INTRODUÇÃO

Os casos de introdução de corpos estranhos acidentais em crianças são freqüentes nos serviços de pronto-atendimento. O otorrinolaringologista é o profissional mais indicado para tratar os casos localizados no ouvido, nariz e orofaringe, mas pode atuar também nos casos localizados no esôfago. Nesta localização, as moedas, pelo seu formato e por estarem ao alcance de crianças, são os corpos estranhos mais freqüentemente encontrados1-3. Os casos devem ser avaliados cuidadosamente e naqueles em que a moeda permanece impactada no esôfago após o período de oito horas/jejum, necessários para maior segurança do procedimento de remoção sob anestesia geral, deve ser retirada para evitar complicações3. Além do estresse dos familiares e do paciente, neste último inerente à própria idade, deve-se considerar também a dificuldade imposta pela anatomia diminuta destes pacientes que pode tornar o ato de remoção mais perigoso que a própria presença do corpo estranho. A experiência e destreza adquiridas em treinamento específico são fundamentais para o sucesso das intervenções, assim como a cooperação de outras especialidades, como a pediatria, a cirurgia geral e torácica e a equipe de anestesistas, principalmente diante de eventuais complicações.

OBJETIVO

Descrever o atendimento e a evolução de sete casos consecutivos de crianças que ingeriram acidentalmente moedas no Setor de Otorrinolaringologia do Hospital João XXIII em Belo Horizonte - MG, considerando o tamanho da moeda, a idade do paciente e o método de remoção deste tipo de corpo estranho esofágico adotado na instituição.

MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliados sete casos consecutivos de ingestão de moedas por crianças atendidos no período de 15/06/04 a 18/08/04 no plantão diurno (7 às 19 horas) da quarta-feira do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital João XXIII (hospital público, da rede de atendimento estadual, destinado ao atendimento de pacientes politraumatizados e casos de urgências/emergências clínicas e cirúrgicas nas diversas especialidades) situado no centro de Belo Horizonte - MG.

O atendimento consiste na descrição da história clínica e do exame físico, seguidos de radiografia simples cérvico-torácico-abdominal na incidência ântero-posterior. É muito importante determinar a hora provável da ingestão da moeda e quando foi a última refeição, assim como se há antecedentes de doenças esofágicas e doenças que possam aumentar os riscos de um eventual procedimento sob anestesia geral. Se na radiografia inicial a moeda já estiver no trato gastrointestinal, o paciente recebe alta, mas se ainda estiver alojada no esôfago deverá ficar em observação até completar oito horas de jejum.

Se a radiografia realizada após oito horas de jejum mostrar o corpo estranho na região gastrointestinal, o paciente receberá alta e será orientado a observar a presença da moeda nas fezes, devendo retornar caso não seja visualizada ou se houver alguma intercorrência, como por exemplo, dor abdominal. Caso a moeda persista no esôfago, ele será encaminhado para o centro cirúrgico para remoção sob anestesia geral.

Quando a moeda permanece impactada no 1/3 superior do esôfago, o paciente é anestesiado e monitorizado sem entubação para tentar inicialmente a extração com laringoscópio de lâmina reta e pinça de apreensão longa. Caso não seja possível, será submetido a entubação orotraqueal e esofagoscópios rígidos poderão ser necessários (Figura 1). Após a retirada da moeda no centro cirúrgico, o paciente fica em observação por até quatro horas e recebe alta hospitalar se não houver intercorrências.

A determinação do tamanho das moedas retiradas do esôfago no centro cirúrgico foi obtida medindo com régua. O tamanho das que desceram espontaneamente para o trato gastrointestinal foram estimadas e medidas comparando-se com moedas de valor monetário semelhantes aos descritos pelos familiares.

RESULTADOS

Os pacientes foram ordenados na Tabela 1 de forma consecutiva, incluindo a idade, o sexo, o status na família, o tamanho da moeda, a conduta e a evolução do caso.

Os acidentes envolveram sete crianças cuja idade variou de um até nove anos. A idade dos pacientes dos três casos em que a moeda permaneceu no esôfago variou um ano e sete meses até quatro anos e sete meses, sendo dois deles do sexo masculino e um feminino. A idade dos quatro casos que tiveram descida espontânea da moeda variou de dois anos e seis meses até nove anos e cinco meses, sendo dois deles do sexo masculino e dois femininos. Dos casos descritos, dois pacientes eram filhos únicos e cinco eram os filhos mais novos.

Dos sete casos descritos de ingestão de corpo estranho, três (casos 1, 2 e 3) necessitaram de remoção no centro cirúrgico porque a radiografia realizada após oito horas de observação em jejum ainda mostrava a moeda no esôfago, na porção alta da cricofaringe. Por causa da localização indicada momentos antes pela radiografia, o procedimento inicial no centro cirúrgico foi anestesia inalatória e exploração com laringoscópio de lâmina reta para tentar a retirada sem entubação. Os casos 1 e 3 precisaram de entubação orotraqueal e esofagoscópio rígido para a retirada da moeda porque a moeda desceu para além do alcance de exposição esofágica proporcionada pelo laringoscópio. No caso 2, a moeda permaneceu na região da cricofaringe possibilitando a retirada sem entubação orotraqueal (Figura 2 e 3).

Nos casos 4, 5, 6 e 7, a moeda desceu espontaneamente após oito horas de observação em jejum. Os pacientes receberam orientações e alta hospitalar.

O tamanho da moeda variou de 1,9cm até 2,5cm. Os casos 2, 3, 4 e 7 estavam relacionados com moedas de 1,9cm (os casos 2 e 3 evoluíram com a moeda impactada no esôfago, enquanto no 4 e 7 houve a descida espontânea para o trato gastrointestinal). Os casos 5 e 6 estão relacionados com as moedas de maiores diâmetros (2,3 e 2,5cm respectivamente) e tiveram descida espontânea para o trato gastrointestinal (Figura 4 e 5), mas também eram as crianças mais velhas do grupo (respectivamente 6 anos e 10 meses e 9 anos e 5 meses de idade).



DISCUSSÃO

A ingestão de corpos estranhos por crianças é comum, especialmente moedas, sendo, portanto, freqüentes nos departamentos de urgência e emergência pediátricos1. As moedas são os corpos estranhos mais freqüentemente ingeridos por crianças e instalam-se geralmente ao nível da cricofaringe1-3. O formato fino e arredondado facilita a ingestão, que raramente traz complicações1. As complicações associadas à ingestão de corpos estranhos são baixas, mas as morbidades podem ser severas ou mesmo colocar a vida do paciente em risco4.

Crianças mais jovens estão predispostas à ingestão acidental de corpos estranhos porque a dentição não está completa, os mecanismos neuromusculares de deglutição e proteção de vias aéreas ainda não estão bem desenvolvidos e eles tendem a explorar o seu mundo usando a boca. Nas crianças maiores os casos de corpos estranhos esofágicos diminuem porque a chance deles deliberadamente ingerirem algo impróprio é menor3.

Anatomia do esôfago

O esôfago é um órgão tubular, fino, vertical (começa na linha média e vai desviando-se lentamente para esquerda e retorna à linha média na altura da 5ª vértebra torácica), muscular, que vai da hipofaringe até o estômago. É revestido internamente por mucosa epitelial estratificada. Inicia-se na borda inferior da cartilagem cricóide (6o vértebra cervical), passa pelo pescoço, pelo mediastino superior e termina no orifício da cárdia, no estômago (11ª vértebra torácica) e mede em média de 23 a 25cm de comprimento no adulto. No abdome ele desvia-se para esquerda e depois para a frente, medindo de 1,5 a 3cm5.

O esôfago apresenta quatro pontos de estreitamentos naturais: 1) cricofaríngeo (também conhecido como esfíncter esofágico superior, está a cerca de 15cm dos incisivos, é o local onde mais freqüentemente alojam-se os corpos estranhos e onde mais ocorrem perfurações iatrogênicas), 2) crossa da aorta (está a 7cm do 1o); 3) compressão do brônquio esquerdo (4cm do 2o) e 4) cárdia (conhecido como esfíncter esofágico inferior, está a 40cm dos incisivos)5.

Condutas

As opções de tratamento nos casos de moedas no esôfago são: 1) observação, 2) extração com sonda de Foley guiada ou não pela fluoroscopia, 3) esofagoscopia rígida ou flexível, 4) extração com pinça de Magill ou 5) empurrar a moeda para o estômago2,6. O método escolhido depende da eficiência e eficácia, da segurança e dos custos do procedimento7.

Pacientes assintomáticos que se apresentam no serviço de pronto-socorro com ingestão de moeda a menos de vinte horas têm poucas chances de complicar, mas se permanecer impactada, recomenda-se retirá-la7. Deve-se evitar mais de dois dias de permanência do corpo estranho em qualquer porção do esôfago pois aumentam as chances de complicações4. Corpos estranhos que permanecem impactados por período prolongado ou que provocam reação inflamatória local importante aumentam a morbidade3.

Em 1996 Conners et al. recomendaram observar por 24 horas pacientes que apresentassem moedas situadas no esôfago distal porque estas iriam para o estômago espontaneamente. Soprano et al. demonstraram que pacientes assintomáticos têm 28% de chance de passagem espontânea da moeda para o estômago num período de 24 horas. Moedas no 1/3 médio e no 1/3 distal têm respectivamente 33% e 37% de chance de passagem espontânea para o estômago7. Este estudo recomenda que os casos assintomáticos de moedas alojadas no 1/3 médio e distal podem ser observados em casa por um período de 24 horas, mas se as moedas persistirem no esôfago, deverão ser retiradas. A observação domiciliar tem uma relação de custo-benefício melhor que a permanência hospitalar para observação8. Nos casos de moedas na cricofaringe, a conduta de observar não tem bons resultados2. A radiografia deve ser sempre realizada momentos antes de qualquer procedimento, pois a moeda pode migrar para o abdome5.

Mahahafz, nos casos de moedas posicionadas na cricofaringe, inicia o procedimento usando máscara e inalação e se não for possível retirá-la sob visão direta, prossegue com entubação orotraqueal e esofagoscópio rígido ou flexível2.

A pinça de Magill pode ser usada quando a moeda está impactada na cricofaringe como procedimento inicial ou após falha no uso do cateter de Foley2.

Para evitar perfurações esofagianas, a remoção com endoscópica rígida ou flexível deve ser feita pelo cirurgião pediátrico ou endoscopista sob anestesia geral3,4.

Quando a moeda está no 1/3 distal, o conhecimento anatômico é fundamental para a segurança do paciente. De maneira geral, deve-se evitar empurrar cegamente o corpo estranho em direção ao estômago4. Empurrar a moeda em direção ao estômago requer monitorização após o procedimento3. 80-90% de todos os corpos estranhos que chegam ao estômago passarão pelo trato digestivo espontaneamente, mas 10-20% precisarão de intervenções não cirúrgicas e 1% precisará de cirurgia4.

A extração da moeda utilizando o balão de Foley é um método descrito há mais de 25 anos e deve ser usado por radiologista pediátrico, sem sedação, mas contendo fisicamente o paciente, se necessário. Este método requer um radiologista experiente para que o procedimento seja seguro. Um balão de 12 F ou 14 F é inserido transnasal em decúbito de 15o em Trendelenburg. O custo do método de esofagoscopia chega a ser 400 vezes maior que o empregado com o balão de Foley7.

De maneira geral, o método escolhido depende da eficiência e eficácia, da segurança, dos custos do procedimento e da experiência do serviço7.

Complicações dos procedimentos

As complicações raramente acontecem, mas podem ocorrer aspiração e obstrução de vias aéreas superiores, lesão de mucosa, erosão esofagiana e formação de fístula tráqueo-esofágica. As complicações acontecem principalmente nas tentativas invasivas de remoção. 1,8% dos pacientes submetidos à remoção por sonda de Foley apresentam complicações (epistaxe, vômitos e insuficiência respiratória transitória)8. Não foram descritas perfurações esofágicas nos casos que utilizaram a pinça de Magill. O risco de perfuração esofágica com endoscópio rígido ou flexível varia de 5-10%, embora os trabalhos publicados refiram que não houve casos de perfurações por extração de moedas nas amostras estudadas2.

CONCLUSÕES

Os casos de corpos estranhos esofágicos neste estudo foram sobre as moedas e eles podem ser atendidos pelo otorrinolaringologista desde que haja treinamento adequado e suporte de outros especialistas como endoscopistas, pediatras e cirurgiões gerais. Apesar de alguns trabalhos citarem a extração com balão de Foley, o método de eleição pela segurança e pelo custo7, o Setor de Otorrinolaringologia do Hospital João XXIII tem bons resultados com a remoção através do laringoscópio de lâmina reta e pinça nos casos posicionados na cricofaringe e esofagoscopia rígida para os casos distais. É importante também o entrosamento com a equipe de anestesia a fim de se evitar as complicações intra-operatórias. A conduta inicial é confirmar a presença da moeda através de uma radiografia e repeti-la em oito horas, período necessário para segurança anestésica e avaliação do estado geral pela pediatria, caso seja necessário algum tipo de intervenção no centro cirúrgico. Neste período de observação, o paciente é mantido preferencialmente no hospital, pois muitas vezes as condições sócio-econômicas são desfavoráveis. O procedimento deve ser realizado por otorrinolaringologista experiente neste tipo de situação e o serviço deve contar com a retaguarda de cirurgiões gerais e torácicos nos casos de perfurações esofágicas iatrogênicas.

Nesta pequena série de pacientes deste estudo não foi possível ainda concluir se o tamanho da moeda ou se a idade do paciente são fatores que podem influenciar a descida espontânea da moeda. Também ainda não foi possível determinar se crianças que são filhas únicas ou as mais novas da família são mais predispostas a este tipo de acidente. Em concordância com alguns autores3, acreditamos que a prevenção e a orientação dadas aos pais, considerando a idade e as características próprias das crianças, são fundamentais para a prevenção de acidentes domiciliares como a ingestão acidental de moedas.

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9.Dokler ML, Bradshaw J, Mollitt DL, Tepas JJ. Selective management of pediatric esophageal foreign bodies. Am Surg 1995;61:132-4.

1 Mestre em Otorrinolaringologia pelo Curso de Pós-Graduação de ORL-CCP da UNIFESP-EPM. Otorrinolaringologista do Hospital João XXIII.
2 Otorrinolaringologista, Chefe do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital João XXIII.
3 Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital João XXIII e Hospital Felício Rocho.
4 Otorrinolaringologista do Hospital João XXIII.
5 Professor Titular da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Chefe do Programa de Pós-Graduação de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
6 Otorrinolaringologista do Hospital João XXIII e Hospital Felício Rocho.
Hospital João XXIII, Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência: Cheng T-Ping - Rua Santa Catarina 755/1201 Bairro Lourdes 30170-080 Belo Horizonte MG.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 17 de março de 2005.
Artigo aceito em 7 de junho de 2006.