INTRODUÇÃO

A laringe é um órgão musculocartilaginoso, com múltiplas funções, situado na região infra-hióidea. Do ponto de vista filogenético, a principal função da laringe é a condução do ar na respiração seguida da de proteger as vias aéreas inferiores. Neste último, aciona-se a função esfincteriana, evitando a entrada de água e alimentos; por meio desta função, atua também não permitindo a saída de ar dos pulmões durante esforços fisiológicos, como o ato de defecar e o parto, por exemplo1. Do mecanismo esfinctérico da laringe participam de maneira ativa as pregas vestibulares e todo o vestíbulo. A musculatura envolvida no fechamento da luz laríngea pelas pregas vestibulares e pregas ariepiglóticas não é bem conhecida, mas provavelmente compreende a parte mais cranial do músculo tireoaritenóideo e os músculos ariepiglótico e tireoepiglótico2. Outros autores consideram que o fascículo transverso do músculo tireoaritenóideo forma o músculo da prega vestibular. Este, por sua vez, origina-se na cartilagem tireóidea e se dirige lateralmente em forma de leque superiormente à prega vestibular. A mobilidade da prega vestibular assim como as mudanças de forma do seio piriforme estariam relacionadas à elevação da prega vestibular pelo ligamento ariepiglótico3,4. A primeira descrição da musculatura do ventrículo laríngeo foi feita por Morgagni em 1723, onde são descritos dois ligamentos, um superior (prega vestibular) e outro inferior (prega vocal), sendo que neste o músculo tireoaritenóideo se projeta e apresenta feixes de fibras médias e superiores5. Quando o bolo alimentar passa pela via aérea, ocorre o fechamento da laringe que é acompanhado de um breve período de apnéia; isto dura uma fração de segundos, para logo em seguida a laringe se abrir para a respiração, enquanto o bolo alimentar entra no esôfago. Se, neste instante, algum resíduo alimentar permanecer no vestíbulo, será aspirado pelo movimento inspiratório que se segue à deglutição6-9. Apesar da importância do fechamento vestibular, acredita-se que a barreira mais efetiva contra a aspiração seja a nível glótico devido em primeiro lugar ao forte fechamento muscular reflexo promovido pelos adutores, e secundariamente ao formato triangular das pregas vocais (vistas frontalmente), com suas bordas livres direcionadas levemente em sentido cranial, o que constitui um mecanismo valvular passivo que dificulta a entrada de qualquer material na traquéia6. Uma correlação em sentido inverso pode ser feita quando se avalia a prega vestibular. Esta tem um formato valvular, com a borda livre voltada inferiormente, o que impõe maior resistência ao fluxo expiratório. Desta forma, quando há necessidade de aumento da pressão subglótica e traqueal (tosse, manobra de Valsava, por exemplo), esta disposição favorece o fechamento laríngeo10,11. A fonação é uma função adaptativa da laringe, já que ao longo do seu desenvolvimento esta não foi constituída para tal fim. Para a produção da fala contribuem três processos: o mecanismo de fole utilizando o ar oriundo dos pulmões, a geração do som na glote através da vibração das pregas vocais, a ressonância e a articulação deste som, as quais ocorrem no segmento supraglótico. Desta forma, não só a laringe, mas todo o sistema respiratório e também parte do deglutitório são importantes na produção e emissão da fala. O mecanismo de formação da fala na região glótica já está bastante claro. Sabe-se que a energia aerodinâmica gerada pelo fluxo expiratório é convertida em energia acústica pela vibração das pregas vocais. Para ocorrer esta vibração é necessário que forças antagônicas atuem sobre as pregas vocais, produzindo sua abertura e fechamento de modo harmônico e sucessivo. A força de abertura é representada pela pressão subglótica. Já a mioelasticidade das pregas vocais relacionadas à atividade neuromuscular da laringe, e o efeito de Bernoulli constituem as principais forças de fechamento. Quanto mais móvel e elástica a prega vocal, mais intenso é o fechamento provocado pelo efeito de Bernoulli. Do ponto de vista ultra-estrutural, as pregas vocais são organizadas em camadas com propriedades estruturais e mecânicas diferentes, sendo mais flexíveis na superfície, tornando-se mais rígidas em direção ao músculo vocal o que é essencial para o adequado movimento vibratório desta prega vocal12-14. Observa-se participação das pregas vestibulares durante o mecanismo da emissão vocal, com mudanças evidentes de posição e forma durante este processo, porém pouco ou quase nada se conhece sobre o significado desta participação. Na literatura médica referente à fisiologia da produção vocal, quase nada existe, referindo-se ao real papel desempenhado por estas estruturas neste complexo mecanismo, onde, e como se iniciam estes movimentos ativos que mudam sua forma e contorno, sendo toda a atenção voltada à importância do controle neuromuscular e para as propriedades viscoelásticas das pregas vocais. A prega vestibular está relacionada com a formação do terceiro formante. Os formantes são faixas de freqüências que caracteristicamente contêm centróides de energia15. As freqüências dos formantes dependem do comprimento e do formato do trato vocal. O comprimento é definido como a distância entre a glote e a abertura dos lábios. O som glótico inicial é modificado pela ressonância. O sistema de ressonância humano depende diretamente da configuração geométrica tridimensional do trato vocal e das paredes16. O movimento de um dos articuladores geralmente afeta a freqüência de todos os formantes. As freqüências do primeiro formante são particularmente sensíveis às mudanças no abaixamento da mandíbula. Um aumento no abaixamento da mandíbula tende a aumentar a freqüência do primeiro formante. O segundo formante é particularmente sensível às mudanças de posição da língua. Quando a língua realiza um ponto de constrição na parte anterior do trato vocal, a freqüência do segundo formante é mais alta. Se a língua realiza um ponto de constrição na região velar, a freqüência do segundo formante é mais baixa. O segundo formante atinge seu valor mais baixo quando a língua encosta-se ao véu palatino e os lábios estão protraídos, como na emissão da vogal /u/. O terceiro formante está relacionado à ressonância da região acima das pregas vocais, formada pelos ventrículos laríngeos, pregas ariepiglóticas e pregas vestibulares17. Sabemos que este formante é particularmente sensível às posições da ponta da língua, ou mais especificamente ao tamanho da cavidade que se forma imediatamente atrás dos incisivos inferiores. Se esta cavidade for ampla, a freqüência do terceiro formante tende a ser baixa18. Os valores médios das freqüências dos formantes encontrados para mulheres falantes nativas do português brasileiro foram para o primeiro, segundo e terceiro formantes da vogal oral /a/ respectivamente 956, 1634 e 2721 Hz; da vogal oral /i/ respectivamente, 425, 2984 e 3668 Hz e da vogal oral /u/, 462, 1290 e 2528 Hz, com grande desvio padrão entre os indivíduos analisados.(19). Anatomicamente, as pregas vestibulares inserem-se na parte mais alta do ângulo interno da cartilagem tireóidea seguindo daí horizontalmente para trás, indo se fixar na face interna da cartilagem aritenóidea. Tem o formato de duas lâminas planas com duas faces e duas bordas. A face superior, inclinada para baixo, corresponde à porção supraglótica da laringe. A face inferior segue o mesmo sentido e forma a parede interna do ventrículo. A borda externa continua-se com a prega ariepiglótica, já a interna ou borda livre acompanha a rima glótica. A estrutura da prega vestibular é formada pelo ligamento tireoaritenóideo superior, que é uma lâmina fibroelástica20-23. A camada subepitelial das pregas vestibulares possui mais glândulas (128/cm2), quando comparada à região glótica (13/cm2), daí sua importância na lubrificação do epitélio laríngeo e nas suas propriedades viscoelásticas. As pregas vestibulares durante o mecanismo fonatório tensionam fortemente as cartilagens aritenóides e simultaneamente tracionam para cima as pregas ariepiglóticas, desta forma alargando o ventrículo e proporcionando espaço para uma maior amplitude de vibração das pregas vocais24. Distúrbios fonatórios associados à estrutura das pregas vestibulares são relatados na literatura médica como disfonia ventricular ou disfonia vestibular25-27. Este tipo de disfonia pode ocorrer como uma compensação devido a alterações anatômicas ou fisiológicas da laringe ou como uma hipertrofia isolada da prega vestibular28. Nas paralisias da prega vocal, dependendo da posição da prega vocal paralisada, poderá haver medialização da prega vestibular contralateral. Nas pregas paralisadas em posição mediana ocorre medialização da prega vestibular em 59.5% dos casos, já naquelas em posição lateral isto acontece em 77,7% das vezes. Isto pode ocorrer devido a um ajuste compensatório da prega vestibular devido à coaptação glótica insuficiente, ou seja, na medida que a fenda glótica aumenta, maior é a tentativa de compensação exercida pelo vestíbulo no sentido de desenvolver uma fonte sonora adicional29-31. Parte-se então do pressuposto que o mesmo pode ocorrer em outras condições que alterem a fenda glótica. A limitação dos estudos relativos à função das pregas vestibulares no mecanismo vocal justifica-se pela raridade de trabalhos que enfoquem este tema. Entendemos que o conhecimento da participação das pregas vestibulares na fisiologia laríngea possa ter importante aplicação prática, pois permitirá avaliar melhor o comprometimento funcional em condições patológicas, o que auxiliará na definição de estratégias para o adequado tratamento.

OBJETIVO

Verificar se existe diferença na forma da prega vestibular em um grupo de pacientes com queixa vocal quando comparado a um grupo de pacientes sem queixa vocal, considerando-se também o gênero.

MATERIAL E MÉTODO

O material deste estudo constou de cento e vinte gravações de imagens de laringes obtidas por meio de videolaringoscopias realizadas no Instituto da Laringe - INLAR, em São Paulo. Essas laringes pertenciam a indivíduos adultos acima de dezoito anos, e abaixo de 45 anos distribuídas igualmente entre indivíduos masculinos e femininos, sendo sessenta sem alterações de voz, que constituíram grupo eufonia e sessenta com alterações, que constituíram o grupo disfonia. Cada 10 indivíduos com queixa de voz do gênero feminino possuíam um dos três tipos de alterações: nódulo vocal, paralisia unilateral de prega vocal e alteração estrutural mínima (cisto de prega vocal ou sulco estria). Os do gênero masculino, à semelhança do feminino possuíam: granuloma, paralisia unilateral de prega vocal e alteração estrutural mínima. As pregas vestibulares foram analisadas individualmente, o que resultou em 120 pregas vestibulares em cada um dos dois grupos. Não foi realizado nenhum procedimento específico com os pacientes para este estudo, por ter-se tratado de imagens de arquivo. O exame de telelaringoscopia foi realizado sob anestesia tópica com Lydocaína® 10% spray com o paciente sentado e de boca aberta, com a língua protraída e mantida por pinçamento digital, envolvida em gaze. Utilizou-se telescópio Machida® de 70° e sistema de vídeo convencional com microcâmera Panasonic® KS152. Durante a avaliação, o paciente foi orientado a respirar pela boca, sem esforço, e a emitir a vogal /?/ sustentada, em intensidade e altura próximas a uma emissão habitual. As imagens foram transferidas para um computador AMD Atlon XP 1600 1.6®, com sistema operacional Windows 2000®, e digitalizadas utilizando o programa de captura de imagens Adobe Premiere® com placa para captura de vídeo Pinnacle® DC 1000. Destas imagens foi retirado para cada paciente apenas um quadro durante a fonação do /?/ sustentado, desconsiderando-se o início e o fim da emissão.

Na seleção das imagens, feitas ao acaso no arquivo, foram considerados fatores de exclusão:

* Presença de lesões nas pregas vocais à exceção dos nódulos, granulomas, paralisia ou alteração estrutural mínima tipo cisto ou sulco estria;

* Impossibilidade de localização da inserção da prega vestibular quer sob visão direta através da laringoscopia ou por inferência através da análise dinâmica quadro a quadro;

* Má qualidade da imagem arquivada ou presença de secreções com impossibilidade de se definir os limites das diversas estruturas;

* Imagens em que a emissão ocorreu com a presença de reflexo nauseoso.

Estas imagens foram analisadas no computador para se definir os parâmetros de referência. As estruturas foram identificadas pelas diferenças de coloração e/ou de suas respectivas intensidades. Três pontos anatômicos foram identificados para se chegar na definição da conformação de PV mais extensa, a saber: anterior, posterior, e de deslocamento (Figura 1).









Ponto Anterior (A) - corresponde à inserção anterior da borda da prega vestibular, próxima ao ângulo interno da cartilagem tireóidea (Figura 1). Ela é variável, podendo estar junto ao pecíolo da epiglote ou afastado desta. Outras vezes, antes de atingir esta região, a borda se dicotomiza e forma um triângulo; nestes casos considerou-se o vértice da abertura como o ponto de inserção (Figura 1).

Ponto Posterior (B) - é onde termina posteriormente a borda livre da prega vestibular. É identificado utilizando como referência a superfície da região aritenóidea, as superfícies das pregas vestibulares e a superfície da face vestibular da prega vocal. A união destas três superfícies forma três linhas confluentes, cujo ponto de intersecção denominamos ponto posterior B: uma linha lateral entre a face mais escura da região aritenóidea com a superfície mais clara da prega vestibular, uma medial posterior que corresponde à junção da superfície mais escura da região aritenóideia contra a superfície mais clara e brilhante da prega vocal e uma medial anterior formada pelo contraste entre a borda da prega vestibular e a superfície da prega vocal. Na determinação desta última, o contraste é dado e fundamentalmente pela cor e não pela intensidade.

A linha que une esses dois pontos é designada AB (Figura 3).

Quando estes dois pontos ou um deles não ficavam expostos na telelaringoscopia, observava-se o movimento de adução quadro a quadro e sendo possível inferir a posição dessas inserções, a imagem era considerada apta para a análise.

Ponto de Deslocamento (C) é o ponto que corresponde ao maior deslocamento da prega vestibular em relação à linha AB (Figuras 1 a 4).

De acordo com a posição do ponto C em relação à linha AB, definimos três tipos de formas da borda livre da prega vestibular:

* Forma convexa - quando o ponto C da borda livre da prega vestibular localiza-se medialmente à reta AB (Figura 1).

* Forma côncava - quando o ponto C da borda livre da prega vestibular encontra-se situado lateralmente à reta AB (Figura 3).

* Forma linear - quando o ponto C se sobrepõe ou está muito próximo à linha AB (Figura 2).

Quando a borda livre da prega vestibular tem parte lateral e parte medialmente situada em relação à reta AB (sinusoidal), é considerada côncava ou convexa de acordo com a posição do ponto C (Figura 4).

Análise estatística: utilizou-se inicialmente uma análise não paramétrica e na presença da diferença o estudo paramétrico:

" Teste de duas amostras para proporções (teste t para duas amostras de variáveis equivalentes e diferentes, e o teste t de observações pareadas);

" Teste de aderência (qui-quadrado) - para freqüências do mesmo grupo. Os resultados significantes foram identificados com asteriscos.

RESULTADOS

Os resultados serão apresentados em forma de tabelas.











DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a forma côncava das pregas vestibulares à fonação é a forma padrão, tanto em relação aos gêneros quanto em relação à presença ou não da disfonia (Tabelas 1 e 3). Contudo, comparando os resultados da Tabela 2, verificamos que no grupo disfonia a redução do número da forma côncava resultou do aumento tanto da forma convexa quanto da linear. Configuradas as diferenças em relação à disfonia, a pergunta que surge é se esta diferença ocorreu no mesmo sentido em ambos os gêneros. A Tabela 4 mostra que no gênero masculino houve aumento significativo da forma convexa no grupo disfônico, enquanto no feminino este aumento ocorreu na forma linear. Podemos supor, pelos nossos resultados, que quando a fonação se faz de forma harmoniosa, as pregas vestibulares se comportam de forma semelhante em ambos os gêneros, contudo quando ocorrem dificuldades, elas se comportam de modo diferente quanto à forma, porém de igual modo no sentido do deslocamento, isto é, de lateral para medial. A pergunta que se segue é: por que as pregas vestibulares das mulheres se deslocaram de modo diferente quanto à forma em relação às dos homens diante da disfonia? Não temos a resposta neste sentido, porém podemos supor que ela está na diferença de configuração anatômica da laringe que existe entre os gêneros e que clinicamente se traduz pela diferença da proporção glótica. Sabemos por estudos anteriores33 que na proporção glótica baixa, como ocorre nas laringes de padrão feminino, a aproximação das aritenóides não é completa, o que resulta na presença da fenda posterior à fonação nas mulheres e sendo completa nos homens, nestes fenda posterior é rara32. É possível fazermos a hipótese de que esta diferença de configuração anatômica também se relacione com a forma das pregas vestibulares de acordo com o gênero na disfonia; um eventual esforço fonatório que agiria medializando a prega vestibular, resultaria em conformações diferentes das pregas vestibulares entre os gêneros. No gênero masculino esta medialização seria favorecida como ocorre com as aritenóides e, portanto, a forma convexa mais predominante no gênero masculino corresponderia à da forma linear predominante no feminino. Se esta hipótese em estudos posteriores vier a ser confirmada, a simples observação da configuração da prega vestibular poderá ser um valioso sinal semiológico que, somado aos demais sinais, poderá nos auxiliar no diagnóstico da presença de esforço durante a fonação, mesmo antes de se apresentar alterações na qualidade vocal. Além do possível valor semiológico da configuração da prega vestibular, poderíamos também relacioná-la com aspectos fisiológicos que envolvem o 3º e o 4º formantes do mesmo modo que o formante do cantor. Existem consideráveis diferenças entre as vozes na fala coloquial e aquelas no canto de ópera ou de concertos. Estas diferenças não são apenas na expressão musical como também na obtenção de maior potência vocal na presença dos sons da orquestra. Este "aumento de potência" está relacionado com o aparecimento de um reforço no envelope do espectro acústico na região de 2-3 kHz coincidindo com a faixa dos 3º e 4º formantes como se houvesse uma fusão de ambos; nos cantores masculinos este reforço é bem evidente e é conhecido como o formante do cantor. Para que ocorra a fusão do 3º e 4º formantes há necessidade de três ocorrências simultâneas17,18:

1. A secção transversal da faringe na região da laringe seja mais de seis vezes a área da abertura da laringe;

2. Abaixamento da laringe;

3. Aumento do ventrículo laríngeo.

Considerando que a parede lateral do ventrículo é fixa e que seu assoalho à fonação é constituído pelas pregas vocais em coaptação, é evidente que o aumento do ventrículo só poderá ocorrer pela mobilização da prega vestibular em direção medial ou assumindo a forma convexa como ocorre no homem, satisfazendo o item 3. Por outro lado, deste comportamento da prega vestibular resultará a redução da luz laríngea na região da rima vestibular, o que elevará a relação entre a secção transversal da faringe na região da laringe e a área da luz laríngea, o que também satisfaz o requisito do item 1 para a fusão do 3º e 4º formantes. Assim, podemos inferir que esta característica anátomo-funcional favorece a formação do formante do cantor no gênero masculino.

CONCLUSÃO

Diante dos nossos dados, podemos concluir que houve mudança no comportamento da prega vestibular nos grupos de pacientes com disfonia em relação ao dos sem queixa vocal. No sexo masculino a modificação ocorreu com aumento significativo da forma convexa, enquanto que no sexo feminino o aumento se fez na forma linear, porém em todas as situações a forma côncava foi predominante.

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1 Professor Auxiliar em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Regional de Blumenau-FURB. Pós Graduando do Programa de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

2 Professor, Livre Docente, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

3 Fonoaudióloga, Pós-Graduanda do Programa de Medicina Interna e Terapêutica e Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

4 Médico Residente em Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto de Lima Pontes

Aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP sob o Protocolo CEP Nº 0571/04.

Endereço para correspondência: Marcos Antônio Nemetz - Rua Heloy Dalsasso, 345 Blumenau SC 89030-230.

Tel (0xx47) 326-3790 e 326-0417 - E-mail: mnemetz@terra.com.br