IntroduçãoO carcinoma espinocelular é um tumor maligno que pode acometer as partes moles e o esqueleto da face, apresentando um alto índice de metástases regionais ou à distância.
Os portadores destas lesões podem serem submetidos a cirurgias extensas, combinadas com quimioterapia pré ou pós-operatória. Os resultados acabam por mostrar bons índices de sobrevida.
Algumas vezes as lesões são ainda mais extensas devido a recorrência pós-terapêutica, o que acaba por deixar enormes defeitos pós-cirúrgicos.
O maior problema acarretado é a reabilitação estética e funcional dos pacientes, com o intuito de oferecer-lhes melhor qualidade de vida.
Nos dias de hoje, nós temos numerosas opções, podemos usar a combinação de retalhos miocutâneos com próteses fixas e retalhos ósseos.
Há diversos relatos na literatura quanto aos resultados terapêuticos após a ressecção cirúrgica de tumores da região 1,2,3 e também revisões de resultados de reconstruções com retalhos como o de peitoral maior, trapézio, latissimus dorsi ou livres 4,5,6, mas poucos se interessam pela reconstrução de defeitos da região da parótida 5,6,7,8.
O objetivo deste artigo é descrever nossa experiência com a combinação destes defeitos com placas de reconstrução para cobrir os defeitos maiores.
Apresentação de caso clínico
Um paciente de 75 anos de idade apresentou-se em nossa clínica há cerca de 4 anos com uma lesão centrada na aurícula direita. Depois de ser submetido a exames radiográficos simples, tomografia computadorizada e biópsia da lesão foi submetido a remoção cirúrgica de lesão diagnosticada como carcinoma espinocelular de pele de aurícula, combinada a esvaziamento cervical radical modificado do mesmo lado. Os resultados histopatológicos confirmaram a presença de carcinoma espinocelular de moderado grau de diferenciação.
Cerca de um ano após o procedimento, durante o seguimento ambulatorial regular, foi constatada recidiva local, de cerca de 1cm por 0,5cm de extensão, junto a leito cirúrgico.
Sob anestesia geral, o paciente foi submetido a mastoidectomia modificada e o paciente recebeu um total de 60cGy, na região temporal direita, no pós-operatório.
Não houve complicações no pós-operatório e o paciente teve um seguimento de dois anos sem intercorrências em seu segmento. Oito meses atrás, após um lapso de um ano em seu seguimento, quando o paciente não se apresentou para consulta, retorna com queixa de trismo intenso, otorréia no conduto auditivo externo e osso temporal direito, e necrose óssea regional devida a radioterapia, com paralisia facial direita.
O exame clínico revelou um grande defeito (Figura 1) de pele, músculo e osso e, após exame de tomografia computadorizada, foio paciente foi submetido a mastoidectomia radical, ressecção lateral de osso temporal, parotidectomia total, ressecção de nervo facial direito e mandibulectomia parcial direita.
A pele da área de ressecção estava invadida também na região do músculo peitoral maior usado como retalho miocutâneo previamente.
As margens do defeito se estendiam da porção mastóidea do osso temporal direito, à ponta do osso litoide, ao hipotimpano, revelando o bulbo da veia jugular interna. A parte descendente do nervo facial, toda a glândula parótida, o m;úsculo masseter, os músculos pterigóides interno e externo também estavam comprometidos. A articulação temporomandibular, o côndilo e o processo coronóide, o ramo ascendente e o corpo da mandíbula direita também foram incluídos na ressecção.
Uma ilha miocutânea pediculada de músculo trapézio (Figura 2) foi usado para cobrir o defeito e o músculo temporal direito foi transferido para supri a paralisia facial. Uma prótese de metal do côndilo direito combinada a uma placa de titânio de reconstrução foram usadas para refazer a mandíbula (Figura 3). O período pós-operatório seguiu sem complicações e o paciente recebeu alta hospitalar em 15 dias.
Dez meses após o último procedimento, o paciente apresenta-se plenamente reabilitado (Figura 4), com função de mastigação e fala aceitáveis, assim como com bons resultados estéticos na face e na área doadora (Figura 5). O raio x panorâmico (Figura 6) mostrou a prótese de metal no local e a tomografia computadorizada em 3D mostra o contorno físico da mandíbula direita (Figura 7).
DiscussãoTumores malignos da orelha externa e da área da glândula parótida, algumas vezes causam extensos defeitos nas estruturas adjacentes, como o ossso temporal, osso litoide, nervo facial, osso malar, músculo masseter, articulação temporomandibular e mandíbula. Como estes tumores acometem a pele, o desafio de reconstrução com o qual o cirurgião se depara é enorme.
A radioterapia e os casos negligenciados, assim como cirurgias descuidadas fazem o problema ainda maior.
A maior preocupação é com a melhoria da qualidade de vida destes pacientes, oferecendo-lhes resultados funcionais e estéticos.
Retalhos regionais e locais têm sido usados para o fechamento destes defeitos, mas quando há perda significativa de partes moles, estes retalhos são de pouca valia 5,9.
Usualmente, um retalho miocutâneo de músculo peitoral maior é usado para fechar defeitos grandes acometendo grandes quantidades de partes moles 5,9, uma vez que o maior problema estético é a falta de volume de partes moles.
Uma vez que a mandíbula também seja ressecada, uma placa de reconstrução ou retalhos ósseos têm que ser usados para prover substância e perfil, e facilitar as funções de mastigação, deglutição e fala 10,11.
Figura 1. Defeito de pele, músculo e osso em aurícula direita.
Figura 2. Retalho pediculado em ilha do músculo trapézio.
Figura 3. Placa e prótese de titânio em côndilo direito.
Figura 4. Resultado após dez meses.
Figura 5. Região doadora do enxerto.
Figura 6. Raios-X panorâmico com dez meses do pós-operatório.
Figura 7. Reconstituição tridimensional por computador da mandíbula direita.
Há diversos relatos na literatura sobre os resultados terapêuticos após o uso do retalho do músculo peitoral maior 4,5,12 e suas vantagens são numerosas, mas quando não é indicado, ou quando não pode ser usado como neste caso em que já havia sido usado na primeira cirurgia e estava acometido pelo tumor, o retalho miocutâneo de latissimus dorsi ou de trapézio são, em nossa opinião, a melhor segunda opção. Nós usamos um retalho miocutâneo em ilha inferior do trapézio oferece pele e músculo suficientes para cobrir grandes defeitos de cabeça e pescoço 5,9, além de ser de fácil confecção. Os resultados estéticos são aceitáveis no que se refere a cor da pele, e pode ser melhorado através de tatuagem 5.
Este retalho, às vezes, precisa de diminuição de volume, embora o retalho atrofie com o tempo.
O retalho miocutâneo de trapézio é muito útil, pois pode cobrir a cavidade oral, a nasofaringe, a orelha média, uma articulação temporomandibular aberta ou outras cavidades contaminadas. O melhor uso do retalho é quando através de técnica de anastomose microvascular, mas o tempo requerido é desvantajoso, principalmente em idosos. Embora os retalhos pediculados não sejam preferidos por alguns autores, devido à necessidade de reposicionamento dos pacientes 5, nós achamos que sejam de grande utilidade, oferecendo soluções para casos complicados.
Quando o tratamento inclui mandibulectomia parcial, um enxerto óssio, especialmente de costela é o sugerido na literatura, mas devido à necessidade de duas equipes cirúrgicas, maior tempo cirúrgico e maior possibilidade de complicações, nós preferimos o uso de placa de titânio de Martin e prótese de metal de côndilo ajustadas ao paciente. Os resultados do uso destes procedimentos são bastante encorajadores em séries grandes de pacientes 10,11,13, 14. Koch et al em um estudo retrospectivo reviu 40 pacientes considerou esta alternativa como um método permanente para reconstrução de mandíbula.
Estas placas mantém o contorno da mandíbula e a oclusão dos dentes remanescentes. Os resultados aceitáveis vão de 73% a 93% 10,13, 14 e a taxa de insucesso é de 33,3% 10.
As complicações relativas ao uso de retalhos e placas na reconstrução oromandibular são, em geral, infecção, exposição intra-oral da placa (necessitando remoção ou cobertura com retalhos). As exposições externas da placa também foram relatadas 10,13,14.
Nosso paciente mostrou uma infecção na região temporal após oito meses do procedimento, que foi solucionada com ciprofloxacim por dois meses.
Em conclusão, há um grande número de opções para reconstrução de defeitos extensos da região temporal e parotídea com necessidade de grandes volumes de tecido. O uso de retalho miocutâneo de trapézio associado a placa de titânio para reconstrução de mandíbula apresenta resultados funcionais e estéticos aceitáveis e favorece a melhora da qualidade de vida dos pacientes acometidos por câncer da região.
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1 Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Universitário de Patras.
2 Departamento de Cirurgia Oro-Maxilo-Facial, Hospital Universitário de Patras.
3 Clínica de Cirurgia Plástica, Hospital Saint Andrews, Patras
Adaptado para apresentação no XVII Congresso Mundial da IFOS, Cairo, Egito, 28/09 - 03/10, 2002
Endereço para correspondência e solicitação de reprodução: Dr. Theodoros Papadas, Ph.D.-
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Artigo recebido em 17 de março de 2004. Artigo aceito em 11 de abril de 2004.
