INTRODUÇÃOO tratamento da má oclusão em adultos é muitas vezes dificultado por uma deficiência maxilar1. O adequado manejo de deficiências transversais requer um cuidadoso pré-tratamento e a obtenção de uma oclusão estável e satisfatória é bastante crítica de se obter1. Proffit et al.2 relataram que 30% dos pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico para deformidades dentofaciais têm um componente de deficiência maxilar transversal, cujo tratamento em pacientes em fase de crescimento é com aparelhos ortodônticos/ortopédicos que auxiliam na separação da sutura do palato e outras suturas associadas3. A maioria dos fracassos clínicos na expansão rápida da maxila (ERM) ao se utilizar apenas um a aparelho ortodôntico é devido à resistência à expansão e a dor durante a expansão. Relapso é um problema significativo. No entanto, esta técnica de expansão palatal não é adequada para pacientes esqueleticamente maduros e a intervenção cirúrgica, dessa forma, se faz necessária3.
Uma alternativa à ERM em adultos é a osteotomia maxilar segmentada tipo Le Fort I. No entanto, a morbidade deste tipo de procedimento é consideravelmente maior que a Le Fort I em apenas um único segmento. Então, a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) é um método eficiente para o tratamento das deficiências maxilares em pacientes esqueleticamente maduros com morbidade bem menor do que esses dois métodos4,5. Este tratamento é uma combinação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que promove o aumento de espaço no arco dental, além de alinhar os dentes4. Este procedimento pode ser realizado com a osteotomia bilateral dos pilares zigomáticos e da sutura do palato com ou sem a separação dos processos pterigóides. Sendo assim, o objetivo deste estudo preliminar é estudar duas técnicas para a ERMCA: uma realizando apenas as osteotomias dos pilares zigomáticos e do palato e a outra, além dessas duas osteotomias, com a separação dos processos pterigóides.
MATERIAIS E MÉTODOSUm estudo piloto foi conduzido entre novembro de 2003 e outubro de 2004 na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial na Universidade de Pernambuco em Recife-PE, Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da universidade e o consentimento livre e esclarecido foi obtido de cada paciente.
A amostrou foi de dez pacientes (5 homens e 5 mulheres), com idade entre 18-40 anos e discrepância transversal da maxila de mais de 4mm. Apenas os pacientes classificados como ASA I de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia6 e sem história de doenças sistêmicas prévias foram incluídos no estudo.
A cirurgia foi realizada por um único cirurgião. Dois grupos foram estabelecidos de forma aleatória, cinco pacientes para cada grupo, de acordo com a separação ou não do processo pterigóide. No grupo A-controle osteotomias nas paredes lateral e anterior da maxila e na sutura intermaxilar foram realizadas. No grupo B-experimental, além dessas osteotomias, houve a separação dos processos pterigóides (Figuras 1, 2, 3 e 4). A discrepância transversal foi medida em modelos de estudo pela distância das cúspides mesio-bucais dos molares superiores e entre os caninos superiores no pré-operatório e com 30 dias de pós-operatório. Um paquímetro foi utilizado para este propósito, com taxa de precisão de 0,02mm.
Uma radiografia cefalométrica póstero-anterior avaliou os seguintes planos cefalométricos: zigomático superior e inferior e a distância inter-tuberes no pré e no pós-operatório de 30 dias.
Uma radiografia oclusal avaliou a disjunção intermaxilar no pré e no pós-operatório de 30 dias.
A cirurgia foi realizada com paciente sob anestesia geral, além de ser realizada uma anestesia local complementar com uma solução com vasoconstritor no vestíbulo lábio-bucal. Uma incisão horizontal mucoperiosteal foi realizada 3mm acima da junção muco-gengival, estendida de canino a segundo molar.
Uma osteotomia horizontal foi realizada na parede lateral da maxila 4 a 5mm acima dos ápices dos dentes, no mesmo nível do plano oclusal, estendida da região lateral-inferior da abertura piriforme até o pilar zigomático. De acordo com cada grupo, o processo pterigóide foi separado com um osteótomo. A região intermaxilar foi separada com um osteótomo fino entre os incisivos centrais. O dedo indicador foi posicionado na região da papila incisiva para que o instrumental fosse sentido à medida que fosse passando pela sutura palatina. Esse mesmo instrumental foi também posicionado e manipulado na região inter-radicular dos incisivos centrais para obtenção de uma mobilização simétrica da maxila. Um aparelho ortodôntico (Hyrax) foi ativado em 1mm.
Nenhuma expansão foi iniciada por sete dias de pós-operatório em ambos os grupos. Após esse período, um quarto de volta foi realizado pelo paciente uma vez ao dia até que a expansão planejada fosse obtida.
RESULTADOSNa Tabela 1 e Gráfico 1 estão descritas a média, mediana e desvio padrão dos períodos pré e pós-operatório de 30 dias para cada variável nos grupos A-controle e B-experimental e as diferenças médias das medidas pré e pós-operatórias para cada grupo, respectivamente.
DISCUSSÃOAs áreas de resistência da maxila são a abertura piriforme (anterior), o pilar zigomático (lateral), a junção pterigóide (posterior) e a sutura palatina (mediano)4. Embora os processos pterigóides sejam considerados locais de resistência, alguns cirurgiões preferem não realizar a separação dos mesmos por causa do risco de injúria ao plexo pterigóideo pela osteotomia4. Neste estudo, todas as áreas foram osteotomizadas, variando apenas a separação dos processos pterigóides ou não de acordo com o grupo.
Neste estudo preliminar não houve diferenças significantes entre os dois grupos em relação à expansão posterior, o que não está de acordo com Bays, Greco7 que relataram que uma separação cuidadosa dos processos pterigóides leva a uma maior expansão posterior. Sem a separação desses processos há uma tendência a uma maior expansão anterior e proporcionalmente menos expansão posterior7, o que não foi observado no grupo controle no qual as diferenças pré e pós-operatórias para ambas as medidas (anterior e posterior) foram aproximadamente as mesmas.
Num estudo de meta-análise realizado por Rea et al.8 a média de expansão da maxila obtida na fase de ativação pós-cirúrgica foi 3,99 ± 2,08mm medida nos caninos e 6,11 ± 2,64mm medida no primeiro molar. Essas medidas estão em consonância com as obtidas neste estudo.
A técnica de ERMCA é baseada nos estudos de Ilizarov4, que é baseado num período de 5 a 7 dias de espera para que a expansão se inicie. Esse período fornece tempo para que se forme o calo ósseo inicial, mas é muito curto para que haja consolidação. Então, o período de espera para se iniciar a expansão neste estudo foi de 7 dias.
Complicações em relação ao procedimento cirúrgico têm sido relatadas na literatura incluindo sangramento excessivo, injúria a ramos do nervo maxilar, infecção, dor, desvitalização dos dentes superiores, recessão gengival, relapso e expansão unilateral4,9,10. Um aumento dessas complicações pode ser devido ao aparelho utilizado, o que inclui quebra ou perda do aparelho, quebra ou travamento do parafuso e força excessiva na mucosa que pode levar à necrose10,11. Mesmo que a separação dos processos pterigóides aumente os riscos de injúria à artéria palatina descendente12,13, neste estudo não foi observado sangramento trans-operatório. Nenhuma complicação pós-operatória como as mencionadas acima foram observadas em nenhum dos grupos.
Figura 1. Osteotomia das paredes anterior e lateral da maxila.
Figura 2. Osteotomia das paredes anterior e lateral da maxila.
Figura 3. Separação do processo pterigóide.
Figura 4. Pós-operatório imediato.
Gráfico 1. Diferenças médias entre as medidas pré e pós-operatórias para cada grupo.
Há poucos estudos randomizados na literatura comparando as duas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com ou sem a separação dos processos pterigóides. Embora haja muitos artigos sobre as técnicas para corrigir hipoplasias maxilares transversas, ainda há várias perguntas não esclarecidas. Diante da pequena amostra desse estudo preliminar não é possível extrapolar os resultados de que não houve diferença significativa entre as duas técnicas estudadas para a população. Sendo assim, estudos futuros que utilizem metodologia semelhante a esta devem ser realizados com amostras maiores e considerar questões tais como a taxa de relapso e a necessidade ou não de expandir além do desejado; possíveis fatores de relapso incluindo o tamanho do tempo de consolidação, o comprimento total obtido e distúrbios intrínsecos de crescimento que possam levar a recorrência; a melhor técnica a ser utilizada e o tipo de distrator utilizado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Pogrel MA, Kaban LB, Vargervik K, Baumrind S. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int Adult Orthognath Surg 1992;7:37-41.
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3.Wolford LM, Rieche-Fischel O, Mehra P. Soft Tissue Healing After Parasagittal Palatal Incisions in Segmental Maxillary Surgery: A Review of 311 Patients. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:20-5.
4.Koudstaal MJ, Poort LJ, van der Wal KGB, Wolvius EB, Prahl-Andersen B, Schulten AJM. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:709-14.
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10.Mehra P, Cottrell DA, Caiazzo A, et al: Life-threatening, delayed epistaxis after surgically assisted rapid palatal expansion: A case report. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:201.
11.Chuah C, Mehra P. Bilateral Lingual Anesthesia Following Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion: Report of a Case. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:416-8.
12.Renick B, Symington JM. Postoperative computed tomography study of pterygomaxillary separation during Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1061-5.
13.Lanigan DT, Guest P. Alternative approaches to pterigomaxillary separation. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:131-8.
1 Doutor, Coordenador de Pós-Graduação da UPE.
2 Prof. Adjunto na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
3 Prof. Titular na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
4 Prof. Adjunto na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
5 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Aluna do Curso de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Faculdade de Odontologia de Pernambuco - Universidade de Pernambuco.
Endereço para correspondência: Departamento de Cirurgia e Traumatologia BMF - Av. General Newton Cavalcanti 1650 Camaragibe PE 54753-220.
Tel/Fax: (0xx81) 3458-2867 - E-mail: belmiroc@terra.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 25 de março de 2006.
Artigo aceito em 29 de maio de 2006.
