INTRODUÇÃOA infecção das vias lacrimais tem despertado atenção dos médicos há muito tempo, entretanto, com o advento dos antibióticos, as formas agudas não representam mais um risco de vida, como no passado, enquanto que as formas crônicas se tornaram mais prevalentes.
A história da cirurgia das vias lacrimais advém do tempo de Hamurabi (2.200 A.C.)1. Desde essa época têm-se desenvolvido técnicas para tratamento das doenças das vias lacrimais, combatendo infecções e restabelecendo o trânsito da lágrima no sistema lacrimal. Assim, a dacriocistorinostomia (DCR) tem sido o tratamento de escolha para os casos com obstruções distais do sistema lacrimal (abaixo do canalículo comum), e consiste em criar uma anastomose entre o saco lacrimal e a cavidade nasal, permitindo que a lágrima drene no meato inferior, aliviando os sintomas.
Inovações tecnológicas e cirurgias do sistema lacrimal menos invasivas foram desenvolvidas com a intenção de diminuir a morbidade e melhorar os resultados alcançados. Tradicionalmente o tratamento da obstrução nasolacrimal é a DCR externa, freqüentemente realizada por oftalmologistas. Esta técnica foi descrita por Toti em 1904 e modificada por Dupuy-Dutemps e Bourguet2, com a confecção de sutura dos flaps mucosos.
A abordagem endonasal foi descrita pela primeira vez por Caldwell em 18933, porém, foi esquecida por décadas, pela limitada visão e avaliação da anatomia nasossinusal. A introdução do microscópio e posteriormente das técnicas endoscópicas, associados à íntima relação do sistema lacrimal com as fossas nasais, tornaram o tratamento cirúrgico endonasal das afecções lacrimais baixas bastante popular entre os otorrinolaringologistas4. Atualmente a DCR endoscópica tem sido uma técnica aceita e bem estabelecida no tratamento de obstruções do saco e ducto naso-lacrimal1,3,5 e seu domínio pelos otorrinolaringologistas tem se tornado indispensável.
O objetivo desse artigo é apresentar a experiência em DCR endoscópica da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP, comparando e discutindo os nossos resultados com os encontrados na literatura.
MATERIAL E MÉTODOEste estudo baseou-se na análise retrospectiva dos prontuários de 17 pacientes submetidos a DCR endoscópica, admitidos na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período entre abril de 2001 e julho de 2004. Dos 17 pacientes (17 olhos) selecionados, 8 eram homens (47,1%) e 9 mulheres (52,9%). A idade ao diagnóstico variou de 29 a 79 anos, com uma média de 42,64 anos e desvio-padrão de 13,1 anos.
Os pacientes foram avaliados com relação a:
a. sexo
b. idade no momento da cirurgia
c. etiologia
d. quadro clínico
e. técnica cirúrgica utilizada (instrumental a frio ou Laser)
f. uso de sonda de silicone e tempo de permanência
g. número de cirurgias necessárias para a correção
h. alguns aspectos do seguimento pós-operatório, como a utilização de antibiótico e as complicações observadas.
Os resultados foram analisados estatisticamente com método exato de Fischer e significância p<0.05.
Técnica CirúrgicaOs procedimentos foram realizados sob anestesia geral, porém, em um caso (LASER YAG), utilizamos anestesia local com sedação. Demos preferência à anestesia geral, pelo maior conforto do paciente, possibilidade de correção de desvios septais, conchas bulosas e paradoxais, se necessário. Após vasoconstrição tópica da cavidade nasal com solução de lidocaína 2% com adrenalina 1:2000, infiltra-se solução de lidocaina 2% com adrenalina 1:80.000 em região anterior à inserção anterior da concha média. Utilizamos endoscópios de 0 grau e 4mm (Hopkins-Karl Storz). Sob visibilização endoscópica, confeccionamos um flap mucoso, retangular com base posterior adjacente à concha média, subperiosteal de 1cm2 com auxílio do Sickle Knife e do descolador-aspirador ou Cottle. Posicionamos este flap posteriormente durante o procedimento, protegendo a inserção anterior da concha média contra eventuais traumas. Após exposição do osso lacrimal e processo frontal da maxila, criamos uma janela posterior para acessar o saco e ampliamos esta janela anteriormente para expor toda a largura do saco lacrimal. Em 6 pacientes utilizamos instrumentos motorizados (motor e broca diamantada), e em um caso utilizamos o LASER YAG. No restante, utilizamos instrumental "frio" (uso de chisel e martelo), para a confecção do rinostoma.
O limite inferior da janela óssea foi inserção da concha inferior na parede nasal. A identificação do saco foi realizada com um probe (Bowman) que, através do canalículo, penetra no saco e o empurra medialmente, mas também pode, em algumas ocasiões, ser visibilizado com compressão digital do canto medial ocular. Preconiza-se a retirada de toda parede medial do saco nasolacrimal com pinça de apreensão ou com auxílio do Sickle Knife. Por fim, recortamos o flap mucoso em "U" com concavidade anterior com intuito de promover uma cicatrização por primeira intenção, evitando exposição óssea e menor formação de granulomas.
Um tubo de silicone é passado nos canalículos superior e inferior até a fossa nasal e fixado no vestíbulo, utilizando fio Nylon 3-0, mantendo um pertuito das vias lacrimais com a fossa nasal. Não utilizamos nenhuma espécie de tampão nasal. Irrigações freqüentes dos canalículos com soro fisiológico foram realizadas a nível ambulatorial.
RESULTADOSA epífora era a queixa predominante em todos os casos. A causa principal da obstrução da via lacrimal foi idiopática (58,8%), seguida de cirurgias do septo e conchas nasais (17%) e traumas (11,2%). Sinéquias ocasionadas por um acesso transesfenoidal para exérese de macroadenoma de hipófise e por uma cirurgia funcional dos seios paranasais foram responsáveis por mais 2 casos. O tempo médio de seguimento foi de 15 meses (mínimo: 5 meses e máximo: 37 meses) e em todos os casos utilizamos sondas de silicone, por período médio de 7,9 semanas.
Quatro pacientes já haviam sido submetidos a uma DCR externa e foram submetidos ao procedimento endoscópico por obstrução do rinostoma. Em um destes casos, o desvio de septo foi responsável pela falha. Consideramos sucesso cirúrgico a resolução da epífora e, nestes termos, o sucesso da técnica endonasal alcançado em nosso serviço foi de 82,3%. Observamos que, em uma das falhas, havia sido empregado o LASER YAG. Todas as recidivas evoluíram bem após novo procedimento endoscópico até o presente momento.
Antibióticos sistêmicos, como cefalosporina de primeira geração e tópicos oftalmológicos foram utilizados no período pós-operatório, assim como lavagens nasais freqüentes com solução fisiológica.
DiscussãoNeste estudo foram analisados 17 pacientes apresentando epífora em um período de 3 anos. A maior série encontrada na literatura foi descrita por Sprekelsen et al.6 em 1996, com 152 olhos submetidos à DCR, seguido por Yang et al.7. Todavia, os critérios de sucesso terapêutico e acompanhamento pós-operatório são variados, dificultando comparações de resultados entre os diversos autores.
A estenose das vias lacrimais, idiopática em dois terços dos casos,1 predisposição familiar, variações anatômicas do ducto e infecções recorrentes têm sido aventadas como causas. Nossa casuística apresentou 58,2% dos casos ocasionados por estenose idiopática, apresentando um valor próximo ao descrito na literatura. Assim como observado em nosso estudo, sinusites crônicas dos seios maxilar e etmoidal, desvio septal e rinites agudas podem ocasionar infecção ascendente do ducto, resultando em reação inflamatória, edema, ulceração e por fim, dacriocistite crônica. A estenose bilateral é rara1,8, o que foi observado por nós.
Apenas um caso foi tratado com LASER e este apresentou um resultado ruim. A abordagem endoscópica com LASER foi proposta com o objetivo de melhorar a hemostasia durante a cirurgia endoscópica e diminuir a formação de tecidos de granulação, entretanto, apesar destas vantagens, seu elevado preço e sua pouco efetividade (64% a 85%), principalmente devido ao pequeno óstio produzido, têm limitado sua utilização1,9,10.
Cokkeser et al.3 defendem o uso do chisel e martelo, sendo um método simples, mais hemostático, barato e prático na confecção da janela óssea. Ao contrário, Wormald et al.11, Sham et al.12 e Hartikainen et al.2 utilizam brocas para a exposição sacular e garantem que através destes instrumentos há uma exposição do saco lacrimal mais confiável, o que não é garantido pelo uso do chisel. Utilizamos tanto a técnica endonasal com chisel e martelo, quanto com uso de brocas motorizadas, e não observamos diferenças significantes entre essas duas abordagens (p£0,05). Nossos resultados foram similares aos achados na literatura.
Observamos também que o acesso endonasal proporcionou a facilidade de corrigir alterações que podem comprometer o resultado, como por exemplo, desvios septais, concha bolhosa, sinéquias, como observado em pacientes submetido à DCR externa prévia, sendo um método bastante flexível às alterações anatômicas endonasais.
Independente dos métodos utilizados, sabe-se que, apesar das controvérsias, uma janela óssea ampla e exposição de todo o saco são determinantes no sucesso cirúrgico. Cokkerser et al.3, Sham et al.12, Wormald et al.13 consideram que a retirada de todo osso sobre o saco está associado a um melhor índice de sucesso e a visibilização da abertura do canalículo comum, após a retirada da parede medial do saco, é um bom indicador da adequada exposição sacular11.
Lindberg et al.14, em seu estudo, observaram que o tamanho final do rinostoma não tinha relação com o tamanho da janela óssea, entretanto Heher et al.15, partindo desta premissa, conseguiram uma taxa de apenas 70% de sucesso. Corroborando os dados citados, Welham et al.16, revisando 205 falhas em DCR concluíram que a principal causa de insucesso foi a abertura incompleta do rinostoma e Millman et al.17 observaram que sacos fibrosados apresentavam sucesso terapêutico de 29%, enquanto sacos com mucoceles, 82%.
Ao final do procedimento cirúrgico pode-se aplicar mitomicina C, evitando proliferação de tecido cicatricial1,18,19 e também sutura de flaps mucosos. Em nossa casuística, não utilizamos esses métodos, porém, o uso de stents de silicone, a fim de evitar estenose do rinostoma, foi utilizado em todos os pacientes. Os tubos de silicone são utilizados para manter a patência do óstio, e geralmente são deixados por tempo variado, de acordo com o autor. Semelhante ao nosso estudo, Kong et al.10 preconizam no máximo 8 semanas. Unlu et al.20, comparando grupos com e sem intubação com silicone após DCR endoscópica, não encontraram resultados significativos entre os dois grupos (92% versus 87%, respectivamente). Contudo, o índice de complicações foi superior no grupo de pacientes intubados, apesar de Walland et al.21 citarem que o uso de tubos de silicone não aumenta o risco de estenose.
Antibióticos sistêmicos de largo espectro e tópicos oftalmológicos são utilizados no período pós-operatório. Assim como o uso de antibióticos, as lavagens nasais freqüentes, diárias, com solução fisiológica e a irrigação das vias lacrimais são fundamentais no sucesso terapêutico.
Os resultados da DCR EN variam de 70% a 95% e dependem de uma série de fatores, já frisados anteriormente. Cokkeser et al.3, comparando a DCR EX e a DCR EN em 115 pacientes, obtiveram taxa de sucesso de 89,8% e 88,2%, respectivamente, e recomendam o uso da técnica endonasal pelas suas várias vantagens em relação à abordagem externa. O sucesso da técnica endonasal em nosso serviço foi de 82,3%, assemelhando-se aos resultados na literatura.
Vários estudos mostram, se não igual, leve desvantagem numérica, não significante da DCR EN em relação à DCR EX. Hartikainem et al.2 compararam estas duas técnicas em 64 casos, encontrando taxa de sucesso de 75% para a DCR EN e 91% para DCR EX. Estes maus resultados podem ser explicados pelo fato de estes pacientes terem sido submetidos a rinostomias pequenas, com diâmetro de 7mm, enfatizando a importância de uma janela ampla entre o saco e a cavidade nasal.
A principal complicação é a falha terapêutica16. Em três casos, não obtivemos êxito na primeira abordagem endonasal, porém todas as recidivas evoluíram bem após novo procedimento endoscópico. As razões de falha podem ser devidas a vários fatores: sangramento excessivo, localização errônea do saco lacrimal, incisão da mucosa inadequada (ocasionando sinéquias e granulação excessiva), falha na abertura óssea, neoformação óssea, obstrução canalicular, síndrome SUMP (formação de sacos residuais) e alterações inerentes as fossas nasais (fossa nasal estreita, mucoceles etc.). Outras complicações são: infecção dos tecidos moles após cirurgia (8%), sangramento, complicações orbitárias, como prolapso de gordura, irritação corneana e desconforto nasal causado pelos tubos de silicone1,4,10,19. Christmas et al.22 relatou complicação de DCR EN, que devido à formação de sinéquias houve um bloqueio da drenagem no meato médio, ocasionando uma sinusite fronto-etmoidal, fato que deve alertar os otorrinolaringologistas às possíveis complicações inerentes ao procedimento.
COnclusão
A técnica endoscópica é uma técnica segura, com resultados animadores e que oferece uma série de vantagens em relação à técnica externa, como evitar a cicatriz na face e o desarranjo da anatomia cantal medial.
As duas técnicas, externa e endoscópica, em mãos experientes, apresentam resultados semelhantes e desta forma oftalmologistas e otorrinolaringologistas devem trabalhar em harmonia para oferecer maiores benefícios aos seus pacientes.
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1 Doutorando da Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do HCFMUSP, Otorrinolaringologista Especialista em ORL pela SBORL.
2 Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor de Rinologia do HCFMUSP.
3 Professor Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4 Médico Residente da Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5 Doutor em Otorrinolaringologia - HCFMUSP, Professor de Otorrinolaringologia da Faculdade Federal da Bahia.
Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Bernardo Cunha Araújo Filho - Rua Oscar Freire 171 ap. 1101 05409-011 São Paulo SP.
Tel. (0xx11) 8319-4444 - E-mail: bcaf@terra.com.br
Artigo recebido em 15 de junho de 2005. Artigo aceito em 8 de setembro de 2005.
