INTRODUÇÃO

Desde sua introdução, a técnica de punção tráqueo-esofágica (PTE) e colocação de prótese fonatória (PF) tornou-se o padrão para reabilitação vocal em pacientes submetidos à laringectomia total (LT)1 -11. A reabilitação com voz esofágica apresenta índice de sucesso de voz de 24% a 26%6,12 e com a PF com PTE esse índice pode ser aumentado para 58% a 94% para os resultados imediatos da PTE primária e 61% a 64% da PTE secundária6,8,10,11,13-17. Os resultados em longo prazo na literatura, com um ano de seguimento, variam de 65% a 85% na primária e 69% a 83% na secundária6,10,13-15,17-22. A inovação principal no desenho e forma de colocação desta prótese aconteceu nos Estados Unidos e Europa, com uma melhora gradual e global na taxa de sucesso de seu uso pelo paciente em longo prazo4. A mais recente inovação foi a introdução de PF de longa permanência, para aliviar o paciente da inconveniência e problemas associados às trocas freqüentes da PF. O objetivo deste estudo foi avaliar a experiência em longo prazo do uso de PF de longa permanência Blom-SingerÒ em pacientes submetidos à LT, em hospital terciário, na Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Foram estudados a influência do tempo de realização da PTE (primária ou secundária), uso de radioterapia pós-operatória (RTXpos-op), idade do paciente e seguimento do paciente, sobre a taxa de sucesso de uso da PF.

MATERIAL E MÉTODOS

Setenta e um pacientes laringectomizados totais foram submetidos à reabilitação vocal com PF entre janeiro de 1995 a setembro de 2001 seguidos por um período mínimo de um ano. Apenas pacientes com carcinoma epidermóide de laringe submetidos à laringectomia total associada a esvaziamento cervical ou radioterapia pós-operatória foram incluídos neste estudo. Pacientes com neoplasias malignas em outros sítios que também requereram simultaneamente a laringectomia total foram excluídos deste estudo.

A reabilitação vocal de pacientes laringectomizados totais foi exclusivamente com a PF de longa permanência Blom-SingerÒ (Inhealth, Carpinteria, Califórnia).

Os pacientes submetidos à LT a partir de janeiro de 1995 foram reabilitados com PF através de PTE primária. Os pacientes submetidos à LT, prévio a esta data, foram submetidos à reabilitação fonatória com PTE secundária.

A PTE primária é realizada durante a LT, e mantida aberta com colocação de sonda naso-gástrica número 14 por aproximadamente duas semanas. Depois, quando é assegurada a cicatrização do traqueostoma e da faringe, é colocada a PF. A PTE secundária é realizada tardiamente após a LT. O pertuito da PTE é mantido por uma sonda naso-gástrica por três dias e depois é colocada a PF. Critérios de indicação de colocação da PF estão bem estabelecidos em literatura5. A técnica de PTE primária e secundária está bem descrita em artigos prévios. Os pacientes submetidos à PTE secundária foram previamente estudados com videofluoroscopia de deglutição com teste de insuflação para afastar estenose do SFE ou espasmo do segmento faringo-esofágico (SFE). Até 1999, durante a PTE, os pacientes eram submetidos à miotomia da musculatura constritora da faringe como parte da técnica de PTE primária ou secundária. A partir desse ano, este procedimento deixou de ser realizado. Os pacientes que evoluíram com espasmo do SFE foram submetidos a tratamento com injeção de toxina botulínica. A colocação da PF requer a inserção de um dilatador 22F na área da PTE. A PF é colocada num introdutor de capa de gelatina. Esta é colocada no flange posterior da PF para criar uma extremidade arredondada para sua inserção. A prótese com capa de gelatina é colocada no instrumento de inserção. O dilatador é retirado e a prótese é colocada na área da PTE. A capa gelatinosa é dissolvida em aproximadamente 30 segundos. A prótese é então avaliada como inserida corretamente, se for girada sem resistência em 360°. O flange posterior é vista aberta achatada contra a parede esofagiana com um fibronasofaringolaringoscópio. Depois da colocação da prótese, é pedido ao paciente para se expressar, a fim de assegurar que a qualidade vocal esteja funcional para comunicação. Instruções para técnicas de limpeza da prótese, por meio de pipetas e escovas são também orientados ao paciente.

O tempo de instalação da PTE em relação à laringectomia total (primária ou secundária), substituição ou descontinuação de seu uso foram anotados. Todos os pacientes foram avaliados conjuntamente por um otorrinolaringologista e uma fonoaudióloga quanto aos aspectos funcionais vocais. Foi avaliado o tempo máximo de fonação, com a média de três tomadas consecutivas e análise perceptiva vocal por ambos profissionais da saúde. O sucesso de utilização de prótese fonatória pelo paciente foi considerado quando houve fonação por tempo igual ou maior a oito segundos. Pacientes com suspeita de espasmo do SFE à análise perceptiva vocal após PTE foram avaliados através de videofluoroscopia da deglutição com e sem fonação e manometria computadorizada do SFE e tratados com injeção de toxina botulínica no SFE, a partir de 1999. Foi considerado sucesso do tratamento quando houve melhora no tempo fonatória, menor que oito segundos para maior que oito segundos. Desde esta data não foram mais realizadas miotomias da musculatura constritora da faringe tanto na PTE primária quanto na secundária. Todos os pacientes foram avaliados do ponto de vista de sucesso da utilização da PF com um mês, a cada três meses até um ano e a cada seis meses após um ano de seguimento. Os dados relativos a tempo de colocação da PF, tempo de utilização da PF, uso de RTXpos-op, tempo de seguimento e tempo de duração de cada PF foram anotados durante o seguimento de cada paciente.

Pacientes cujas margens foram consideradas comprometidas ou com presença de êmbolos linfáticos, invasão perineural, extensão extralaríngea, múltiplas metástases e extensão extra-capsular foram encaminhados para tratamento adjuvante com RTXpos-op.

A análise estatística foi realizada com teste exato de Fisher. Resultados menores que 0,05 foram considerados significativos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a experiência em longo prazo do uso de PF de longa permanência Blom-SingerÒ em pacientes submetidos à LT, em hospital terciário, na Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

RESULTADOS

No grupo de pacientes submetidos à PTE primária (62), 86% (53) apresentaram tempo de seguimento maior que dois anos. Houve 38 (61%) pacientes submetidos a RTXpos-op, dos quais 33 (86%) apresentaram mais de dois anos de seguimento. Vinte e quatro pacientes não foram submetidos a RTXpos-op, dos quais 20 (83%) foram seguidos por mais de dois anos. Não houve diferença significativa na taxa de sucesso de uso da PF entre pacientes com e sem RTXpos-op, após dois anos de seguimento. No grupo de PTE primária, 32 (52%) pacientes tiveram idade inferior ou igual a 60 anos e 30 (48%) superior a 60 anos. Ambas as faixas etárias apresentaram a taxa de sucesso de 97%. A taxa de sucesso no grupo PTE primária foi de 97%. Considerando-se apenas os pacientes com seguimento acima de dois anos, o sucesso foi de 96%.

No grupo de pacientes submetidos à PTE secundária (9), 89% (oito) apresentaram tempo de seguimento maior que dois anos. Houve quatro pacientes (44%) submetidos a RTXpos-op, todos com mais de dois de seguimento. Cinco pacientes não foram submetidos a RTXpos-op, dos quais quatro (80%) foram seguidos por mais de dois anos. Não houve diferença significativa na taxa de sucesso de uso da PF entre pacientes com e sem RTXpos-op, após dois anos de seguimento. Dois pacientes tiveram idade inferior ou igual a 60 anos com taxa de sucesso de uso de PF de 50% e sete pacientes com idade superior a 60 anos e taxa de sucesso de uso de PF de 86%. A taxa de sucesso na PTE secundária foi de 78%. Considerando-se apenas os pacientes com seguimento acima de dois anos, o sucesso foi de 75%.

Entre os dois grupos, PTE primária e secundária, não houve diferença significativa quanto ao número de pacientes com tempo de seguimento maior que dois anos (p=0,4), número de pacientes submetidos a RTXpos-op (p=0,18), mesmo considerando-se apenas pacientes com mais de dois anos de seguimento (p=0,24).

A taxa de sucesso de uso de PF não variou significativamente com o uso RTXpos-op ou idade em ambos os grupos (p>0,05). O tempo de instalação da PTE, se durante a LT (primária) ou após a LT (secundária), apresentou tendência significativa a melhores resultados quando realizada durante a LT.

Quatro pacientes desistiram de utilizar a PF, dois da PTE secundária e dois da primária, devido à aquisição de voz esofágica durante o uso da PF.

DISCUSSÃO

A reabilitação do paciente laringectomizado total com voz tráqueo-esofágico com PF, após PTE primária ou secundária, demonstrou ser o método mais reprodutível e com menos complicações ao paciente1,3,5-11. A reabilitação vocal do laringectomizado total com voz esofágica apresenta índice de sucesso de voz de 24% a 26%6,12 e com a PF esse índice pode ser aumentado para 58% a 94% para os resultados imediatos da PTE primária e 61% a 64% da PTE secundária6,8,10,11,13-17. Os resultados em longo prazo na literatura, com um ano de seguimento, variam de 65% a 85% na primária e 69% a 83% na secundária6,10,13-15,17-22. Este é um dos poucos estudos com enfoque nos resultados em longo prazo de uso de PF após PTE primária e secundária, especialmente com avaliação dos resultados com dois anos de seguimento. A taxa de sucesso imediato neste estudo foi de 100% na PTE primária e na secundária. Após dois anos de seguimento essa taxa de sucesso foi de 96% na PTE primária e 75% na secundária. Houve uma tendência à maior taxa de sucesso nos pacientes submetidos à PTE primária do que secundária. Outros autores também demonstraram maior taxa de sucesso com a reabilitação primária que com a secundária, porém sem avaliação estatística13,15. Talvez esta tendência possa estar relacionada ao pequeno número de pacientes do grupo de PTE secundária. Uma outra possível explicação estaria no fato que a reabilitação precoce destes pacientes com PTE primária (em média 14 dias, depois de retirada da sonda tráqueo-esofágica e início de alimentação oral), nesta fase pós-operatória recente, e eles tenham maior motivação para a comunicação oral. Talvez, nos pacientes com PTE secundária, o comando central e a plasticidade da musculatura do SFE estejam deficientes, pela ausência, por longo tempo, de necessidade do mecanismo de proteção da via aérea, com a ausência da laringe. Além disto, estes pacientes comumente desenvolvem outros mecanismos adaptativos vocais, como fonação faríngea, que podem atrapalhar na reabilitação vocal com PF. Também são pacientes que não obtiveram sucesso na voz esofágica, possivelmente por algum problema no SFE. Haveria a necessidade de estudos prospectivos randomizados com um grupo de pacientes laringectomizados totais submetidos à PTE primária e outro à secundária, no pós-operatório tardio, para avaliar se o tempo de realização da PTE poderia influenciar no resultado final. Porém, com o conhecimento dos resultados de sucesso da reabilitação com PTE, deixar de reabilitá-lo primariamente e ainda submetê-lo a um segundo procedimento sob anestesia geral não seria eticamente correto com o paciente.

A utilização de radioterapia pós-operatória não demonstrou influência no sucesso de utilização de PF em nosso estudo assim como em outros estudos9,14,23,24. Desta forma, o fato de que pacientes laringectomizados totais foram previamente submetidos à radioterapia ou serão submetidos a esse tratamento não invalida a sua reabilitação fonatória com PF.

A idade foi outro dado de nossa pesquisa que não demonstrou influência no índice de sucesso de uso de PF. Assim, a idade avançada do paciente não é fator limitante para a utilização de PF, desde que respeitado os critérios de indicação previamente descritos5 e em função de uma boa orientação psicológica, fonoterápica e médica no ato da indicação da LT e até o dia da cirurgia quanto à sua reabilitação fonatória, com avaliação de sua motivação e expectativas5.

A PF de longa permanência foi projetada para diminuir o incômodo da necessidade de trocas freqüentes de próteses pelo paciente. Esta necessidade leva certa inconveniência e potencial para problemas (perda do orifício da PTE, formação de tecido de granulação e aspiração), especialmente para pacientes que têm dificuldades com destreza manual, visão ou motivação. Os dispositivos de longa permanência não foram projetados para melhorar a fala, quando comparadas às de curta permanência, porém oferecem a comodidade da necessidade de poucas trocas, enquanto a outra necessita de muitas trocas, na maior parte realizadas pelo próprio paciente, dificultando a sua aderência a essa reabilitação devido à necessidade de instruções com maior complexidade4. Desta forma, utilizamos este tipo de prótese de longa permanência como primeira opção devido às suas vantagens. A duração habitual da prótese utilizada neste estudo foi de 6.4 meses e excede a média de sete semanas de uso da prótese de curta permanência4. Os aspectos financeiros do dispositivo de longa permanência também são comparáveis às de curta permanência4. Estas próteses não são completamente livres de manutenção. O uso de nistatina sistêmica ou tópica por aplicação diária com uma escova de limpeza é necessário na maioria de pacientes com qualquer tipo de PF, a fim de prevenir colonização fúngica e o vazamento resultante pela PF. Porém é acreditado que a inconveniência global disto é menor que a ocasionada pela necessidade de trocas freqüentes de PF, como nas de curta permanência. A utilização de um comprimento que permite um ajuste justo de ambos os flanges, traqueal e esofagiano, da prótese e sem tensão (devido à formação de tecido de granulação) ou folga (com vazamento resultante de líquidos e saliva pela prótese) são importantes. A ausência de trocas freqüentes da PF pode aumentar a população potencial de pacientes laringectomizados totais que possam ser reabilitados com PF através de PTE.

Uma das causas de falha da reabilitação vocal do paciente submetido à LT com PF é o espasmo do segmento faringo-esofágico (SFE)6,25-29. Essa alteração motora do SFE é um reflexo desencadeado pela entrada de ar no esôfago e impede a progressão do fluxo aéreo para a faringe. Desta forma, não há vibração da mucosa da faringe e fonação9,10,27,30-35. O espasmo pode ser observado no exame de videofluoroscopia realizado durante fonação com PF12,27,28,33,35-37 e encontra-se ausente durante deglutição, com relaxamento do SFE. Na constricção não há relaxamento durante a deglutição. O tratamento neste último caso é dilatação do SFE12,27,35. Estes mecanismos são mecanismos protetores naturais contra o refluxo gastro-faríngeo, mas que nos pacientes com LT tornam-se um obstáculo para a sua reabilitação fonatória10,33,34. Há três formas de tratamento dessas alterações no SFE: miotomia dos constritores médios e inferior da faringe, neurectomia do plexo faríngeo e, recentemente publicado, a técnica de denervação química do SFE com toxina botulínica1,6,7,11,28,32-34,36-40.

A utilização da injeção de toxina botulínica no SFE foi inicialmente utilizada para tratamento de seu espasmo após PTE com inserção de PF em 1995 por Blitzer et al.38. Há autores que têm demonstrado efeitos por até dois anos e três meses ou mais, após a aplicação inicial, sem necessidade de reaplicação7,37. Uma possível explicação para este fato é que após a aplicação inicial, o paciente se readapte à nova situação7 ou que ocorra uma denervação da musculatura constritora da faringe em função do bloqueio pré-sináptico exercido pela toxina botulínica. No presente estudo, seis pacientes apresentaram espasmos confirmados pela análise perceptiva vocal e videofluoroscopia de deglutição. Após aplicação de 100 unidades de toxina botulínica sob controle eletromiográfico, todos apresentaram melhora do tempo fonatório, ausente para mais de oito segundos. Dois pacientes após três anos de seguimento não necessitaram de reaplicação da toxina botulínica. Outros quatro requereram até a data de fechamento da pesquisa de mais uma aplicação entre oito a dezoito meses após a primeira aplicação.

Na PTE primária, a realização da miotomia dos músculos constritores médio e inferior da faringe constitui um dos tempos cirúrgicos da técnica cirúrgica descrita1,5. Sua realização pode estar relacionada a maior incidência de fistulas salivares no pós-operatório8,28,34. Em decorrência desta última, pode ocorrer conseqüente aumento do tempo de internação, custo hospitalar, atraso na reabilitação fonatória, demora na introdução de alimentação via oral e até ao início de radioterapia pós-operatória do paciente. A necessidade real da miotomia na PTE é controversa na literatura, entre 9% a 79% dos pacientes submetidos à LT1,8-11,25,27,30,31,33-35. Na PTE secundária, a realização da miotomia está relacionada a 10% a 20% de incidência de fístulas salivares5 com semelhantes conseqüências descritas anteriormente. A utilização de toxina botulínica na abordagem do espasmo do SFE, em lugar da tradicional miotomia, possibilita a seleção apenas de pacientes que realmente necessitem de tratamento no SFE e evita-se procedimentos talvez desnecessários em outros pacientes, com conseqüente diminuição de complicações e tempo cirúrgico. A injeção de toxina botulínica apresenta um custo menor que a miotomia dos músculos constritores da faringe7. Deve-se lembrar que mesmo após realização de miotomia dos constritores médios e inferior da faringe, pode ocorrer espasmo por reaproximação das fibras musculares1,9,11,32,33, quando então a toxina botulínica pode também ser utilizada. Assim, a partir de 1999 deixamos de realizar miotomia dos constritores da faringe tanto na PTE primária quanto na secundária e os pacientes que evoluem com E, sem melhora com fonoterapia, são selecionados para tratamento com toxina botulínica. Mesmo com espasmo, 75% dos pacientes evoluem com boa voz após seis meses de seguimento, sem nenhum procedimento sobre o SFE, além de fonoterapia16.

Os pacientes que deixaram de utilizar PF na PTE primária e secundária foi de 22% e 3% respectivamente. Estes pacientes deixaram seu uso após dois anos de seguimento e o motivo foi o desenvolvimento concomitante de voz esofágica. Após sua aquisição, foi o método de escolha pelos pacientes, para sua reabilitação vocal. Talvez a utilização da voz tráqueo-esofágica tenha melhorado a habilidade destes pacientes a adquirirem a voz esofágica. Os pacientes que evoluíram com voz esofágica, todos preferiram este método de reabilitação vocal, provavelmente devido à ausência de necessidade de oclusão digital do traqueostoma e possibilidade de utilização de ambas as mãos durante a fala, motivos culturais latinos, e ausência de necessidade de trocas, mesmo ocasionais, de PF4. Aparentemente, a preferência do tipo de reabilitação fonatória pelo paciente laringectomizado total é a voz esofágica41, apesar de poucos a conseguirem inicialmente. Talvez a PF tenha algum papel na sua aquisição. Fato é que, quando a voz esofágica é adquirida, o paciente opta por essa modalidade de reabilitação vocal, mesmo que já esteja reabilitado com PF41, apesar de esta última apresentar melhor qualidade vocal à análise acústica42-46. São necessários mais estudos sobre a fisiologia do SFE em pacientes laringectomizados totais, a fim de auxiliá-los na aquisição da melhor forma de reabilitação vocal, quando for necessária uma LT.

CONCLUSÕES

A taxa de sucesso global de reabilitação vocal de pacientes laringectomizados totais com PF foi de 94%, sendo melhor quando realizada durante a LT (97%) do que em segundo tempo (78%). Esses resultados não se modificaram após dois anos de seguimento e não sofreram impacto da radioterapia pós-operatória ou da idade do paciente.

Houve tendência, à análise estatística, de maior sucesso na reabilitação vocal de pacientes submetidos à LT com a PTE primária, globalmente, e também após dois anos de seguimento.

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Doutor em Medicina, com área de concentração em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas, Médico Assistente Doutor Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço/ Unicamp.
Fonoaudióloga, Mestre. Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço, Unicamp.
Professor Adjunto Doutor, Unicamp, Chefe do Departamento de Oftalmo-Otorrino e da Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço, Unicamp.
Médico Assistente - Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço Unicamp.
Disciplina de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Endereço para correspondência: Carlos T. Chone - Rua Major Sólon 685 Campinas SP 13024-091.
Tel/Fax: (0xx19) 3255-1966 - E-mail: carloschone@uol.com.br
Artigo em 9/3/2005 e aprovado em 13/6/2005.