INTRODUÇÃODesde a re-introdução do tubo de ventilação (TV) por Armstrong em 1954, a miringotomia com colocação de TV firmou-se como uma forma de tratamento efetivo para a otite média com efusão (OME)1. A OME é uma inflamação da orelha média em que existe uma coleção de líquido retro-timpânica, sem sinais ou sintomas de infecção aguda e com membrana timpânica íntegra2. É geralmente considerada uma continuação direta do processo inflamatório que ocorre durante episódios prolongados ou recorrentes de otite média aguda (OMA), o que fica comprovado não só pelo fato de quase todos os casos de OME sucederem episódios de OMA como também por estudos experimentais em animais3. Diagnosticam-se aproximadamente 2,2 milhões de episódios de OME anualmente nos Estados Unidos da América do Norte, ocasionando um gasto de US$ 4 bilhões4. Atualmente, a miringotomia com inserção de tubos de ventilação é um dos dois procedimentos cirúrgicos mais comuns em crianças norte-americanas e a principal razão pela qual uma criança recebe anestesia geral5. Embora considerada um procedimento simples e com benefícios significativos, a inserção de TV pode apresentar conseqüências indesejadas. Seqüelas na membrana timpânica e na orelha média de crianças com OME tratadas com TV foram relatadas diversas vezes na literatura. Em muitas ocasiões é difícil separar as seqüelas decorrentes da doença daquelas causadas pelo tratamento. Complicações da colocação de TV incluem otorréia, timpanoesclerose, perfuração da membrana timpânica, retrações e colesteatoma6,7.
A identificação de alterações previamente inexistentes na membrana timpânica (incidência) exige um estudo prospectivo com acompanhamento regular e adequado. Ao contrário da prevalência, dados de incidência permitem estimativas de risco para o desenvolvimento de seqüelas durante um período determinado, naqueles indivíduos que não as apresentassem no início do estudo.
Assim, buscou-se determinar os tipos e as incidências de seqüelas/complicações relacionadas ao tubo de ventilação em uma coorte de crianças com OME (portadoras de otite média recorrente e otite média com efusão crônica), submetidas à miringotomia e colocação de TV e acompanhadas regularmente.
MATERIAL E MÉTODORealizou-se um estudo de coorte, longitudinal prospectivo, com dados sub-individuais (orelhas).
Setenta e cinco crianças com diagnóstico de OME, provenientes de clínica de otorrinolaringologia infantil de Porto Alegre, foram admitidas no estudo durante o período de junho de 2001 a outubro de 2002 e acompanhadas até julho de 2004. Incluíram-se pacientes que estivessem no intervalo de 11 meses a 10 anos de idade, que tinham efusão na orelha média por seis semanas ou mais (OME), com um diagnóstico de OMR (três ou mais episódios de OMA em seis meses) ou de OMEC (persistência da efusão por mais de três meses) e que apresentavam indicação de miringotomia e colocação de tubo de ventilação. O primeiro autor (MBRP) acompanhou clinicamente todos os casos selecionados por um período mínimo de seis semanas antes da cirurgia. A imitanciometria foi realizada, quando necessária, para confirmação da presença da efusão nos casos de otite média recorrente (OMR) e todos os pacientes com diagnóstico de otite média com efusão crônica (OMEC) foram avaliados com audiometria e imitanciometria. Efetuou-se otoscopia pneumática sob visão vídeo-endoscópica em todos os pacientes, 24 horas antes do procedimento cirúrgico, para confirmar a ausência de sinais ou sintomas de infecção aguda. Pacientes que, no momento da cirurgia, apresentassem OMA, outras infecções das vias aéreas superiores, uso vigente de antibióticos ou história de término de tratamento há menos de sete dias foram excluídos.
Realizou-se ato cirúrgico sob anestesia geral. A efusão da orelha média foi aspirada com um coletor de Alden-Senturia (Alden-Senturia collector®, Storz Instruments, St. Louis, USA), pois os pacientes haviam sido incluídos num estudo sobre a presença de bactérias na efusão de orelha média crianças com OME8. Tubos de ventilação de curta duração, de silicone, com dimensões de 1,2 x 2,6 mm, tipo Donaldson (Medicone®, Pomp Produtos Hospitalares, Cachoeirinha, Brasil) foram colocados no quadrante ântero-inferior da MT.
Os pacientes foram examinados com vídeo-endoscopia nos seguintes intervalos: 7 e 30 dias após a cirurgia e depois com intervalos de 45-60 dias ou quando houvesse intercorrência. Foram avaliados o tempo de permanência do TV, a freqüência de otorréias, perfuração e outras alterações estruturais da MT após a queda do TV e o número de episódios de OMA e OME após a queda do TV.
As variáveis quantitativas (idade, tempo de acompanhamento e tempo de permanência do TV) foram descritas em forma de média (± desvio padrão) e as variáveis qualitativas (indicação cirúrgica, tipo de cirurgia, ocorrência de otorréias, timpanoesclerose, retração, perfuração, OMA e OME após a queda do TV) foram apresentadas por freqüência absoluta e percentual.
A verificação da suposição de normalidade dos dados foi realizada com o teste Kolmogorov-Smirnov (K-S). Das variáveis quantitativas, apenas o tempo de permanência do TV teve de ser submetido à transformação logarítmica para ser avaliado por análise de variância, dada a sua assimetria. As comparações de médias foram realizadas com análise de variância (ANOVA) e as comparações de proporção com o teste qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de a = 0,05.
Os dados da pesquisa foram armazenados em um banco de dados, utilizando-se o programa MS Excel®, versão 2002, para Windows XP. O pacote estatístico empregado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 11.09.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Consentimento pós-informado escrito foi obtido de todos os pais ou responsáveis. A indicação do procedimento cirúrgico antecedeu a admissão do paciente no estudo, sendo, inclusive, condição para inclusão na amostra.
RESULTADOSTodas as 75 crianças incluídas na pesquisa receberam TV bilateralmente, totalizando 150 orelhas operadas. Suas idades variaram de 11 meses a 9 anos e 4 meses (média ± desvio padrão = 34,7±18,5 meses), 60% eram meninos e todos da raça branca. Dois pacientes abandonaram o seguimento após a primeira avaliação pós-operatória (um operado por OMR e o outro por OMEC), não permitindo a monitorização preconizada. Assim sendo, acompanhamos 146 orelhas de 73 crianças.
Diagnosticou-se OMR em 69,3% e OMEC em 30,7% dos pacientes. Os pacientes com OMR tinham uma média de 5,3±1,4 episódios de otite por semestre e aqueles com OMEC apresentavam um tempo médio de efusão na orelha média de 4,8±1,1meses.
A história familiar de OMA estava presente em 45,3% dos pacientes e a freqüência à creche foi registrada em 89,3% das crianças incluídas no estudo.
Os pacientes foram acompanhados por até 38 meses após a inserção do TV com uma média de 23,16±8,46 meses. O número médio de revisões foi 17,04±9,72 por paciente. O tempo médio de permanência do TV foi 12,13±6,06 meses. (Tabela 1)
As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados descritivos de freqüências, percentuais e média ± desvio padrão das variáveis estudadas. A variável otorréia é mostrada em ambas as tabelas, pois a literatura pertinente descreve sua ocorrência tanto por orelhas quanto por pacientes. Assim, 61,6% dos pacientes apresentaram otorréia em algum momento do acompanhamento, sendo que 31,5% das orelhas apresentaram um episódio de otorréia e 15,8% tiveram dois ou mais episódios.
A média de idade na primeira colocação de TV para aqueles pacientes que não necessitaram re-intervenção cirúrgica foi 35,9±19,1 meses, ao passo que a idade média de quem precisou de nova inserção de TV foi 25,6±12,5 meses, caracterizando uma diferença estatisticamente significativa (P=0,04).
Buscou-se uma possível relação entre o motivo da inserção do TV (OMR ou OMEC) e a ocorrência de perfurações, retrações, timpanoesclerose, necessidade de re-intervenção cirúrgica e tempo de permanência do TV, não tendo sido encontrado resultados estatisticamente significativos.
Como a otorréia é um achado freqüente e recorrente nos pacientes com TV fizemos seu cruzamento com algumas variáveis e os resultados estão apresentados na Tabela 3. Percebe-se que houve um aumento significativo no tempo de permanência do TV nas orelhas em que aconteceram mais episódios de otorréia (P=0,01). Quanto ao tipo de cirurgia inicial, as crianças submetidas à colocação de TV com adenoidectomia (TV+Ad) apresentaram um número significativamente menor de otorréias (P=0,02).
DISCUSSÃOA comparação dos resultados da presente pesquisa com os de outras publicações é, não raramente, limitada por diferentes definições de OME, OMR e OMEC como indicações de colocação de TV.
O acompanhamento regular de uma criança, pelo mesmo investigador, com o objetivo de caracterizar da melhor maneira possível o tipo de OM e acompanhar o tempo de permanência da efusão, é tarefa difícil em ambulatórios de instituições de saúde. Neste aspecto, a pesquisa por nós realizada teve a vantagem de incluir somente pacientes da clínica de otorrinolaringologia pediátrica do autor principal, sendo este o único responsável pelas avaliações iniciais e pelo seguimento pós-operatório que incluía otoscopia sob visão endoscópica em cada consulta. Além disso, justifica a excelente aderência ao acompanhamento pós-cirúrgico, com uma perda de apenas 2 das 75 crianças operadas.
O tempo médio de permanência do TV (12,13 meses) foi semelhante ao relatado por Collete et al.10 (13,8 meses) e Casselbrant et al.11 (12 meses). Como o tubo por nós empregado é um TV de curta duração, de dupla falange tipo carretel, com uma permanência estimada entre 6-18 meses, entendemos que o resultado foi o esperado.
A constatação de perfurações da membrana timpânica pós-extrusão do tubo em 2,1% das orelhas também condiz com o índice de 3% citado por Daly et al.6 e de 2,2% encontrado tanto na meta-análise realizada por Kay e Rosenfeld5 quanto no estudo específico sobre perfurações de MT efetivado por Golz et al.12 Estes dados reforçam que a incidência de perfurações é pequena quando se utilizam tubos de curta duração, pois os dois últimos trabalhos citados apresentam taxas de perfuração de 16,6% e 14,5% para tubos de longa duração, respectivamente. Apesar de Golz et al.12 referirem uma diferença estatisticamente significativa entre a incidência de perfurações conforme a indicação cirúrgica (OMEC =1,56%; OMR =16,4%) isto não se confirmou no presente estudo.
A incidência de timpanoesclerose (23,3% das orelhas) não difere significativamente dos 32% citados por Kay e Rosenfeld5, mas é mais baixa do que as taxas de 40%, 48% e 53% citadas por Daly et al.6, Schilder et al.13 e Sederberg-Olsen et al.14
Colesteatomas não foram detectados nas orelhas por nós acompanhadas e isto se deve, provavelmente, ao período ainda relativamente curto de seguimento (média de 23,16 meses) e à incidência baixa dessa complicação que foi 0,7% na meta-análise de Kay e Rosenfeld5, 0,6% em estudo de Giebink15 e estimada entre 0,1 a 1% por Casselbrant e Mandel16.
A taxa de retração da MT de 39,7% nas orelhas acompanhadas situa-se entre os 26% de Maw e Bawden17, 28,1% de Kay e Rosenfeld5, 37% de Tos et al.18 e 47% encontrados no estudo com seguimento prolongado (7 anos) de Daly et al.18, lembrando que não detectamos bolsas de retração. Como já citado anteriormente, o tempo de acompanhamento das crianças no presente estudo ainda é curto quando comparado com alguns já realizados em outros países e isto prejudica a correta valorização dos dados referentes à retração, já que muitas delas desenvolvem-se mais tardiamente, como conseqüência da própria disfunção tubária. Além disso, a falta de definição uniforme para retração entre os autores citados também é elemento restritivo, na medida em que bolsas de retração, retrações de pars flacida e de pars tensa foram referidas conjunta ou separadamente.
Sabe-se que episódios de OMA e OME voltam a ocorrer após a extrusão do TV em algumas crianças. Na presente pesquisa, um total de 26,0% das crianças desenvolveu OME após a queda do tubo e 64,4% apresentou ao menos um episódio de OMA. Acredita-se que o TV substitua a função da tuba auditiva, mas a normalização do funcionamento desta última pode demorar anos e, desta forma, novas otites devem ser esperadas, a ponto de autores como Muenker19 nem considerarem-nas complicações. Na nossa série, estes episódios foram controlados clinicamente na maioria das vezes, mas 16,4% das crianças necessitaram re-inserção dos TV, freqüência semelhante aos 19,9% dos pacientes que foram re-operados por Boston et al.20 As crianças que receberam um segundo par de TV tinham uma idade média significativamente menor (25,6 meses) por ocasião da primeira inserção de tubo do que aquelas que não exigiram re-intervenção (35,9 meses) e isto corrobora os achados de Boston et al.20 que referiram uma necessidade de re-colocação de TV quase duas vezes maior no grupo de crianças mais jovens por ocasião da primeira cirurgia. Estes dados parecem concordar com as idades-pico para OMA e OME que se situam entre um e dois anos respectivamente, reforçando o papel da maturação imunológica e do desenvolvimento das estruturas da orelha média e crânio-faciais no declínio das taxas destas doenças. Como ainda se discute se a intervenção cirúrgica precoce previne seqüelas anatômicas e atrasos no desenvolvimento da linguagem e da fala, o risco de necessitar uma re-inserção de TV deve ser avaliado naquelas crianças com indicação precoce de miringotomia + TV.
Nove das doze crianças que necessitaram a re-colocação dos TV sofreram também adenoidectomia (os demais já haviam sido adenoidectomizados no primeiro procedimento cirúrgico). Existem diferentes opiniões sobre os benefícios da adenoidectomia no tratamento da OMEC e OMR. Nem todos os mecanismos que justificariam seu efeito positivo são bem conhecidos. Paradise et al.21 recomendaram a adenoidectomia para crianças que apresentassem OMR após a extrusão do TV e Valtonen et al.22 realizaram adenoidectomia sempre que efetuaram uma re-colocação de TV. As diretrizes atuais da Academia Americana de Pediatria e da Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço23 referem que são necessárias oito adenoidectomias para evitar uma única re-inserção de TV, mas lembra que cada uma das re-inserções evitadas pela realização da adenoidectomia representa uma diminuição na incidência de OMA e OME.
Otorréia é uma das complicações mais comuns após colocação de TV. Em nossa série, 61,6% dos pacientes apresentaram otorréia em algum momento do acompanhamento, sendo que 31,5% das orelhas apresentaram um episódio de otorréia e 15,8% tiveram dois ou mais episódios. Um elegante estudo por Collette et al.10 mostrou uma incidência de otorréia de 74,8% nas crianças cujos TV permaneciam entre 12-18 meses. A literatura apresenta uma grande variação na freqüência de otorréias: Kalcioglu et al.7 referem uma taxa extremamente baixa (1,25% de 239 crianças) e a meta-análise de Kay e Rosenfeld5 aponta um percentual de 42%.
No presente estudo houve um aumento significativo no tempo de permanência do TV naquelas orelhas que apresentaram dois ou mais episódios de otorréia (P=0,01). Isto condiz com o conceito de que o tubo demora mais para ser expulso nas situações em que ainda há anormalidade na mucosa da orelha média. Também se encontrou uma diminuição significativa no número de otorréias quando a adenoidectomia foi realizada junto com a inserção dos primeiros TV (P=0,02). É provável que este benefício da adenoidectomia relacione-se com a remoção de um foco de tecido potencialmente infectado da nasofaringe, pois se sabe que a população bacteriana da nasofaringe é semelhante àquela encontrada na orelha média em crianças com OME24,25.
CONCLUSÕESA otorréia foi a seqüela/complicação de colocação de tubo de ventilação mais incidente numa coorte de crianças submetidas a miringotomia e inserção de tubo de ventilação por OME.
Crianças que foram submetidas à colocação de tubo de ventilação com adenoidectomia apresentaram menos episódios de otorréia.
O tubo de ventilação permaneceu mais tempo nas orelhas que apresentaram uma freqüência maior de otorréias.
Pouca idade por ocasião da primeira colocação de TV está associada a uma incidência maior de re-inserção de TV.
A análise realizada sugere que 1 em cada 6 pacientes submetidos à colocação de tubo de ventilação necessitará re-inserção de um segundo par de tubos.
Enfatiza-se a importância e a necessidade de um acompanhamento adequado e regular das crianças em quem se colocaram tubos de ventilação, mesmo após sua extrusão, pois as seqüelas são comuns.
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