implantes aloplásticos, etc. Ramirez8,13 considera os resultados desta técnica significantemente melhores: menos edema facial, recuperação mais rápida, menos problemas com as pálpebras, elevação direta e efetiva da área malar e uma face com a aparência facial balanceada.

Para conseguir essa elevação, no nosso serviço, realizamos o acesso via incisão temporal pós-triquial10 e seccionamos o periósteo o mais inferiormente possível e assim podemos levantar por tração, com pontos de Ethibond 2-0, a tetraestrutura. De la Plaza e De la Cruz preferem a incisão de acesso bicoronal, considerando esta via excelente para os homens, porque não deixa cicatrizes visíveis. Keller et al.14 preferem a dissecção sobre o osso malar através de incisão de blefaroplastia inferior, porém admitem que o acesso via sulco gengivobucal possa ser usado.

Krastinova-Lolov15 descreveu o mask-lift como um acesso diferente e revolucionário que normaliza, rejuvenece e embeleza a face através de um levantamento subperiosteal. Diferentemente do nosso acesso, o mask-lift é realizado através de incisão bicoronal. Apresenta como potenciais complicações quemose ou edema de conjuntiva, hematoma temporal ou parietal, paralisia do ramo frontal do nervo facial. Segundo Krastinova-Lolov, o resultado final da cirurgia pode levar um ano para ser alcançado, porém tem uma duração maior e mais natural.

Como complicações, houve 2 casos leves (serohematoma e paralisia frontal transitória) em que não houve repercussão clínica para o paciente. Em 4 casos, houve uma retração malar no local da sutura de suspensão nos quais foi necessária uma pequena cirurgia para descolamento da pele e subcutâneo com resolução do problema. Trata-se de uma complicação inerente à curva de aprendizado de qualquer técnica cirúrgica, que, com o passar do tempo e do treinamento, não mais ocorreu.

CONCLUSÕES

Concluímos que a ritidoplastia subperiosteal, com acesso temporal, é uma técnica que produz resultados estéticos satisfatórios na grande maioria dos casos, promovendo elevação da eminência malar, melhora do sulco nasolabial e melhor definição da linha do jaw.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Patrocínio JA, Patrocínio LG, Aguiar ASF. Complicações de ritidoplastia em um serviço de residência médica em otorrinolaringologia. Rev Bras Otorrinolaringol 2002;68(3):338-42.

3. Psillakis JM. Ritidoplastia:nova técnica cirúrgica. Jornada de Carioca de Cirurgia Estética. Rio de Janeiro; 1982.

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6. Tessier P. Le lifting facial sous-periosté. Ann Chir Plast Esthet 1989;34(3):193-7.

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8. Ramirez OM. Endoscopic full facelift. Aesthetic Plast Surg 1994;18(4):363-71.

9. Hester TR, Codner MA, McCord CD. The "centrofacial" approach for correction of facial aging using the transblepharoplasty subperiosteal cheek lift. Aesthetic Surg Q 1996;16:51.

10. Patrocínio JA, Patrocínio LG, Martins LP. Frontoplastia e Elevação das Sobrancelhas. In: Campos CAH, Costa HOO (editores). Tratado de Otorrinolaringologia. Volume 5 - Técnicas Cirúrgicas. São Paulo: Roca; 2002.

11. Freeman MS. Endoscopic malar pad lift and subperiosteal midface lift. In: Keller GS. Endoscopic Facial Plastic Surgery. Saint Louis: Mosby; 1997. p. 109-36.

12. De la Plaza RL, De la Cruz L. Supraperiostal-subsmas lifting of the upper two-thirds of the face. In: Zaoli G. Aesthetic Plastic Surgery. Padova: Piccin; 2001. p.31-54.

13. Ramirez OM. Facelift:a plastic surgeon's perspective. Aesthetic facial plastic surgery: a muldisciplinary approach. New York: Thieme; 2000. p. 188-206.

14. Keller GS, Hutcherson R, Cray JE. Endoscopic Facial Plastic Surgery: an overview. Facial Plastic Surg Clin North Am 1996;4(2):247-56.

15. Krastinova-Lolov D. Mask-lift and facial aesthetic sculpturing. Plast Reconstr Surg 1995;95(1):21-36.





1 Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
2 Professor Titular, Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
3 Médico, Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
4 Médico, Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
5 Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.
Endereço para correspondência: Lucas Gomes Patrocínio Rua 15 de Novembro 327 apto. 1600 Uberlândia MG 38400-214.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 30 de novembro de 2005. Cod. 1627.
Artigo aceito em 31 de maio de 2006.
A RBORL recebeu dos autores a documentação assinada pelos pacientes do estudo autorizando a publicação das fotografias nele inseridas.