INTRODUÇÃO

Equilíbrio, do latim aequilibriu, significa manutenção de um corpo na sua posição ou postura normal sem oscilações ou desvios. O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do organismo com o ambiente. Distúrbios do equilíbrio tornam o paciente inseguro e produzem severas alterações em sua qualidade de vida. Três sistemas são responsáveis pela manutenção do equilíbrio: a visão, o sistema proprioceptivo e o aparelho vestibular. Este consiste no labirinto, vias e núcleos vestibulares, que se inter-relacionam na região do tronco encefálico com outros núcleos e vias neuronais, incluindo o cerebelo1. As tonturas podem ter inúmeras causa, sendo que muitas doenças ou distúrbios funcionais em várias partes do corpo humano podem afetar o sistema do equilíbrio corporal. Nenhum sinal clínico isolado tem um valor definitivo na localização da lesão2.

O exame vestibular analisa o funcionamento do labirinto e suas correlações com outros órgãos e sistemas, tornando-se portanto, parte fundamental da avaliação otoneurológica3. A elaboração de uma anamnese acurada pode permitir o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e mesmo etiológico de quadros clínicos otoneurológicos4. Aproximadamente 85% das tonturas são causadas por disfunção do sistema vestibular, periférico ou central, contudo as tonturas das vestibulopatias periféricas podem ser semelhantes a tonturas das vestibulopatias centrais5. Os sintomas neurovegetativos, como náuseas, vômitos, sudorese fria e algumas vezes diarréia, são relatados por muitos pacientes portadores de distúrbios otoneurológicos4,6,7, com baixa incidência nas síndromes vestibulares centrais2. As síndromes centrais podem ou não exibir sintomas e sinais neurológicos5.

O exame otoneurológico completo inclui anamnese, exame físico otorrinolaringológico e neurológico, audiometria tonal liminar, imitanciometria quando necessária, testes otoneurológicos com registro vecto-eletronistagmográfico. Os padrões de resposta, que são preestabelecidos, permitem, em conjunto, a formulação do diagnóstico sindrômico, isto é, topográfico.

A conduta terapêutica, seja dietética, medicamentosa, cirúrgica ou de reabilitação vestibular, depende das informações obtidas por uma anamnese minuciosa, aliadas àquelas obtidas pelo exame vestibular. O diagnóstico específico e cuidadoso é, portanto, a chave-mestra para o sucesso do tratamento5.

O objetivo deste trabalho foi o de estabelecer, por estudo retrospectivo, de extensa casuística, a distribuição sindrômica otoneurológica e de correlacioná-la com sexo, faixa etária, dados da anamnese, exame físico e com múltiplos achados dos testes otoneurológicos com registro vecto-eletronistagmográfico, além de apontar quais foram as especialidades médicas que solicitaram avaliação com maior freqüência.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um levantamento dos prontuários de 3701 pacientes, submetidos à anamnese minuciosa e exame clínico, seguido de exame cócleo-vestibular com registro vecto-eletronistagmográfico, em clínica particular de otorrinolaringologia em Jundiaí, Estado de São Paulo, no período de 1979 a 2004 (25 anos).

Foi feita a distribuição dos pacientes em faixas etárias, a saber: de 2 anos completos a 9 anos e 11 meses de idade (infância), de 10 a 19 anos e 11 meses (adolescência), de 20 a 39 anos e 11 meses (adulto jovem), de 40 a 59 anos e 11 meses (adulto) e acima de 60 anos (senilidade).

Os prontuários foram avaliados individualmente para a inclusão de dados numa tabela com várias colunas, incluindo sexo, idade, profissão, presença ou não e tipo de tontura, zumbido e sinais neurovegetativos, audição alterada ou normal, alterações nas provas segmentares, diagnóstico sindrômico (normal, periférica, central, mista e incaracterística) e especialidade do médico solicitante da avaliação. Prontuários com dados incompletos foram excluídos. A análise da audição baseou-se na curva audiométrica tonal rotineiramente anexada ao prontuário.

O exame otoneurológico completo foi composto por: 1) anamnese; 2)exame físico otorrinolaringológico e neurológico sumário realizado por provas segmentares como Romberg, Unterberger (marcha sem sair do lugar) e Indicação (que é o teste dos braços estendidos), pesquisa da dismetria, da diadococinesia e dos pares cranianos, observação dos nistagmos espontâneo e semi-espontâneo (direcional); 3) audiometria tonal liminar, imitanciometria quando necessária para complementação; 4) testes otoneurológicos com registro vecto-eletronistagmográfico, incluindo a pesquisa dos nistagmo espontâneo, semi-espontâneo, posicional, optocinéticos, horizontal e vertical, dos rastreios pendular e circular, prova rotatória pendular decrescente e provas calóricas com estímulo a ar, 20º C e 42ºC. Os padrões de resposta foram preestabelecidos e serviram como referência para as conclusões, permitindo, em conjunto, a formulação do diagnóstico topográfico.

Através dos resultados encontrados, obtivemos a distribuição sindrômica de toda a população estudada, que foi então comparada com os outros dados obtidos no levantamento. A obtenção da prevalência e do cruzamento dos achados foi realizada utilizando-se um programa de banco de dados (batizado como "Tabela Mãe de Otoneuros"), criado através do software Access do Office 2000. Os dados foram processados neste programa e os resultados finais foram transportados para o software Excel do Office 2000, onde foram utilizados para elaboração dos gráficos e tabelas.

RESULTADOS

Do total de pacientes, 2353 eram do sexo feminino e 1348 do sexo masculino, como pode ser visto na Tabela 2 e Gráficos 2A, 2B, 2C e 2D.

A distribuição percentual da população estudada em faixas etárias e por diagnóstico sindrômico é mostrada a seguir, na Tabela 3 e Gráfico 3.

A distribuição por diagnóstico sindrômico e por faixas etárias (em anos de idade) da população estudada é mostrada a seguir, na Tabela 4 e Gráficos 4A, 4B, 4C, 4D, 4E e 4F.



DISCUSSÃO

Diversos sinais de disfunção vestibular podem ser detectados por meio da anamnese associada ao exame clínico e exame otoneurológico ou vestibulométrico com registro vecto-eletronistagmográfico e neste, uma ou mais provas podem apresentar alterações, possibilitando a formulação de uma hipótese diagnóstica de Síndrome vestibular periférica (uni ou bilateral, do tipo irritativo ou deficitário), central, mista ou incaracterística, contudo muitos pacientes não apresentam anormalidades nessa avaliação. Clinicamente, as tonturas das vestibulopatias periféricas podem ser semelhantes às tonturas das vestibulopatias centrais. Como pode ser visto na Tabela 1 e Gráfico 1, cerca de 74% da população estudada de 3701 pacientes apresentou disfunção do sistema vestibular, seja periférica, central, mista ou incaracterística, achado parcialmente discordante da literatura, que relata 85%8. Na avaliação da distribuição sindrômica, foi encontrada neste trabalho uma maior prevalência da Síndrome periférica (36% dos exames), seguida da central (19%), mista 13% e incaracterística (6%); nesta avaliação 26% dos exames foram normais. Estes dados não diferem dos encontrados na literatura, que apontam como as principais causas de sintomas otoneurológicos as que acometem o sistema vestibular periférico2,7.

Houve a predominância do sexo feminino na população estudada, na proporção de 1,75:1 (Tabela 2 e Gráfico 2A), achado concordante com um extenso estudo sobre doenças vestibulococleares7. Quanto à distribuição sindrômica por sexo, não houve discrepância entre ambos, tendo sido a periférica a mais freqüente em ambos os sexos (Tabela 2 e Gráficos 2B, 2C e 2D).

Na análise da distribuição sindrômica por faixa etária, é notório o fato de que a maioria dos exames foi solicitada a pacientes entre 20 e 59 anos (Tabela 3 e Gráfico 3). Ao contrário do que se esperava, a faixa etária de 20 a 39 anos incluiu a maioria dos pacientes portadores dos vários tipos de síndromes vestibulares, seguida da faixa de 40 a 59 anos e não os idosos. Isto pode ter repercussão socioeconômica, pois tende a incapacitar temporária ou definitivamente indivíduos da camada populacional em sua fase de vida mais produtiva (Tabela 4 e Gráficos 4A a 4F) e este fato pode ter correlação com o ritmo progressivamente mais estressante da vida moderna. Observou-se ainda que na infância e adolescência predominam os exames normais, talvez porque estejam em ascensão os problemas psicoemocionais dessa faixa populacional. Na observação da distribuição sindrômica, ocorreu uma distribuição muito similar nas faixas de 20 a 39 e de 40 a 59 anos, com maior predomínio da síndrome periférica, seguida de normais. Até mesmo nos pacientes acima de 60 anos encontramos uma maior incidência da síndrome periférica, seguida da central (Tabela 4 e Gráfico 4F).

Quanto à sintomatologia de tonturas, zumbidos, sintomas neurovegetativos (SNV), alterações auditivas e sua correlação com a distribuição sindrômica, houve uma maior freqüência de tonturas rotatórias (721 ou 40,6% em 1776 pacientes) e também tonturas não-rotatórias (502 ou 30,8% em 1628 pacientes) nas síndromes periféricas, sugerindo que pacientes queixando-se de tonturas de qualquer tipo têm maior chance de serem portadoras de doenças periféricas e não centrais, contudo não pode ser correlacionado o tipo de tontura com o diagnóstico sindrômico. Apenas 8% da população estudada (297 pacientes) não se queixaram de tonturas (Tabela 5 e Gráfico 5).

A queixa de zumbido ocorreu em 59,2% da população estudada, predominando nos pacientes com achados periféricos, contudo esteve presente em 11,2% dos centrais, achado condizente com o relato de Ganança et al.8, que afirmam que as síndromes periféricas geralmente apresentam também a sensação de pressão ou desconforto na orelha (Tabela 6 e Gráfico 6).

Ocorreu a predominância da presença dos SNV (cerca de 2/3 da população estudada), em sua maioria em pacientes portadores de alterações periféricas, achado concordante com a literatura pesquisada8, que relata ainda a baixa incidência desses sintomas nas Síndromes vestibulares centrais, contudo dos 67% da população deste estudo que tiveram SNV, 37,9% eram periféricos e 18,4% centrais (Tabela 7 e Gráfico 7), achado discrepante com a literatura pesquisada3,5,6,9. Exceção deve ser feita aos cerebelopatas, porque estes freqüentemente apresentam hiperreflexia das respostas, associada à presença de SNV.

A presença de alterações auditivas ocorreu em 68,7% da população estudada, comprovadas por audiometria. Desses pacientes, 38,1% eram portadores de achados periféricos, relato concordante com Ganança et al.8, que afirmam que as síndromes periféricas geralmente apresentam perda de audição e a estes casos podem ser somados muitos outros de síndromes mistas e incaracterísticas, isto é, sem topodiagnóstico plenamente definido (Tabela 8 e Gráfico 8).

Em resumo, quanto à sintomatologia, o estudo demonstrou a presença de sintomas otoneurológicos comuns aos diferentes tipos de síndromes otoneurológicas, por exemplo, sem o predomínio clássico mostrado na literatura, que indica as tonturas rotatórias como altamente sugestivas de acometimento periférico e as não-rotatórias de acometimento central e confirmou a importância do sintoma zumbido como uma das indicações da avaliação otoneurológica.

Com respeito à avaliação da importância das provas segmentares no diagnóstico sindrômico da população estudada, o estudo mostrou a presença de alterações, sejam elas harmônicas ou desarmônicas, num total de 32% dos pacientes. Os indivíduos portadores de síndrome de origem central apresentaram maior prevalência de alterações desarmônicas às provas segmentares e os portadores de alterações de origem periférica mostraram maior prevalência de alterações harmônicas às provas segmentares, contudo a ausência de alterações harmônicas ou desarmônicas, que ocorreu em 68% dos casos, não descartou a presença de doença. Concluímos que as provas segmentares colaboram para a definição do diagnóstico sindrômico em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo que as provas segmentares harmônicas são mais freqüentes nas síndromes periféricas, enquanto provas segmentares desarmônicas são mais indicativas de síndromes centrais (Tabela 9 e Gráfico 9).

Os autores concordam com a afirmação de que nenhum sinal clínico isolado tem um valor definitivo na localização da lesão3, contudo adicionam que poucos achados otoneurológicos, isolados, fazem o diagnóstico topográfico, citando como exemplos a queda de um dos membros superiores, com ausência de problemas ortopédicos, na prova da Indicação, a dismetria unilateral e a disdiadococinesia unilateral como altamente sugestivos de vestibulopatia de origem cerebelar homolateral.

Com respeito às especialidades médicas dos profissionais que solicitaram as avaliações otoneurológicas da população estudada, a Tabela 10 e o Gráfico 10 demonstram tal distribuição numérica e percentual, confirmando que o Otorrinolaringologista (ORL) foi responsável por 62% das indicações, em todos os grupos de diagnóstico, seguido pela especialidade de Neurologia, com 28%, dados que diferem da publicação de Sekitani et al., que relatam que apenas 10 a 15% dos pacientes com vertigem procuram inicialmente um otorrinolaringologista9. Quanto à distribuição sindrômica da população estudada submetida à rotina de avaliação otoneurológica completa, de acordo com a especialidade do médico solicitante, não foi observada uma tendência de diagnósticos de doenças periféricas em pacientes com exames solicitados pelo ORL e de centrais pelo Neurologista, como pode ser observado na Tabela 11 e no Gráfico 11.

CONCLUSÕES

A análise dos 3701 exames otoneurológicos clínicos e cócleo-vestibulares com vecto-eletronistagmografia possibilitou-nos concluir:

1. A síndrome vestibular periférica foi a mais prevalente.

2. Cerca de ¼ dos exames realizados não evidenciou alterações sindrômicas vestibulares.

3. Foi evidenciada uma distribuição sindrômica similar em ambos os sexos e o sexo feminino na população estudada foi o mais prevalente, na proporção de 1,75:1.

4) A faixa etária mais acometida foi entre 20 e 39 anos, seguida da faixa de 40 a 59 anos; contudo, em ambas, a síndrome mais prevalente foi a periférica. Na infância e adolescência, a maioria dos exames mostrou-se normal. A maior prevalência de síndrome central foi observada na faixa etária acima de 60 anos.

5. A simples queixa de tontura de qualquer tipo mostrou maior possibilidade de tratar-se de doença periférica do que de doença central, contudo não houve correlação entre o tipo de tontura e o diagnóstico sindrômico.

6. Alterações da acuidade auditiva, presença de zumbido e de sintomas neurovegetativos mostraram predominância nas síndromes periféricas.

7. Houve uma freqüência maior dos desvios harmônicos às provas segmentares nos pacientes portadores de síndromes periféricas e dos desarmônicos nos pacientes portadores de síndrome central.

8. A especialidade médica que mais freqüentemente solicitou a realização do exame vestibular foi a Otorrinolaringologia, seguida da Neurologia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Castagno LA, Castagno S. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. V. 1. 1.ª Ed. São Paulo: Roca; 2003. p.530.

2. Gordon CR, Shupak A, Spitizer O. Nonspecific vertigo with normal otoneurological examination. The role of vestibular laboratory tests. The Journal of Laryngology and Otology 1996; 110: 1133-7.

3. Aquino AMCM, Colafemina JF. Topodiagnóstico nas síndromes vestibulares centrais. Acta Awho 2000; 19(1): 26-31.

4. Mor R, Fragoso M, Taguch CK, Figueiredo JFFR. Vestibulometria e fonoaudiologia: Como realizar e interpretar. São Paulo: Lovise; 2001. p.15-23.

5. Guzmán VG, Caovilla HH. Sintomas otoneurológicos: Investigação por meio de um questionário. Acta Awho 2001; 20(3): 130-40.

6. Grad A, Baloh RW. Vertigo of Vascular Origin. Clinical and electro-nystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989; 46: 281-4.

7. Maudonnet O, Francis G, Maudonnet E. Prevalência das doenças cocleares e vestibulares em 4.825 pacientes. Rev Bras Otorrinolaringol 1999; 65(1):26-33.

8. Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. V. 4. São Paulo: Atheneu; 2001. p.1-12.

9. Sekitani T, Harada Y. Vestibular neuronitis. Acta Oto-laryngologica (Stockh) 1993; Suppl.503: 9-15.