INTRODUÇÃO

A otorrinolaringologia (ORL) é uma especialidade clínico-cirúrgica que tem crescido muito no Brasil nos últimos anos. Porém a assistência na rede pública nesta especialidade apresenta-se com grandes desproporções nas diferentes regiões do Brasil.

O número pequeno de centros formadores de especialista em otorrinolaringologia em algumas regiões, como o Norte e Nordeste e a maior concentração principalmente no Sudeste faz com que este seja um dos determinantes para essa desigualdade na assistência prestada, assim como os fatores financeiros, já que é uma especialidade que demanda equipamentos de alto custo.

A Constituição de 1988 incorporou mudanças no papel do Estado e alterou profundamente o arcabouço jurídico-institucional do sistema público de saúde, criando novas relações entre as diferentes esferas de governo, novos papéis entre os atores do setor, dando origem, enfim, ao Sistema Único de Saúde (SUS)1.

De acordo com o Ministério da Saúde, entre os princípios doutrinários do SUS destacam-se os seguintes: Universalidade, pautada na garantia de atenção à saúde a todo e qualquer cidadão; Eqüidade, que assegura ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira; Integralidade assegurando ao cidadão ações de promoção, proteção e recuperação da saúde configurando um sistema capaz de prestar assistência integral2. Os Serviços de Saúde, desta forma, devem ser organizados de maneira a garantir o cumprimento desses princípios doutrinários.

As repercussões das patologias relacionadas à atuação do otorrinolaringologista podem ser reconhecidas em diversas áreas, como na saúde do trabalhador, como é o caso dos profissionais da voz em relação às laringopatias relacionadas ao trabalho3, que podem levar a incapacidade para realização da função com conseqüente afastamento da atividade profissional. Outro aspecto importante a ser ressaltado é o da deficiência auditiva que na população brasileira estima-se que 1,5%, ou seja, cerca de 2.250.000 habitantes são portadores de deficiência auditiva, estando esta em terceiro lugar entre todas as deficiências do país4.

Para que se possam desenvolver ações e estratégias de intervenções voltadas à melhoria da assistência médica, faz-se necessário o melhor conhecimento do perfil epidemiológico dos agravos e intervenções e suas distribuições regionais.

O Sistema de Informação em saúde (SIS) desempenha um papel fundamental na Epidemiologia e na Gestão em Saúde, visando à produção de diagnóstico da situação de saúde e avaliação do impacto das políticas públicas5.

O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) constitui-se em um banco de dados administrativo. Apesar da sua principal finalidade quando de sua construção ter sido a remuneração das internações hospitalares financiadas pelo SUS, ele tem possibilitado a geração de informações importantes relativas à morbidade como também à descrição da assistência e utilização de recursos, apesar das limitações6,7. Através de estudos realizados utilizando tais sistemas, têm-se considerado que a utilização de tais bancos de dados pode representar um importante avanço nas ações de avaliação e melhoria da qualidade dos serviços de saúde5.

Na otorrinolaringologia estudos deste tipo são escassos, se fazendo necessário um conhecimento melhor do perfil dos procedimentos hospitalares em otorrinolaringologia no Brasil e suas implicações em relação a custo para o melhor planejamento e distribuição de tais ações.

Tendo em vista essas considerações, objetivou-se com esse estudo analisar o perfil de internamentos por morbidade otorrinolaringológica com tratamento cirúrgico no Brasil no ano de 2003, caracterizando os procedimentos cirúrgicos em ORL segundo Região, Unidade Federativa, número de procedimentos por hospitais, complexidade, natureza do hospital, idade, sexo e identificando o valor médio das internações hospitalares com procedimentos cirúrgicos, especificando valores profissionais, hospitalares e serviços de apoio diagnósticos.

MATERIAL E MÉTODO

Analisamos 80.030 procedimentos cirúrgicos num total de 1779 hospitais conveniados ao SUS que possuem internamento cirúrgico em otorrinolaringologia nos 27 estados do Brasil no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2003.

Trata-se de um estudo observacional, descritivo, transversal do tipo seccional.

Os procedimentos cirúrgicos estudados foram analisados por grupos de procedimento relacionados à otorrinolaringologia, divididos por região anatômica (ouvido, faringe, laringe e nariz).

As outras variáveis analisadas foram: região, Unidade Federativa, complexidade (alta e média complexidade), mês de competência (mês anterior ao da apresentação da AIH para faturamento, corresponde, geralmente, ao mês da alta), tipo do prestador (natureza jurídica da unidade prestadora classificadas em: federal, estadual, municipal, filantrópico e universitário), valor médio das AIH (valor referente a serviços hospitalares (SH), serviços profissionais (SP), serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT), para as AIHs pagas no período).

Os dados foram explorados dos arquivos de produção hospitalar RDUFAAMM.DBC no período de janeiro a dezembro de 2003, contidos do Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde. O fator de inclusão se deu pela variável procedimento cirúrgico em otorrinolaringologia. Todos os arquivos foram processados pelo software TABWIN produzido pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde.

Em se tratando de dados disponíveis em Internet sem identificação e em função de estarem agregados em Unidades de Saúde e Municípios, não foi necessária a apresentação de Termo de Consentimento e aprovação de projeto em Comitê de Ética, sendo resguardado o direito da divulgação da fonte: Sistema de Informação Hospitalar /Ministério da Saúde.

RESULTADOS

No Brasil, no ano de 2003, foram realizados 80.030 procedimentos cirúrgicos em áreas relacionadas à ORL. As Tabelas 1 e 2 mostram a distribuição desses procedimentos nas 5 Regiões do país e respectivas Unidades Federativas.

A distribuição dos procedimentos cirúrgicos segundo complexidade está demonstrada na Tabela 3. Evidencia-se que apenas 1,56% (n= 1249) dos procedimentos realizados em 2003, foram de alta complexidade. A Tabela 4 apresenta a classificação dos hospitais segundo tipo de prestador, por região.

As cirurgias foram realizadas em 55,18% (n= 44163) no sexo masculino, e em 44,81% (n= 35867) no feminino (Tabela 5). A distribuição dos procedimentos cirúrgicos por faixa etária é mostrada na Tabela 6.

Valores referentes a custo com internamento hospitalar, serviços hospitalares, profissionais (englobando toda a equipe cirúrgica: médico-cirurgião, auxiliar e anestesista) e serviços de apoio de diagnóstico e terapia são evidenciados na Tabela 7.



DISCUSSÃO

As desigualdades socioeconômicas existentes no Brasil são refletidas em vários aspectos, o que não é diferente quando se trata de assistência médica. De acordo com os resultados obtidos, a Região Sudeste é a região com maior número de procedimentos (53,08%), seguida pela Região Sul e Nordeste com 19,6% e 15,6% respectivamente. Quanto aos estados, São Paulo concentra 35% dos procedimentos do Brasil, seguido por Minas Gerais 9,9%. A Região Norte é a região que detém o menor número de procedimentos cirúrgicos do país. No Nordeste, a Bahia apresentou 4,6% dos procedimentos do país, seguida de Ceará e Pernambuco com 2,9 e 2,4 respectivamente. Acreditamos que esta distribuição encontrada se deva ao fato de a Região Sudeste, especialmente a cidade de São Paulo, além de ser a mais populosa8, é hoje o maior pólo médico do país, concentrando maior número de hospitais e centros médicos. Porém, evidenciam-se com tais dados as desigualdades quanto à assistência médica em ORL nas diferentes regiões do país, provável reflexo da heterogeneidade econômica e de desenvolvimento entre as diferentes regiões.

Quando analisamos por grupo de procedimento (Tabela 2), as cirurgias da faringe representam 45% dos procedimentos em ORL, isto se deve à influência da cirurgia de amigdalectomia e adenoidectomia que são as cirurgias mais realizada em ORL no Brasil e também nos EUA9. Em todas as regiões este é o grupo de procedimento de maior ocorrência. Importante chamar atenção para as cirurgias do ouvido, representando 8% dos procedimentos no Norte e mais de 12% nas outras regiões até 15,7% dos procedimentos no Sudeste, neste grupo de procedimentos encontram-se cirurgias que requerem maior complexidade em material cirúrgico muitas vezes não disponível na rede de atendimento do SUS de alguns estados, o que faz com que alguns pacientes tenham que ser encaminhados para tratamento fora de domicílio (TFD) até mesmo para outras regiões, gerando maior gasto para a resolução do caso.

A complexidade de um procedimento cirúrgico é classificada pelo SUS em média e alta. A média complexidade compreende um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país. E por alta complexidade, os serviços qualificados de alta tecnologia e alto custo. Na Tabela 3, está disposta a distribuição dos procedimentos cirúrgicos em ORL segundo complexidade.

Os procedimentos de alta complexidade em ORL compreendem o implante coclear e as cirurgias em pacientes com deformidades crânios faciais (nas áreas de faringe, nariz e ouvido) que fazem parte do SIPAC (Sistema de Informação de Procedimentos de Alta Complexidade). O grupo de cirurgia de ouvido é o que engloba a maioria desses procedimentos, talvez pela presença do implante coclear neste grupo que vêm crescendo no Brasil. No ano de 2003, dos 640 procedimentos de alta complexidade, 150 foram implantes cocleares (SIH/SUS, 2004). É um procedimento que teve início no Brasil pelo SUS desde 1993 e até 2003 apenas três estados (RN, RS, e SP) realizavam tal procedimento, refletindo, pois, necessidade de ser expandido para que se possa garantir a universalidade das ações proposta pelo SUS, possibilitando que toda a população tenha acesso aos serviços de saúde para um atendimento integral.

Quanto à distribuição dos procedimentos de ORL segundo tipo de prestador, observamos que existe uma maior concentração dos procedimentos cirúrgicos realizados nos hospitais filantrópicos, seguido dos públicos estaduais e universitários (Tabela 4). Observamos também que os hospitais contratados (privados conveniados ao SUS) respondem apenas por 11% desses procedimentos no país. A Região Norte é a que apresenta maior representatividade deste tipo de prestador em relação aos outros com 29% dos procedimentos cirúrgicos e a Região Sudeste é a que tem menor ocorrência de cirurgias em hospitais contratados (6,74%). Acreditamos que pelo fato de a tabela de pagamento dos procedimentos em ORL ser baixa em relação a outros procedimentos cirúrgicos realizados por outras especialidades, o setor privado, conveniado ao SUS, não tem estímulo para realização desses procedimentos e os de alta complexidade, que são mais bem remunerados, apresentam nível de exigência alta, dificultando o credenciamento desse tipo de prestador.

A pouca produção dos hospitais federais justifica-se pelo pequeno número deste tipo de hospital por estado. Temos que levar em consideração também o fato de que hospitais universitários, diferentemente de outros tipos de prestadores, não objetivam maior produção, pois tem sua atividade voltada principalmente ao ensino e pesquisa.

Quanto à análise da distribuição por sexo (Tabela 5), notamos que existiu um discreto predomínio do sexo masculino nos procedimentos em ORL em geral. Observamos uma distribuição semelhante quanto ao sexo em todos os grupos de procedimento, o que era esperado, uma vez que estão sendo analisados vários tipos de cirurgia em um mesmo grupo. Sabendo que a grande maioria das patologias cirúrgicas em ORL não apresenta diferença de distribuição quanto ao sexo, com exceção apenas de poucas como a otosclerose que ocorre com mais freqüência no sexo feminino10 e o câncer de laringe que se apresenta mais freqüentemente no sexo masculino11.

Em relação à distribuição por faixa etária (Tabela 6), as cirurgias de faringe, em se tratando particularmente de amigdalectomia com ou sem adenoidectomia, ocorreram com maior freqüência na faixa etária de crianças escolares (5-9 anos) e em idade pré-escolar (£4 anos) o que já era esperado, uma vez que em se tratando de um tecido linfóide atinge o seu crescimento máximo entre os 4 e 10 anos de idade, sendo este período o de maior manifestação clínica levando muitas vezes à conduta cirúrgica12. As cirurgias de ouvido foram mais freqüentes na fase de adulto jovem, o que já era esperado já que a maioria das patologias cirúrgicas neste grupo advém de processos inflamatórios crônicos de evolução lenta. As cirurgias de laringe foram mais prevalentes nos adultos (40 a 59 anos) e idosos (³60 anos). Neste grupo estão as patologias como neoplasia de laringe que atinge população com idade média de 58 anos, segundo estudo nacional de Steffen e Corrêa (1994)10, e as patologia benignas da laringe, principalmente as decorrentes de fonotraumas que podem estar relacionadas a determinadas atividades profissionais sendo mais prevalentes na idade adulta, atingindo a população economicamente ativa.

Observamos que alguns procedimentos evidenciados na Tabela 7 descritos como laringectomia, reconstrução do nariz, rinoplastia podem ter sido realizados também por profissionais de áreas afins como cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião plástico. Esta dificuldade para selecionarmos de forma mais restrita os procedimentos realizados por otorrinolaringologistas se deve ao fato de que o SIH não permite identificar os profissionais que realizaram o procedimento, embora na tabela de procedimento existe a descrição dos profissionais capacitados para a realização dos mesmos. Decidimos selecionar por grupos de procedimentos (ouvido, nariz, faringe e laringe) por serem áreas de procedimentos de competência do ORL, já que não é disponível a seleção por especialista executante, apesar de sabermos que alguns procedimentos podem ter sido realizados por outros especialistas de áreas afins.

Podemos observar também que esta tabela de procedimentos cirúrgicos até hoje em vigência não contempla alguns procedimentos que nos últimos anos foram implementados com o avanço de novas técnicas cirúrgicas e tecnologia, como é o caso das cirurgias endoscópicas nasais aplicadas principalmente na abordagem cirúrgica das cirurgias sinusais, que hoje é bem reconhecida como uma técnica mais segura e com maiores benefícios ao pacientes do que a técnica convencional13. Este tipo de cirurgia demanda maior gasto na sua execução pelo emprego do material cirúrgico utilizado e do equipamento de videoendoscopia, e como podemos, observar esta distinção não é feita, sendo pago o mesmo valor pelo procedimento endoscópico e o convencional, o que inviabiliza muitas vezes hospitais que não dispõem de outros tipos de remuneração, a não ser o valor da AIH, para aquisição deste tipo de material. Os procedimentos que podemos perceber valores médios da AIH mais altos são procedimentos classificados de alta complexidade como o caso de implante coclear e as cirurgias em pacientes como deformidades crânio-faciais, são cirurgias que envolvem valores altos de materiais, que o seu reajuste normalmente não é acompanhado pelos valores pagos pelo SUS.

Com esses fatores observados, além da falta de cuidado no preenchimento de formulários que geram a notificação dessas fontes de informação por parte dos profissionais executantes dos procedimentos, pode implicar informações inapropriadas devendo-se tomar precações ao analisar dados gerados por esses instrumentos.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos evidenciam as desigualdades quanto à assistência cirúrgica em ORL nas regiões e estados do Brasil. Foi evidenciado, os seguintes aspectos mais relevantes:

· Mais de 50% dos procedimentos cirúrgicos em ORL são realizados na Região Sudeste;
· Os procedimentos de alta complexidade representam apenas 1,56% dos procedimentos cirúrgicos em ORL, sendo o grupo que gera maior número desses procedimentos o de cirurgia de ouvido, contribuindo para isto nos últimos anos a cirurgia de implante coclear que, porém ainda se disponibiliza no Brasil em oferta bem inferior a sua necessidade.
· Os hospitais filantrópicos foram onde mais se realizaram tais procedimentos cirúrgicos, observando-se também pouca participação do setor privado (contratado) decorrente provavelmente do pouco incentivo financeiro decorrente de tabelas de pagamentos com valores baixos.
· A tabela adotada pelo SUS para pagamento de procedimentos cirúrgicos em ORL não se encontra atualizada para os procedimentos hoje realizados, repercutindo na notificação inapropriada de alguns tipos de cirurgias.

Com o conhecimento do perfil dos internamentos cirúrgicos em ORL no Brasil, podem ser identificadas particularidades na distribuição quanto às diferentes regiões que podem auxiliar gestores de saúde na tomada de decisões no sentido de garantir os princípios preconizados pelo SUS no acesso aos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1 Doutorado em ciência (área otorrinolaringologia) pela FMUSP, professora substituta do Departamento do Cirurgia da UFPE.
2 Doutorando em Nutrição - UFPE Professor Assistente do Departamento de Cirurgia - UFPE.
3 Mestranda em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães - Fundação Oswaldo Cruz (CPqAM/Fio Cruz), Fonoaudióloga.
4 Livre-Docente, Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE.
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - Fundação Oswaldo Cruz (CPqAM / FIOCROZ).
Endereço para correspondência: Mariana de Carvalho Leal - R. Paes Cabral 584 B Cordeiro Recife PE 50630-170
Tel. (0xx81) 9996-5530 - Fax: (0xx81) 3416-1634 - E-mail: marianacleal@hotmail.com
Artigo recebido em 08 de junho de 2005. Artigo aceito em 23 de setembro de 2005.