INTRODUÇÃOO colesteatoma de conduto auditivo externo (CCAE) é uma doença rara, acometendo principalmente idosos. Sua evolução é lenta e pouco sintomática e seu diagnóstico pode ser tardio, evoluindo com destruição óssea progressiva e acometimento de importantes estruturas adjacentes1,2.
Os autores apresentam um caso clínico de CCAE com extensa invasão óssea da mastóide expondo o seio lateral e dura-máter, mas com preservação da audição e das estruturas da caixa timpânica.
As possíveis causas da lesão e o tratamento preconizado são discutidos.
REVISÃO DA LITERATURAA presença do colesteatoma na prática otológica geralmente ocorre no segmento timpanomastóideo. Raramente origina-se no conduto auditivo externo (CAE), onde sua incidência é estimada em 0,1-0,5% de novos pacientes otológicos1-3.
O primeiro autor a descrever o colesteatoma originário do conduto auditivo externo (CCAE) como "lâminas epidérmicas no CAE" foi Toynbee em 18502,4. Até 1980 CCAE e queratose obliterante (QO) foram consideradas diferentes formas da mesma doença, quando Pipergerdes et al.2 descreveram CCAE e queratose obliterante (QO) como dois diferentes processos clínico-patológicos: a QO como acúmulo de queratina no CAE e CCAE como erosão óssea por acúmulo de tecido escamoso em ponto específico no CAE2.
No CCAE a descamação do epitélio que ocorre lateralmente está prejudicada. Os debris queratinosos tornam-se aprisionados, causando erosão local e destruição óssea que pode ser extensa2,5. Holt2,3,6,7 listou situações em que a doença pode ser encontrada: pós-operatório de cirurgia otológica; trauma do CAE; obstrução do CAE - por osteoma ou estenose por exemplo; idiopático - acredita-se que, nestes casos, alguma periostite local dê início ao processo de atividade hiperqueratótica.
O diagnóstico é eminentemente clínico, apresentando-se geralmente com otalgia, otorréia, audição preservada e, à otoscopia membrana timpânica intacta com erosão restrita a um ponto do conduto auditivo externo4,5,8. O otorrinolaringologista deve estar atento para a possibilidade do colesteatoma estender-se para estruturas vizinhas (seio lateral, nervo facial, fossa craniana posterior), sendo recomendada, pois, tomografia computadorizada (TC) para todos os pacientes1,2,4.
O diagnóstico diferencial de CCAE faz-se com otite externa necrotizante, tumores e QO. Esta última mais freqüente em adultos jovens com otalgia intensa e perda auditiva condutiva bilateral, diferente do CCAE que ocorre em pacientes mais velhos, sendo geralmente unilateral, com otorréia, dor crônica e audição preservada. Na QO o CAE está preenchido por um tampão de queratina que quando removido revela um conduto estreitado, hiperemiado e com formação de tecido de granulação. No CCAE, a lesão apresenta-se geralmente como um divertículo epidérmico na parede inferior do canal, preenchido por debris epidérmicos e otorréia, estando normal o restante do CAE1-3.
O tratamento do CCAE pode ser clínico ou cirúrgico. O primeiro é realizado através de limpeza local e aplicação de antibiótico tópico. O segundo baseia-se na remoção do colesteatoma e do osso necrótico5-8.
O tratamento clínico está indicado em caso de lesão limitada e sem queixas de otalgia; situação que contra-indique a cirurgia; em pacientes que se recusem a esta e ainda; como uma conduta expectante para avaliar a velocidade de evolução da lesão2,6.
São indicações de tratamento cirúrgico: dor crônica (apesar de tratamento médico); infecção constante (pela possibilidade de desenvolver resistência bacteriana); surgimento de paralisia facial ou vertigem crônica; progressão da lesão durante o acompanhamento; TC mostrando envolvimento do hipotímpano, cúpula jugular ou mastóide; Diabetes Mellitus ou imunossupressão (predisposição a otite externa necrotizante) 2,4,6,9.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICOPaciente A. F., sexo masculino, 59 anos. Veio ao ambulatório de otorrinolaringologia com queixa de otorréia, otalgia e sensação de plenitude auricular direita há 10 (dez) anos. A otoscopia de orelha direita demonstrou grande acúmulo de debris epidérmicos no conduto que quando removidos revelaram membrana timpânica íntegra e extensa erosão do quadrante póstero-inferior do CAE. Otoscopia esquerda normal. Audiometria tonal bilateral normal.
Na suspeita de CCAE foi solicitada TC de ossos temporais que mostrou erosão de parede posterior de CAE invadindo a mastóide e expondo o seio lateral e a meninge (Foto 1).
O trans-operatório constatou-se erosão de quase toda a parede posterior do CAE, estando preservada apenas uma estreita faixa óssea junto ao anel timpânico (Foto 2). A membrana timpânica, a cadeia ossicular e o canal do nervo facial estavam preservados.
Foi realizada uma mastidectomia radical modificada tipo I associada à meatoplastia. O paciente evoluiu bem, sem recidivas em pós-operatório de dois anos e com normacusia.
DISCUSSÃOO CCAE, por possuir uma evolução lenta e insidiosa, pode apresentar um acometimento extenso de estruturas de orelha média no momento do seu diagnóstico. No caso apresentado a lesão era bastante extensa no momento do seu diagnóstico, não sendo possível visualizar os limites da mesma através da otoscopia. A TC foi importante para determinar a extensão da lesão e suas correlações, sendo por este motivo indicação absoluta sempre que se aventar a possibilidade de CCAE.
Figura 1. TC de osso temporal com projeção axial demonstrando contato da cápsula do colesteatoma com seio sigmóide e meninge.
Figura 2. Foto trans-operatória de mastoidectomia radical modificada com MT íntegra e CCAE invadindo mastóide.
A causa da lesão foi provavelmente espontânea, pois o paciente não apresentou nenhum fator predisponente para formação de CCAE.
Sendo a invasão da mastóide uma das indicações para a cirurgia e, na ausência de quaisquer restrições do paciente para realizá-la, procedeu-se a mastoidectomia radical modificada associada a ampla meatoplastia, que garantiu um bom controle da cavidade no pós-operatório.
Por manter preservadas a caixa timpânica e todas as suas estruturas, a cirurgia permitiu não somente a cura, mas também a manutenção da audição do paciente. É interessante observar que apesar da extensão avançada da lesão o paciente não manifestou envolvimento do nervo facial, labirinto ósseo ou nervos emergentes do forame jugular.
COMENTÁRIOS FINAISO otorrinolaringologista deve estar sempre atento para a possibilidade de CCAE nos processos de otorréia crônica sem alterações de membrana timpânica. Realizado o diagnóstico de CCAE, todos os pacientes deverão ser submetidos a TC de osso temporal para avaliar a real extensão da lesão e o envolvimento de estruturas adjacentes (bulbo da jugular, nervos cranianos, componentes da caixa timpânica). Programar o tratamento cirúrgico na maioria dos casos é o mais indicado, tendo como principal objetivo erradicar a lesão e, na medida do possível preservar a audição, sendo a mastoidectomia radical modificada a cirurgia mais realizada.
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1 Médico Otorrinolaringologista do Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes - São José/SC; Hospital Infantil Joana de Gusmão - Florianópolis/SC; Fundação Catarinense de Educação Especial São José/SC.
2 Médico Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa - Rio de Janeiro/RJ.
3 Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa - Rio de Janeiro/RJ.
4 Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa - Rio de Janeiro/RJ.
Instituição vinculada ao trabalho: Hospital da Lagoa - Rio de Janeiro/RJ.
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