1 Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.(UNIFESP-EPM).
2 Médica Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.(UNIFESP-EPM).
3 Médica Pós-Graduanda (Doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.(UNIFESP-EPM).
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina.(UNIFESP-EPM)/ Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer de São Paulo.
Artigo apresentado sob a forma de tema livre no II Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, realizado no período de 22 a 26 de Agosto de 2001, na cidade de Goiânia-GO.
Endereço para correspondência: Mariana Dantas Aumond - Av. Higienópolis, 1048, apto 126 - 01238-000 São Paulo, SP - Telefone: (0xx11) 38223037- Fax: (0xx11) 38223398 - E-mail: marklebl@hotmail.com
Artigo recebido em 13 de setembro de 2001. Artigo aceito em 29 de outubro de 2001.
IntroduçãoO lagoftalmo é definido como uma inabilidade em se fechar o olho e está presente nos pacientes com paralisia facial periférica. Como complicação, ocorre ressecamento da mucosa conjuntival com conseqüente processo inflamatório córneo-conjuntival. A fim de se evitar tal complicação, podem ser utilizados métodos clínicos, como uso de pomadas e colírios lubrificantes oftálmicos, e métodos cirúrgicos como tarsorrafia, cantoplastia, prótese de silicone, transposições musculares e implantes de molas e pesos palpebrais.
A tarsorrafia foi por muito tempo o método classicamente descrito para o tratamento e prevenção da ceratite por exposição e úlcera de córnea. O uso de implantes de ouro como uma alternativa à tarsorrafia foi primeiramente sugerido por Smellie em 1966 (12) e por Barclay e col. em 19691. Jobe aprimorou a técnica e relatou seus resultados em 19744. May em 1987 relatou sucesso de 91% com o implante de 94 pesos de ouro8.
O objetivo deste trabalho foi estudar os efeitos da implantação de peso de ouro em pálpebra superior para correção do lagoftalmo.
Material e MétodoForam estudados retrospectivamente 59 pacientes com lagoftalmo secundário à paralisia facial de diversas etiologias e que foram submetidos à colocação de peso de ouro 24 quilates (1 a 1,5g) em pálpebra superior (Figura 1), acompanhados no ambulatório de distúrbios do nervo facial do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP e no setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer de São Paulo, no período de 1994 a 2000.
A colocação do peso foi realizada sob anestesia local na maioria dos casos e com anestesia geral quando concomitantemente a outras cirurgias. Após infiltração da pálpebra superior com xilocaína 2%, realizava-se incisão de 1,5cm com colocação do peso de ouro justatarsal e centrado sobre a pupila, fixação do mesmo com pontos separados de mononylon 6.0 e sutura da incisão com sutura intradérmica com mononylon 6.0.
Os pacientes foram avaliados quanto à distribuição epidemiológica, etiologia da paralisia facial, resultado funcional, complicações e tempo de permanência do implante.
ResultadosA idade dos pacientes variou de 22 a 79 anos (média de idade de 50,4 anos), com 31 pacientes pertencentes ao sexo masculino e 28 ao sexo feminino. As etiologias das paralisias faciais estão listadas na Tabela 1.
Tabela 1. Número de pacientes com as diversas etiologias observadas de paralisia facial.
Em todos os pacientes foi conseguido o fechamento ocular completo (Figuras 2 e 3) e todos referiram melhora dos sintomas oculares, tais como ardor, hiperemia e sensação de corpo estranho.
As complicações ocorreram em 5 pacientes (8,5%), caracterizadas pela extrusão do peso. Três destes pacientes apresentaram infecção da ferida operatória associada (5%).
O tempo de permanência do peso variou de 6 meses a 6 anos, tendo sido retirado em 13 pacientes (20,3%) por melhora da paralisia facial periférica. Em 6 pacientes (10,2%) o peso permaneceu até o óbito.
Figura 1. Peso de ouro palpebral.
Figure 2. Patient with lagophthalmus secondary to facial palsy.
Figure 3. Patient submitted to placement of eyelid gold weight implant.
DiscussãoO tratamento da paralisia facial (PF) deve incluir medidas que promovam o fechamento palpebral adequado a fim de evitar complicações oculares que podem levar à cegueira.
Apesar de todos os pacientes com lagoftalmo secundário à PF serem candidatos potenciais à correção cirúrgica palpebral, não há consenso na literatura com relação à sua indicação. Catalano e cols.2 propõem que a correção cirúrgica seja efetuada em pacientes com PF graus 1 e 2 (classificação de House Brademann) associada a acometimento simultâneo do quarto e/ou quinto nervo craniano devido à presença de anestesia corneana e ausência do fenômeno de Bell; em pacientes com PF graus 3 e 4 com testes elétricos sem evidências de reinervação e em todos pacientes com PF graus 5 e 6. Para May8, a única indicação cirúrgica absoluta é a presença de ceratite mesmo na vigência de medidas de lubrificação corneana adequadas (uso de pomadas e colírios oftálmicos). O teste mais sensível para o diagnóstico da lesão corneana é o teste da fluoresceína7.
Outras indicações descritas para intervenção cirúrgica precoce incluem a secção do nervo facial e visão monocular7.
Vários métodos têm sido utilizados para promover a proteção ocular nos casos de PF com graus variáveis de sucesso e aceitação pelo paciente. Entre eles podemos citar a colocação de peso de ouro em pálpebra superior, tarsorrafia, cantoplastia, prótese de silicone, transposições musculares, implantes de molas e transposição do músculo temporal11.
Idealmente, qualquer método para a correção do lagoftalmo secundário à PF deve incluir: proteção corneana adequada, aceitação estética, ausência de distúrbios visuais, baixo índice de complicações, promover simetria facial, possibilidade de reversão do procedimento nos casos de melhora espontânea da PF e ser tecnicamente fácil e reprodutível.
A tarsorrafia é o método clássico descrito na literatura para providenciar a proteção corneana nos casos de PF. Entretanto, a tarsorrafia possui inconvenientes como resultado estético insatisfatório, possível limitação do campo visual e formação de cistos ao longo da margem palpebral quando a tarsorrafia é revertida(7,8,9).
O implante de peso de ouro em pálpebra superior promove o fechamento ocular pela força da gravidade com o relaxamento do músculo elevador da pálpebra. É um método simples, de fácil reversão, com baixo índice de complicações e com bom resultado estético5. O fechamento ocular durante o sono pode ser adequadamente obtido com a ligeira elevação da cabeça com uso de travesseiro. Outros métodos descritos para a correção do lagoftalmo secundário à PF são tecnicamente mais complexos e a única contra-indicação para o implante do peso palpebral é a presença de glaucoma7. Entretanto, quando o glaucoma é de longa data e bem controlado, um peso de ouro de baixo peso pode ser implantado após consulta oftalmológica2.
O implante do peso de ouro é usualmente combinado com outros procedimentos para correção da pálpebra inferior hipotônica e ectrópio, como ressecção da porção lateral da pálpebra inferior, cantoplastias e implantes de cartilagem(8,11).
O ouro permanece o material de escolha para o peso palpebral devido à sua alta densidade, baixo índice de reação e coloração que permite bom resultado estético1. Pesos de platina podem ser usados em pacientes com alergia ao ouro(3).
A melhora da PF é multifatorial, mas primordialmente influenciada pela causa da paralisia, grau de lesão neural, local da lesão, idade e condições clínicas do paciente. O tempo de permanência do peso palpebral é variável na literatura. Linder, Pike e Linstrom7, em um estudo de 45 pacientes, tiveram um índice de remoção do peso de 31% em 5 anos, com tempo de permanência médio de 11 meses, variando de 4 a 32 meses. Catalano e cols.7, em um estudo com 60 pacientes, obtiveram um índice de remoção de 6,7% em 3 anos, com tempo de permanência médio de 9,5 meses. No nosso estudo, o tempo de permanência do peso variou de 6 meses a 6 anos, tendo sido retirado em 13 pacientes (20,3%).
As complicações do procedimento são raras e incluem mobilização e extrusão do implante, infecção, ptose, resultado estético insatisfatório e podem ser minimizadas por uma avaliação pré-operatória adequada com a determinação do peso apropriado e por técnica cirúrgica cuidadosa. Complicações mais raras como diplopia monocular, astigmatismo e lagoftalmo residual também são descritos3.
A taxa de extrusão do peso variou na literatura de 0% (8) a 10%10. Taxas mais altas de extrusão são encontradas em estudos que utilizaram inserção do peso mais lateral na pálpebra e sem fixação no tarso6. Linder, Pike e Linstrom7 obtiveram um índice de infecção de 6,6%. No nosso estudo, as complicações ocorreram em 5 pacientes (8,5%) e foram caracterizadas pela extrusão do peso. Três destes pacientes apresentaram infecção da ferida operatória associada (5% do total dos pacientes).
ConclusãoO uso do peso de ouro palpebral para correção do lagoftalmo em pacientes com paralisia facial é um método simples, reversível, com baixo índice de complicações e com bons resultados com relação ao fechamento ocular e prevenção de complicações oculares.
RefeRências Bibliográficas1. BARCLAY, T.; ROBERTS, A. - Restoration of movement to the upper lid in facial palsy. Br J Plast Surg., 22:257, 1969.
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