INTRODUÇÃO

O zumbido, definido como percepção consciente de um som originado nas orelhas ou no sistema nervoso do paciente, representa até os dias atuais um grande desafio no que concerne seu tratamento. Em algumas situações, a ausência de uma fonte geradora é desencadeadora de um aumento no grau de dificuldade do diagnóstico e tratamento específico. Sua fisiopatologia é complexa e ainda não completamente elucidada. Diversas etiologias são propostas, como doenças otológicas, metabólicas, cardiovasculares, patologias da coluna cervical, odontológicas, neurológicas, psiquiátricas e outras relacionadas com ingestão de drogas, cafeína, álcool e tabagismo.

Em 1996, o National Institute of Health afirmou que 15% dos americanos apresentavam o sintoma zumbido e seus efeitos eram geradores de importantes repercussões na vida dos pacientes. Um levantamento realizado no setor de Zumbido do ambulatório de Otorrinolaringologia da FMUSP mostrou que 50% dos acometidos apresentam distúrbios do sono, 43,5%, da concentração, 59%, do equilíbrio emocional e 14%, da atividade social1.

Sabe-se que o tratamento do zumbido deve ser individualizado, mas a subjetividade dos sintomas e a grande variedade etiológica, muitas vezes sobreposta no mesmo paciente, dificultam a obtenção de bons resultados. Várias modalidades terapêuticas existem no intuito de eliminar e, na maioria das vezes, amenizar o sintoma referido, tais como medicamentosa, Tinnitus Retraining Therapy, próteses auditivas, estimulação elétrica com implantes cocleares, biofeedback e psicoterapia.

A Acupuntura (ACP), reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como especialidade médica, é um dos recursos existentes e descritos pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e baseia-se na estimulação com agulhas de pontos específicos definidos sobre a anatomia humana. Sua utilização em sintomas como o zumbido assemelha-se ao modelo aplicado nos quadros álgicos, já que ambos estão relacionados como experiência sensorial e emocional subjetiva e desagradável2.

Os estudos da neurociência relacionam os efeitos da ACP com estímulos neuronais, ativação de mecanismos opióides endógenos e de neuropeptídeos estimulando estruturas cerebrais específicas3.

Diversas técnicas de acupuntura são descritas e a escolha de sua utilização é baseada na especificidade e individualidade de cada tratamento proposto. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia do uso de uma técnica de ACP, descrita como uma utilização da acupuntura escalpeana, no alívio sintomático e de modo agudo do zumbido.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego em 76 pacientes atendidos no Ambulatório de Zumbido do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM no período compreendido entre abril e junho de 2005.

Todos os pacientes tinham queixa de zumbido e foram submetidos a anamnese clínica, exame físico e exames subsidiários a fim de se investigar sua etiologia. Os pacientes eram então encaminhados a um primeiro pesquisador que determinou um valor numérico subjetivo inicial do zumbido através de Escala Visual Analógica (EVA) (Figura 1), variando de 0 a 10 pontos. Os pacientes que não apresentavam o sintoma zumbido no momento da avaliação ou que não conseguiram responder ao questionário foram excluídos do estudo. Após isto, foram encaminhados para outra sala na qual um médico acupunturista, que não tinha acesso à avaliação inicial, separou os pacientes em Grupo Controle e Grupo Estudo de acordo com a ordem de atendimento, de maneira alternada. Os pacientes foram acondicionados neste ambiente silencioso e o agulhamento foi realizado no lado que o paciente referia ter o zumbido mais alto. O ponto de ACP utilizado nos pacientes do Grupo Estudo situa-se a 6,5cm acima do ápice do pavilhão auditivo na região têmporo-parietal, identificado com o auxílio de um aparelho localizador de pontos e corresponde à área cócleo-vestibular da acupuntura escalpeana, específica para tratamento de diversas patologias otológicas pela medicina tradicional chinesa4. O ponto utilizado no Grupo Controle situa-se 3cm acima do ponto anterior, na mesma linha vertical, onde o aparelho localizador de pontos não emitiu sinal característico e que não corresponde a nenhum ponto de ACP descrito pela medicina tradicional chinesa. (Figuras 2 e 3)

Foram utilizadas agulhas descartáveis de aço inoxidável 0,3x40mm, introduzidas no couro cabeludo em um ângulo de 45° até atingir o periósteo. (Figura 4) Depois de realizado um estímulo manual de rotação com freqüência de 2 Hertz por 15 segundos, os pacientes permaneceram em silêncio por 1 minuto. Foram, então, encaminhados à sala inicial para uma nova avaliação pelo primeiro pesquisador, que não sabia a qual dos dois grupos o paciente havia sido incorporado. Nesta segunda entrevista os pacientes foram orientados a redefinir o escore subjetivo do zumbido, utilizando a mesma escala anterior.

Após 5 dias os pacientes foram contatados via telefone para obtenção de outros dados referentes ao estudo, tais como duração do efeito e interferência na qualidade do sono.

Este protocolo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP-EPM e todos os pacientes inclusos leram e assinaram um termo de consentimento de esclarecimento.

Os dados foram submetidos à análise estatística pelos testes de análise de variância (Anova) e t-independente, com nível de significância p<0,05. Estes testes são indicados quando se objetiva comparar 3 ou mais grupos de informações com nível de mensuração numérica, sendo as amostras independentes e/ou pareadas e deseja-se saber se em médias os grupos são diferentes4.

RESULTADOS

Dos 76 pacientes estudados, 29 eram do sexo masculino (38,2%) e 47 do sexo feminino (61,8%), com idade média 56,9 + 12,0 anos. Os Grupos Estudo e Controle contaram com 38 pacientes cada.

Através do teste Anova foi constatado que houve diferença significante (p<0,001) entre os momentos pré e pós-agulhamento e que no grupo Estudo essa melhora é bem maior. Isso é verificado pela significância da interação (p = 0,0127). (Gráfico 1)

O teste t-independente mostrou que houve uma diferença significante (p=0,017) entre os escores pré e pós-agulhamento nos grupos Estudo e Controle. (Gráfico 2)

A duração média do efeito foi bastante variável (90,24 + 77,5 horas), sendo no grupo estudo 106,9 horas e no grupo controle 72,3 horas. Oito pacientes (10,5%) relataram melhora da qualidade do sono sendo (4%) do grupo estudo e (4%) do grupo controle.

Apenas 2 pacientes (2,6%) referiram dor importante durante o agulhamento. Não houve relato de complicações como sangramento, infecção ou hematoma.



DISCUSSÃO

Na MTC o tratamento do zumbido pela acupuntura é extensamente descrito5,6, porém, a literatura científica ainda carece de trabalhos que comprovem sua eficácia como modalidade terapêutica. Por ser considerada uma terapia com visão holística e individualizada de cada paciente, a realização de protocolos com metodologias adequadas, padronizadas e que satisfaçam tanto os preceitos da MTC como da medicina ocidental moderna é difícil. Desse modo optou-se pela utilização de um único ponto de craniopunctura com intuito sintomático e não curativo.

Park et al., em 2000, realizaram uma revisão sistemática e identificaram 36 publicações sobre o assunto, porém apenas seis eram estudos randomizados e controlados. O autor cita que a prescrição de pontos foi heterogênea e que os resultados encontrados foram controversos7.

Axelsson et al., em 1994, em um estudo controle-placebo com 20 pacientes apresentando zumbido causado por ruído, constataram que não houve diferença significante nos sintomas nos diferentes grupos. No entanto, os pontos utilizados não foram os mesmos em todos os pacientes. Observou, porém, que houve melhora da qualidade do sono, relaxamento muscular e circulação sanguínea nos pacientes estudados8.

Hansen et al., em 1982, realizaram um estudo duplo-cego com 20 pacientes com zumbido unilateral tratados com 5 agulhas (na cabeça, pés e mãos). O placebo consistia em agulhas inseridas apenas no subcutâneo. O autor utilizou um diário de sintomas para comparação entre os grupos. Não houve diferença significante entre os grupos9. Marks et al., em 1984, em um estudo semelhante com 14 pacientes, encontraram uma avaliação negativa sobre a ACP no tratamento do zumbido10.

Por outro lado, Furugard et al., em 1991, em um estudo com 22 pacientes recebendo ACP ou fisioterapia, descrevem melhora em 55% dos pacientes submetidos ao agulhamento. Porém observaram que o zumbido retornou aos níveis pré-tratamento após 1 ano de acompanhamento11.

A EVA também foi utilizada por outros autores para mensuração do volume do zumbido relatado pelos pacientes7,10,11. Sua aplicação é fácil e rápida, facilitando comparação de resultados entre os grupos.

O presente estudo demonstra que existe um efeito sintomático da craniopunctura sobre o zumbido. Outros fatores podem estar relacionados ao efeito apresentado, fatores estes inespecíficos e não relacionados à área cócleo-vestibular da craniopunctura, como a indução por subjetividade do paciente, até mesmo pela maior atenção dispensada pelo médico em relação ao paciente.

Os altos índices de melhora após o agulhamento e a duração média do efeito justificam a utilização desta técnica, que o estudo demonstrou ser segura e sem efeitos adversos aos pacientes. Todavia, são necessários outros estudos a fim de se determinar outros possíveis efeitos da craniopunctura sobre o aparelho auditivo.

CONCLUSÃO

Houve redução significante da contagem dos momentos pré e pós-agulhamento em ambos os grupos (controle e estudo), sendo que no grupo estudo a redução é maior que no grupo controle.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sanches TG, Bento RF, Miniti A, Câmara A. Zumbido: Características e epidemiologia. Experiência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Bras Otorrinolaringol 1997;63(3):229-35.

2. Chami FAI. A utilização da acupuntura em pacientes portadores de zumbido. Zumbido: Avaliação, Diagnóstico e Reabilitação - Abordagens atuais. Ed. Lovise; 2004. p.113.

3. Kaptchuk TJ. Acupuncture: Theory, efficacy and practice. Ann Intern Med 2002;136(5):374-83.

4. Maxwell DL, Satake E. Research and Statistical Methods in Communications Disorders. EUA: Ed William & Wilkins; 1997.

5. Yamamura Y. Acupuntura Tradicional: A Arte de Inserir. Ed Rocca; 2003.

6. Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa: Um Texto Abrangente para Acupunturistas e Fitoterapeutas. Ed Rocca; 1989.

7. Park J, White AR, Ernst E. Efficacy of Acupuncture as a Treatment for Tinnitus. A Systematic Review. Arch Otolaryngol 2000;126:489-92.

8. Axelsson A, Andresson S, Gu LD. Acupuncture in the management of tinnitus: a Placebo-Controlled Study. Audiology 1994;33:351-60.

9. Hansen PE, Hansen JH, Bentzen O. Acupuncture Treatment of Chronic Unilateral Tinnitus: a Double-Blinded Crossover Trial. Clin Otolaryngol 1982;7:325-29.

10. Marks NJ, Emery P, Onisiphorou C. A Controlled Trial of Acupuncture in Tinnitus. J Laryngol Otol 1984;98:1103-9.

11. Furugard S, Hedin PJ, Eggertz A, Laurent C. Acupuncture worth trying in severe Tinnits. Lakartidningen 1991;95:1922-8.

Trabalho premiado no IV Congresso Triológico de 2005
1 Especializando em Otologia pela UNIFESP-EPM, otorrinolaringologista e acupunturista.
2 Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM, Preceptor do Depto. de ORL e CCP da UNIFESP-EPM.
3 Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM, otorrinolaringologista e acupunturista.
4 Mestre em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM, otorrinolaringologista e acupunturista.
5 Graduanda da UNIFESP-EPM, Diretora da Liga Acadêmica de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.
6 Graduanda da UNIFESP-EPM, Diretora da Liga Acadêmica de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência: Rua Machado Bitencourt 205 Conj. 54 Vila Clementino São Paulo SP 04044-000.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 19 de agosto de 2005.
Artigo aceito em 9 de setembro de 2005.