1 Professor Associado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
2 Residente de 3º ano do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, na área de Otorrinolaringologia
3 Fonoaudióloga Supervisora do Setor de Fonoaudiologia do HCFMRP-USP
4 Mestre do Departamento de Engenharia Elétrica da Escola de Engenharia de São Carlos - USP
5 Professor Titular do Departamento de Engenharia Elétrica da Escola de Engenharia de São Carlos - USP

Trabalho apresentado no 35º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e 9º Congresso Ibero-Americano de Otorrinolaringologia no Centro de Convenções de Natal-RN - 17 a 21 de Outubro de 2000.

Artigo recebido em 23 de fevereiro de 2001. Artigo aceito em 06 de novembro de 2001.

Introdução

A voz é o principal meio de comunicação do homem. Sua importância levou estudiosos a desvendar as causas das disfonias e seu tratamento. A tecnologia cada vez mais avançada permitiu a compreensão da dinâmica fonatória, a importância da estrutura da laringe e das pregas vocais em particular. A microfonocirurgia e a fonoterapia se desenvolveram paralelamente a esses avanços.

O sulco vocal é uma fissura que aparece paralelamente à borda livre da prega vocal. O termo "sulcus" tem sido usado desde o início deste século, quando foi visto através da laringoscopia indireta. Consiste em uma invaginação do epitélio e camada superficial da lâmina própria da prega vocal que se adere ao ligamento vocal. Podemos encontrar processo inflamatório nesta região, segundo Ford e Bless (1991)3. O revestimento do sulco é constituído por epitélio escamoso estratificado.

É descrito por Bouchayer também um sulco na borda livre medial da prega vocal denominado Sulcus Vergeture. Consiste esse sulcus na depressão atrófica da mucosa que se adere ao ligamento vocal. O sulco vocal geralmente é bilateral e indivíduos portadores do sulco devido à alteração na vibração da prega vocal apresentam como sintomas, principalmente, fadiga ao falar, queimação e ardor na região da laringe e a voz torna-se rouca, áspera e soprosa.

A correção do sulco realiza-se através da microfonocirurgia. As técnicas cirúrgicas existentes procuram corrigir o sulco vocal e proporcionar melhor condicionamento da voz, de acordo com Pontes e Bellau (1993)9, Ford e col. (1995)4, Woo e col. (1995)4 e Kass e col. (1996)7.

Apresentamos nossa técnica de retalho pediculado da prega vocal, visando, através da microfonocirurgia, preservar as estruturas dessa prega.

Essa técnica possibilita corrigir o sulco vocal melhorando consideravelmente a voz.

A fonoterapia pós-operatória contribui para a recuperação vocal. A avaliação da voz é realizada pela análise perceptual e acústica computadorizada (Rosa e col. (1997)11, (1998)12, (2000)13), antes e após a cirurgia.

Material e Método

Operamos 1 paciente ASC, sexo masculino, 19 anos de idade, com sulco vocal bilateral e 2 do sexo feminino, um MHF apresentando sulco vocal unilateral na prega vocal direita e o outro FSS, 13 anos de idade, com sulco bilateral. Os pacientes se queixavam de rouquidão, cansaço da voz, ardor e queimação na região da laringe.

A videoestroboscopia com telescópio rígido de 70o mostrou o sulco vocal uni ou bilateral, fenda glótica e ausência da onda mucosa na região do sulco.

A análise perceptual da voz utilizando tempo máximo de fonação, pitch, tipo de voz e ressonância, (Behlau e Pontes, 1998)1 e acústica computadorizada da voz, permitiu sua avaliação antes e após a cirurgia (Rosa e col., 1997)11; (1998)12; (2000)13.

A técnica cirúrgica se processou da seguinte maneira: paciente em sala cirúrgica foi submetido a anestesia geral. A posição cirúrgica determinada foi em decúbito dorsal horizontal com a cabeça levemente defletida. Para a exposição da laringe, utilizamos laringoscópio de suspensão Storz. Sob visão microscópica expusemos as pregas vocais e visualizamos o sulco vocal (Fig. 1). Uma seringa de 5 ml foi conectada à agulha de injeção própria para laringe. Com esse dispositivo injetamos a 2 mm de distância do sulco vocal pequena quantidade de dexametasona de 4 mg com a finalidade de auxiliar no descolamento do epitélio escamoso estratificado e a camada superficial da prega vocal da aderência com o ligamento vocal (Fig. 2). A seguir, com microbisturi, incisamos a mucosa abrangendo epitélio e camada superficial da lâmina própria, junto ao lábio lateral do sulco em toda a sua extensão ântero-posterior (Fig. 3). Uma incisão paralela a esta a aproximadamente 2 mm de distância foi realizada com dimensão semelhante à primeira incisão até exposição do ligamento vocal (Fig. 4). A 2ª incisão é ligada à primeira na extremidade posterior através de uma incisão transversa (Fig. 5). Dissecando esse retalho de mucosa conseguimos obter um retalho pediculado (Fig. 6), que é introduzido sob o revestimento do sulco vocal que foi descolado, elevando-o e preenchendo o sulco (Fig. 7). Colocamos cola biológica sobre o retalho pediculado.

Resultados

O resultado pós-cirúrgico, através da videoestroboscopia com telescópio rígido de 70o, mostrou desaparecimento do sulco vocal, presença de onda mucosa na região do sulco e coaptação satisfatória das pregas vocais a partir do 30º dia.

Houve melhora da voz e dos sintomas de esforço, fadiga ao falar, ardor e queimação nos pacientes que apresentavam sulco bilateral e que foram operados do sulco vocal de uma prega vocal e com curto prazo de observação pós-operatória.

A paciente que apresentava sulco vocal unilateral (Fig. 8), após um período de observação de 2 anos de pós-operatório, mostrou desaparecimento do sulco vocal (Fig. 9) e presença normal de onda mucosa na região do sulco. Os sintomas de rouquidão, fadiga ao falar, queimação e ardor na região da laringe desapareceram.

Na análise vocal perceptual auditiva observamos um predomínio da ressonância laringo-faríngeo, pitch elevado, tempo máximo de fonação reduzido e o tipo de voz rouca, áspera e soprosa com variação do grau da disfonia, de moderado a severo nos 3 indivíduos avaliados (Tabela 1). No pós-operatório seguido de fonoterapia averiguamos a melhora da qualidade vocal, em função do decréscimo do grau da disfonia, de normal a moderado. Equilíbrio da ressonância em 2 indivíduos.

O tempo máximo de fonação mostrou-se adequado para a idade e sexo em 1 dos indivíduos (sulco vocal unilateral), próximo do normal nos outros 2 indivíduos (sulco vocal bilateral das pregas vocais). Esses resultados se deram porque os pacientes com sulco bilateral já têm mais de um ano de evolução em relação à correção cirúrgica do sulco de uma prega vocal. A cirurgia realizada na outra prega vocal tem curto prazo de segmento pós-operatório (30 dias). O sulco unilateral tem 2 anos de evolução pós-cirúrgica. A estabilização vocal se inicia por volta de 3 meses, se completando aproximadamente aos 12 meses de pós-operatório. O correlato psicoacústico da freqüência fundamental - pitch, mostrou-se adequado apenas para 1 indivíduo, sulco vocal unilateral e pitch-elevado para os 2 indivíduos com sulco vocal bilateral (Tabela 2).

Discussão

É referido pela literatura que o sulcus vocalis promove um enrijecimento da mucosa da prega vocal, impossibilitando o padrão vibratório adequado, dificultando basicamente a expansão da cobertura da prega vocal no momento da fonação, e conseqüentemente, obriga a região glótica da laringe a selecionar ajustes motores impróprios a uma produção vocal normal1,2,3,4.

A infusão de determinado volume de uma substância líquida (em nossa técnica injetamos dexametasona na camada superficial da lâmina própria), descola a camada superficial e facilita a sua ressecção e/ou dissecção (Kass e col., 1996)7.

A infusão facilita a visualização e preservação da camada superficial da lâmina própria permitindo a flexibilidade do epitélio da mucosa da prega vocal, uma vez que essas duas estruturas apresentam maior vibração na fonação.

Ford e col. (1995)4 estudaram o emprego de colágeno bovino em patologias da prega vocal, incluindo sulco vocal, atrofia e fibrose secundária a trauma e cordectomia. Observaram resposta imunológica adversa, limitando seu uso. Passaram a usar colágeno autogênico, melhor tolerado e mais estável no decorrer do tempo. Entretanto, os resultados do uso desses colágenos na insuficiência glótica foram semelhantes.

Woo e col. (1995)14 utilizaram sutura com categut cromado 6-0 para reparar segmentos não-vibratórios da prega vocal após microcirurgias de patologias como a degeneração polipóide, pólipo laringeano fusiforme, sulco vocal, cisto e queratose. Essas áreas não-vibratórias eram causadas por espessamento epitelial, fenda glótica e contratura.

O retalho pediculado foi obtido a partir da região posterior do sulco devido às características da vascularização da prega vocal que mostram vasos sangüíneos com calibre maior e dispostos em várias direções nas regiões posterior e lateral da prega vocal, ao passo que, em sua borda, a prega vocal apresenta vasos com menor calibre, dispostos paralelamente à borda e surgindo das extremidades anterior e posterior da sua porção membranosa (Ford e Bless , 1991)3.

O tratamento cirúrgico do sulco vocal pela técnica de franjeamento das pregas vocais associada à fonoterapia mostra bom resultado anatômico, melhor vibração e qualidade da voz Pontes e Behlau (1993)9 e Yamagushi e Koike (1990)15 mediram a concentração de hemoglobina e a saturação de oxigênio na prega vocal humana com analisador espectrofotométrico, obtendo em indivíduos com mucosa de prega vocal normal valores de 40 e 55, respectivamente, no sulco vocal; o valor da concentração de hemoglobina foi de 6.

Com nossa técnica de retalho pediculado visamos corrigir o sulco vocal mantendo a irrigação sangüínea nessa região.

Itoh e col. (1983)6 encontraram no sulco vocal bilateral durante a fonação, além da incompetência glótica, excessiva adução da prega ventricular.

O sulco vocal é geralmente bilateral, entretanto, às vezes apresenta-se unilateral. Histologicamente situa-se na camada superficial da lâmina própria.

O epitélio pode ser espessado e a distribuição dos capilares ao redor do sulco está diminuída. A deformidade do contorno da cobertura da prega vocal contribui para a produção de voz anormal (Ford e Bless 1991)3.

Devemos considerar na fonocirurgia a preservação das características do tecido da prega vocal, a anatomia da região glotal, a maneira vibratória da prega vocal e a emissão do som laríngeo. Essas considerações são importantes para a função da laringe, proporcionando um som normal, possibilitando ao paciente operado boa capacidade para se comunicar.

O sulco vocal é uma patologia de difícil resolução. Novas modalidades terapêuticas são introduzidas para a melhoria da função fonatória da laringe. Devido à pouca freqüência do sulco vocal na população em geral apresentamos o resultado da correção cirúrgica do sulco vocal em 3 indivíduos.

A videolaringoscopia, a avaliação perceptual da voz e a análise computadorizada da voz no pré e pós-operatório permitiram a avaliação do resultado da nova técnica cirúrgica empregada.
No nosso estudo foi possível averiguarmos que a nova técnica cirúrgica com proposta imediata de fonoterapia possibilitou normalização da voz no sulco vocal unilateral. Houve melhora da qualidade vocal nos casos de sulco bilateral sendo operado apenas o sulco de uma prega vocal.

Os pacientes com sulco vocal bilateral já têm mais de 1 ano de evolução em relação à correção cirúrgica do sulco da outra prega vocal que apresenta curto prazo de segmento pós-operatório. A análise perceptual auditiva após essa correção cirúrgica mostrou melhora da produção vocal. A normalização da voz ocorreu na correção cirúrgica do sulco vocal unilateral com evolução pós-operatório de dois anos.

A paciente MHF, em relação aos parâmetros acústicos, mostra notáveis melhoras no Jitter (melhora da ordem de 1400%) no índice de vocalização (100%) e na relação sinal/ruído. No pré-operatório do paciente ASC estavam fora de padrão Jitter, Shimmer e Índice de vocalização. No pós-operatório, todos os parâmetros melhoraram, sendo que o único que ainda não tinha atingido a normalidade foi o Índice de vocalização. A paciente FSS apresentava todos os parâmetros anormais no pré-operatório. Após a operação temos somente Jitter e Índice de vocalização anormais.

Conclusão

A técnica microfonocirúrgica de retalho pediculado de mucosa para correção do sulco vocal mostrou resultados amplamente favoráveis para reabilitação da voz nos três pacientes apresentados. Estudos com séries maiores são necessários.

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