INTRODUÇÃOOs tumores cartilaginosos da laringe, embora raros, podem ocasionalmente ser encontrados na prática diária do Otorrinolaringologista, necessitando de uma maior atenção pelo examinador na suspeita clínica.
O condrossarcoma é uma neoplasia maligna de crescimento lento proveniente da proliferação de cartilagem hialina. Apresenta localização pouco freqüente na região da cabeça e pescoço, sendo mais comum em pelve, fêmur, costelas, úmero, escápula, fíbula, sacro e esterno. Há evidências de que apenas 10 a 12% dos condrossarcomas estejam situados na região de cabeça e pescoço. Na laringe, a localização mais comum ocorre na cartilagem cricóidea em sua porção póstero-lateral. É excepcionalmente descrito na borda inferior da face laríngea da cartilagem tireóidea ou nas cartilagens aritenóideas.
Pode ser encontrado em qualquer idade, mas a descoberta geralmente é feita na idade adulta com predominância do sexo masculino 3:1.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICOMFS, 48 anos, masculino, aposentado, natural da Paraíba e residente na cidade do Rio de Janeiro há vários anos, procurou o ambulatório da Clínica de Broncoesofagologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de Bonsucesso-RJ, apresentando massa cervical à direita, de crescimento progressivo e lento há 4 anos, evoluindo com disfonia há 3 anos.
O exame otorrinolaringológico evidenciou formação tumoral no pescoço à direita, fixa à laringe e medindo aproximadamente 6 cm, de consistência pétrea e indolor à palpação (Figura 1). À laringoscopia observou-se abaulamento do espaço paraglótico direito que impedia a visualização da glote. Foi solicitado TC cervical que mostrou imagem sugestiva de condrossarcoma da cartilagem tireóidea (Figura 2), sendo indicada a exérese cirúrgica.
A cirurgia foi executada sob anestesia geral, sendo o paciente inicialmente submetido a traqueotomia. A abordagem cirúrgica foi realizada por incisão cervical anterior arciforme bimastoídea, em profundidade até o músculo platisma, cujo retalho foi descolado. Exposição da musculatura pré-laríngea, afastamento da mesma ao nível da linha média e verificação de lesão globosa, de consistência pétrea, branca, medindo aproximadamente 6 cm, que ocupava a asa direita da cartilagem tireóidea (Figuras 3 e 4). Descolamento do pericôndrio interno da hemilaringe afetada; excisão de toda a lâmina tireóidea contendo o tumor com secção do ligamento tíreo-hióideo junto da lesão (Figuras 5 e 6); fixação da hemilaringe direita com a musculatura pré-laríngea; colocação de dreno, fechamento por planos, sutura da pele e curativo externo compressivo.
O exame de congelação ficou prejudicado por se tratar de tumoração cartilaginosa calcificada (Figura 7). Resultado anatomopatológico à macroscopia: formação nodular bosselada, bem delimitada, aparentemente encapsulada, firme-elástica, pesando 70gr e medindo 6,5x5,5x5,4 cm, englobando o grande corno da cartilagem tireóidea, que mede 1,7 cm de comprimento. Aos cortes a lesão é branca, brilhante, com numerosas áreas calcificadas de permeio. Microscopia: condrossarcoma de baixo grau (Grau I) e limites cirúrgicos representados pela própria lesão.
O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e no 8° dia o paciente recebeu alta com qualidade vocal razoável, a traqueotomia ocluída, boa alimentação oral e a via aérea satisfatória.
Atualmente encontra-se em acompanhamento ambulatorial sem evidências de recidiva da lesão.
DISCUSSÃOOs condrossarcomas laríngeos são tumores raros e há apenas aproximadamente 250-300 casos descritos na literatura mundial1. Seu surgimento pode ser favorecido por traumatismos da laringe.2
O quadro clínico é variado, podendo ser assintomático nas pequenas lesões ou se apresentar por dispnéia progressiva, estridor, disfagia, disfonia e raramente ocasionando dor. Casos de paralisia "idiopática" das pregas vocais têm sido descritos na literatura como conseqüência de condrossarcomas da laringe2,3. O surgimento de condrossarcoma em dois pacientes após radioterapia para tratamento primário de carcinoma epidermóide das pregas vocais está reportado, podendo ocorrer até 16 anos após a exposição3,4.
Na laringe os condrossarcomas têm algumas características típicas: crescimento lento, metástases raras e baixa tendência a recorrência5 porém, podendo ocorrer em longo prazo, sendo geralmente controlável.
A palpação cervical pode revelar uma massa dura, fixando a cartilagem cricóidea que se mobiliza a deglutição.
O exame endoscópico deve ser cuidadoso por ser tratar de lesão geralmente da região subglótica, podendo-se observar uma massa submucosa regular, posterior, raramente maior que 2-3cm muito dura o que pode dificultar a biópsia.
A radiografia cervical em perfil mostra a laringe projetada anteriormente. A tomografia computadorizada (TC) demonstra uma massa tipicamente hipodensa, bem circunscrita com calcificações aglomeradas de permeio6, além de demonstrar a extensão do tumor dentro do esqueleto laríngeo. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode demonstrar a lesão dentro da laringe com uma superior vantagem de resolução do contraste do tumor e os tecidos paralaríngeos7.
O exame histopatológico revela uma massa lobulada de estrutura homogênea constituída de lóbulos de cartilagem hialina. É característico do condrossarcoma a presença de células cartilaginosas gigantes com pleomorfismo nuclear e hipercromatismo, compostos por múltiplos nódulos que se interconectam com tamanhos variados. O espaço intercelular pode ser de origem condróide ou mixomatosa. A presença de mitoses não é necessária para o diagnóstico, calcificações e ossificações representam erosões ósseas e não a produção osteóide por células malignas.
Figura 1. massa cervical pré-operatório.
Figura 2. TC pré-operatória: áreas de calcificações de permeio ao nível da cartilagem. tireóidea a direita com deslocamento lateral da laringe.
Figuras 3 e 4. Intra-operatório.
Figura 5. Remoção da lesão junto à cartilagem tireóidea.
Figura 6. Peça cirúrgica.
Geralmente os condrossarcomas causam destruição local por efeito de massa antes de invadir tecidos vizinhos.
O diagnóstico diferencial é feito com fibroma condromixóide, osteossarcoma, fibrossarcoma, condroma e cordomas.
Os condrossarcomas estão divididos em 3 graduações histológicas (I, II, III) de acordo com o grau de diferenciação celular. Esses graus de diferenciação celular são classificados de acordo com a taxa de mitose, celularidade e tamanho nuclear.
Os condrossarcomas de baixo grau (I), que pode muitas vezes se assemelhar a neoplasias benignas8, é caracterizado por núcleos pequenos e densos, espaço intercelular predominantemente condróide, calcificações freqüentes e atividade mitótica ausente. No grau II, temos núcleos com proporções maiores e tamanho moderado, com pequena taxa de mitose e o espaço intercelular é comumente mixóide. No grau III, são encontradas 2 ou mais mitoses em 10 campos.
Felizmente a maioria dos condrossarcomas são indolentes e geralmente encontrados os graus 1 e 2. Em uma análise de 5 anos para pacientes portadores de condrossarcomas de grau 1, 2 e 3; a sobrevida foi de 90%, 81% e 43% respectivamente. Nenhuma metástase foi encontrada nos tumores de grau 1, entretanto 70% dos tumores de grau 3 já eram metastáticos. Outro fator prognóstico está relacionado ao tamanho tumoral, sendo aqueles maiores de 10cm significativamente mais agressivos que os tumores menores. Quando ocorrem metástases os locais mais acometidos são os pulmões e esqueleto. Ainda contribuem para o prognóstico o grau de ressecabilidade do tumor.
Os condrossarcomas laríngeos são menos agressivos que aqueles localizados em outras regiões do organismo: metástases cervicais ou a distância são raras (8,5%), recorrências locais não são incomuns, porém não agressivas e geralmente tardias, sendo recomendado acompanhamento clínico por no mínimo 10 anos.
O tratamento é preferencialmente a exérese cirúrgica com preservação da estrutura e função laríngea8-10. A laringectomia total está indicada no caso de alto grau de malignidade ou quando a exérese total da lesão não for factível ou nas lesões recorrentes5,11.
Os condrossarcomas são pouco radiossensíveis e a radioterapia está reservada aos casos de recidiva, às formas extensas, para graus elevados ou lesões irressecáveis12.
A quimioterapia é uma conduta paliativa para tumores agressivos com invasão local.
COMENTÁRIOS FINAISOs condrossarcomas laríngeos são uma entidade rara e seu diagnóstico torna-se um desafio para o Otorrinolaringologista. A hipótese de sua ocorrência deve ser sempre lembrada quando houver sintomas com acometimento laríngeo, massas cervicais e paralisias "idiopáticas" das cordas vocais.
É importante o diagnóstico precoce dessa neoplasia para possibilitar o tratamento tentando a preservação das estruturas e as funções da laringe.
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Residente do Serviço de Broncoesofagologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP) do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) - Rio de Janeiro - RJ
Staffs do Serviço de Broncoesofagologia e CCP do HBG.
Chefe do Serviço de Broncoesofagologia e CCP do HGB
Trabalho realizado no Serviço de Broncoesofagologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral de Bonsucesso Rio de Janeiro RJ.
Endereço para Correspondência: Drª Giordania Gomes Campos - Rua José Higino, 30 Tijuca Rio de Janeiro RJ 20520-200
Tel (0xx21) 9241-2246 - E-mail: giordaniagc@ig.com.br
Artigo recebido em 08 de julho de 2003. Artigo aceito em 16 de outubro de 2003.
