INTRODUÇÃOA correção clínica e/ou cirúrgica do ronco e da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) vem constantemente sendo motivo de novos estudos. O entendimento fisiopatogênico destas entidades encontra-se em franco desenvolvimento e cada vez critérios mais bem definidos tendem a se apresentar de maneira mais objetiva e metodológica1-7.
Estatisticamente nota-se claramente um incremento de melhores resultados, principalmente cirúrgicos, para o tratamento do ronco e da SAOS quando esta última é de causa periférica. Isto deve-se principalmente a um estudo mais criterioso das suas etiologias. Níveis obstrutivos como os clássicos níveis de Fujita, ou outros semelhantes, servem para identificação dos pontos obstrutivos8-11.
Os níveis de Fujita são classificados em três: O Nível I está representado pelos processos obstrutivos que acometem a orofaringe, mais especificamente relacionados à região úvulo-palatina. O Nível II está representado pelos processos obstrutivos que acometem a base da língua, seja por hipertrofia ou hiperplasia muscular e da tonsila lingual, sendo associados a processos obstrutivos da região da orofaringe, ou seja, o do Nível I de Fujita. O Nível III é o último e está representado por processos obstrutivos exclusivos da região da base da língua (hipofaringe)2,10,12,13.
Este topodiagnóstico periférico é fundamental para a boa evolução da terapia. Avaliações clínicas como a rinolaringoscopia flexível, a cefalometria, o estudo radiológico simples do espaço aéreo da hipofaringe e gravação em cassete ou videocassete do sono são os pontos diagnósticos básicos para as indicações cirúrgicas. Métodos como a polissonografia e a cefalometria são imprescindíveis para a confirmação do topodiagnóstico e do estudo das complicações desta síndrome12-15.
Existem alguns métodos terapêuticos cirúrgicos para a correção do ronco e a SAOS (periférica), e dentre estes os mais importantes são os seguintes: a uvulopalatofaringoplastia (U.P.F.P.) clássica (Fujita, 1981) com o objetivo do alargamento do espaço aéreo faríngeo, através de exérese do excesso de tecido mole, utilizando suturas com fios variados. Apresenta-se também como cirurgia efetiva a LAUP (Laser Assisted Uvulo-Palatoplasty), que utiliza como principal instrumento o laser de CO2 (Kamami, 1994). Há também, a microcirurgia de tonsilas (M.T.) (Andréa; Dias, 1993), além de outros métodos como a Criptólise (Krespi, 1994), para redução das tonsilas palatinas4,6,16-22.
Todos estes métodos cirúrgicos, quando bem indicados, apresentam seus valores bem definidos e reconhecidos.
OBJETIVOEste trabalho visa analisar os critérios de seleção e os resultados pós-operatórios de pacientes submetidos a uma associação de técnicas cirúrgicas no tratamento do ronco e da SAOS (periférica), estando a escolha dos métodos operatórios na dependência de fatores anátomo-clínicos.
CASUÍSTICA E MÉTODOApós o estabelecimento do topodiagnóstico periférico para o ronco e a SAOS (periférica), sem deixar em plano secundário o estudo das cavidades nasais e rinofaringe como zonas de possíveis pontos obstrutivos associados, realizamos em 36 meses 60 cirurgias com pacientes classificados exclusivamente no Nível I de Fujita.
Foi incluída em todos os procedimentos a microscopia óptica faríngea (Andréa e Dias, 1993). Foi idealizada a associação de técnicas clássicas que, agrupadas em conjunto, foram classificadas em Grupos A, B ou C.
Para o Grupo A associamos a LAUP (Kamami, 1994) com a U.P.F.P. Parcial (Fujita Modificado-FM). Para esta última determinamos esta variação terminológica para justificar que o princípio básico da técnica da (Fujita, U.P.F.P.) foi mantido, tendo sido realizada apenas variação das suturas com menor quantidade de pontos. Os pacientes que foram submetidos às cirurgias no Grupo A enquadraram-se nos casos clínicos de hipertrofia da úvula, rebaixamento do palato e atrofia ou ausência de tonsilas palatinas (pós-tonsilectomias anteriores). (Figuras 1 e 2)
Figura 1. Tipo anatômico A: palato caído com ausência de tonsilas palatinas.
Figura 2. Tipo cirúrgico A: uvulopalatoplastia com laser de CO2.
Para o Grupo B foram associadas a LAUP (Kamami, 1994), a Criptólise (Krespi, 1994) e a U.P.F.P. (FM). O quadro anátomo-clínico dos pacientes submetidos a este grupo de cirurgias foi semelhante ao dos pacientes dos casos clínicos do Grupo A, associados a hipertrofia tonsiliana palatina grau I e II. (Figuras 3 e 4)
Figura 3. Tipo anatômico B: hipertrofia de tonsilas palatinas (grau I).
Figura 4. Tipo cirúrgico B: técnica de Fujita Modificado.
Para o Grupo C associaram-se as seguintes técnicas cirúrgicas: LAUP, Microcirurgia de Tonsilas (Andréa e Dias) e U.P.F.P. (FM). Enquadraram-se neste grupo os pacientes acometidos por hipertrofia da úvula, hipertrofia de tonsilas (grau III) e redundância de tecido da parede posterior da faringe. (Figuras 5 e 6)
Figura 5. Tipo anatômico C: hipertrofia de tonsilas palatinas (grau III).
Figura 6. Tipo cirúrgico C: aspecto final da associação de técnicas.
Esta análise fica mais facilmente compreendida com a verificação comparativa do quadro anátomo-clínico-cirúrgico. (Quadro 1).
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e local associadas, sob intubação oral e com apenas 1 dia de internamento. O anestésico local foi a marcaína 0,5% com adrenalina. O microscópio utilizado foi o D.F. Vasconcelos com aumento de 300mm.
RESULTADOSNo período de 38 meses foram realizadas 60 cirurgias com esta proposta de associação de técnicas, sendo da seguinte maneira distribuídas: Grupo A: 20 casos operados, Grupo B: 12 e Grupo C: 28.
O objetivo desta sistematização cirúrgica foi o de promover de maneira menos traumática, e mais segura possível, o aumento do espaço aéreo da região faríngea na região de Fujita I. Assim, conseguimos controle da respiração do paciente, que foi notificada através da satisfação do mesmo em relação à melhoria do seu sono, disposição e bem-estar diurno; com o ronco tendo desaparecido ou sido relativamente controlado em mais de 76,6% dos casos, ou seja, 46 casos. Entre os grupos, aquele no qual obtivemos os melhores resultados foi o Grupo A, com melhora significativa de 16 dos 20 pacientes operados (80%). Em relação ao Grupo C, 22 dos 28 pacientes (78,5%) relataram satisfação quanto à melhora clínica. Resultados mais modestos foram obtidos no Grupo B, em que apenas 8 pacientes (66,67%) referiram melhora.
DISCUSSÃOO fato de termos sido rigorosos em relação à indicação cirúrgica e ter sido realizado o topodiagnóstico periférico bem definido resultou na seleção exclusiva dos casos que encontraram-se com processos obstrutivos ao Nível I de Fujita. Isto favoreceu sobremaneira os nossos bons resultados, pois as técnicas utilizadas são reconhecidamente clássicas para estes tipos de obstrução mecânica respiratória2,3,10.
A magnitude oferecida pela microscopia óptica em todos os procedimentos transformou-se numa garantia de segurança para a cirurgia, pois a preservação de estruturas nobres e entendimento anátomo-fisio-patogênico no momento da exérese dos tecidos, aliados à realização de suturas em pontos específicos foram fundamentais para o sucesso alcançado16,20,22.
Esta associação de técnicas cirúrgicas fez com que utilizássemos aquilo que há de melhor e mais favorecedor em cada uma delas, de maneira inovadoramente conjunta. Esta sistematização diagnóstica e terapêutica permitiu satisfatória evolução em todos os nossos casos17,18.
Quanto à diferença de resultados entre os grupos, acreditamos que o fato de os maiores sucessos situarem-se nos grupos A e C tem explicação anatômica e funcional, pois no grupo A encontram-se aqueles pacientes com Hipertrofia de úvula e rebaixamento do palato mole como únicos fatores obstrutivos. Sendo assim, a ressecção parcial da úvula associada à reestruturação do véu palatino proporciona um grande incremento no espaço aéreo.
Já no grupo C, a eliminação do excesso de úvula, das tonsilas palatinas hipertróficas e da redundância faríngea não somente torna maior o espaço aéreo, como diminui a flacidez dos tecidos da parede posterior da faringe, de papel marcante na produção dos roncos. Enquanto isso, no grupo B, a preservação das tonsilas de dimensões intermediárias pode ser o grande fator responsável pelos fracassos terapêuticos entre estes pacientes, o que vem nos encorajando a realizar tonsilectomias em pacientes roncadores e que possuem hipertrofia moderada das tonsilas, quando estes necessitarem submeter-se a uvulopalatofaringoplastia.
CONCLUSÃOA seleção em grupos de pacientes portadores de ronco e SAOS (periférica) do nível I de Fujita, considerando-se parâmetros anátomo-clínicos, ofereceu-nos mais segurança na escolha adequada dos métodos de abordagem cirúrgica, com uma taxa global de sucesso de 76,6%. Portanto, com esta proposta de associação de técnicas estamos conseguindo melhorar nossos resultados e sugerimos que este esquema seja efetivado em outros serviços.
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Doutor em O.R.L. pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Diretor Científico do Centro de Estudos Avançados em ORL e Fonoaudiologia de Sergipe.
Doutor em O.R.L. pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Mestrando em O.R.L. pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Instituição: Centro de Estudos Avançados em ORL e Fonoaudiologia de Sergipe (CEAOF/SE).
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