INTRODUÇÃO

Embora há muito tempo descrito em literatura, o efeito dos distúrbios do metabolismo do açúcar (DMA) sobre o sistema cócleo-vestibular é até hoje motivo de discussão entre estudiosos da orelha interna. Um dos motivos dessa discordância reside na impossibilidade de se observar alterações histopatológicas in vivo no labirinto, situação que limita a pesquisa a respeito do tema. A constatação de maior prevalência dos DMA nos pacientes portadores de problemas cócleo-vestibulares, quando comparados à população geral1-4 é apenas uma evidência indireta de sua importância nas manifestações clínicas apresentadas por esses doentes.

Parece-nos lógico que o sistema labiríntico, tão dependente do fornecimento contínuo de energia5, seja influenciado pelos níveis circulantes de glicose e hormônios, dos quais depende a geração de energia através do ATP. Dados de literatura estimam que a ocorrência dos DMA esteja entre 42% a 80% dos pacientes portadores de zumbidos e tontura2,6,7, enquanto que 2,5 a 15% da população apresenta hipoglicemia assintomática4 ou alteração da curva de tolerância à glicose6. Em nosso meio, os DMA já foram considerados a causa mais freqüente dentre todos os responsáveis pelas disfunções labirínticas de etiologia metabólica7 e, segundo levantamento recente em nossa população, podem ser documentadas pela anamnese e glicemia de jejum em 13% dos pacientes portadores de sintomas vestibulares1.

A relutância de alguns pesquisadores em aceitar os DMA como fator causal de distúrbios do equilíbrio reside na falta da documentação objetiva de sua implicação direta na gênese de problemas vestibulares. Em revisão clínica sobre o assunto, Rybak8 ressalta a necessidade da demonstração objetiva da influência dos DMA sobre o funcionamento da orelha interna, embora seja difícil negar a melhora da sintomatologia com a instituição de dieta adequada.

Dentre os DMA aceitos atualmente como responsáveis por alterações labirínticas, estão as disfunções metabólicas da glicose (diabetes, hipoglicemia reativa e hiperinsulinemia)9-11.

Revendo a literatura básica, os sintomas secundários à hipoglicemia são divididos em neuroglicopênicos (queda da concentração de glicose no SNC), que compreendem a confusão mental, fadiga, convulsões, perda de consciência e alterações de comportamento e os autonômicos que incluem manifestações adrenérgicas, como palpitações, tremores e ansiedade ao lado de manifestações colinérgicas, caracterizadas por sudorese, parestesias e sensação de fome12. Além desses, são citados outros sintomas como "cabeça oca" ou até ausência deles no caso de hipoglicemia crônica13. Classicamente, o diagnóstico de hipoglicemia é feito pela chamada Tríade de Whipple: sintomas compatíveis com hipoglicemia; baixa concentração de glicose no plasma e alívio dos sintomas com o aumento da concentração da glicose plasmática12.

A primeira documentação científica que relaciona as disfunções do metabolismo da glicose às doenças da orelha interna foi realizada por Jordão no ano de 186414, que observou a relação entre surdez sensorioneural e diabetes e estabeleceu o vínculo entre a deficiência auditiva e a hiperglicemia. No ano de 1960 a glicose foi finalmente reconhecida como um dos principais elementos na manutenção da boa atividade funcional da orelha interna15. A partir de então, vários autores documentaram as alterações vestíbulo-cocleares secundárias ao diabetes mellitus e à hiperinsulinemia9,17-19.

Evidências Experimentais

O labirinto é particularmente sensível a pequenas variações nos níveis plasmáticos de glicose e insulina e uma prova disso é a presença de receptores insulínicos no saco endolinfático20 e transportadores de glicose na estria vascular21. A hipoglicemia, ou ainda, a presença de altos níveis de insulina interferem na atividade enzimática responsável pela manutenção do potencial endococlear9,22. A demonstração objetiva da ação dos DMA no órgão vestibular de ratos por meio de potenciais evocados foi recentemente publicada por Perez e colaboradores18.

Nos casos de diabetes mellitus propriamente dito, as alterações observadas histologicamente são a microangiopatia e a neuropatia periférica, responsáveis pela dificuldade do fluxo sanguíneo terminal e pelo fornecimento irregular de glicose1. Alguns autores relatam ainda alterações celulares mínimas e comprometimento funcional das vias labirínticas centrais como complicação do diabetes mellitus inicial, que não apresenta relação com a neuropatia ou microangiopatia10,17,19.

A importância do metabolismo aeróbico da glicose na manutenção do potencial endolinfático já foi documentada experimentalmente23. Embora as células ciliadas possam utilizar outros substratos para manter o potencial endolinfático como o glutamato, piruvato ou fumarato, nenhum deles é tão eficiente como a glicose24,25. Pode ser ainda detectada a presença de glicogênio na estria vascular mas essa fonte alternativa de energia não suporta a alta demanda exigida para a manutenção desse potencial na ausência de glicose26.

A importância da presença de glicose na manutenção da energia da orelha interna pode ser observada a princípio pela forma facilitada de acesso, que possui através da escala vestibular, provavelmente pela barreira sangue/perilinfa27. Seu provável transportador é o GLUT 1, presente em grande quantidade na estria vascular e dark cells, locais de alta atividade metabólica21,28.

O verdadeiro papel que a insulina desempenha no funcionamento da orelha interna é ainda obscuro. Sua interferência na microfonia coclear já é conhecida há décadas15 e, segundo estudos mais recentes, a insulina parece estar relacionada à síntese protéica e não à captação de glicose29.

Documentação Clínica

O aparecimento da Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC) vem complementar a bateria clássica de testes para diagnóstico otoneurológico e abre um novo caminho na averiguação das tonturas, naqueles doentes que apresentam queixas relacionadas ao equilíbrio corporal não diagnosticadas pela bateria de testes convencional. Trata-se de um sistema computadorizado que nos permite isolar e quantificar a participação das informações vestibulares, visuais e somatossensoriais, bem como sua integração sensorial na manutenção do equilíbrio corporal. O teste básico realizado pela PDC, o Teste de Integração Sensorial (TIS) nos traz informações a respeito da organização e coordenação da resposta motora evocada pelos estímulos recebidos na postura supina3.

O aparelho consta de uma superfície de referência onde o paciente permanece em pé. Esse plano é dotado de sensores de pressão, que serão ativados em função da variação do peso do paciente sobre vários pontos da planta do pé em resposta ao deslocamento do corpo. A superfície de referência é circundada por um campo visual móvel, como se fosse uma cabine telefônica, que sofre deslocamentos ântero-posteriores, variando a informação visual.

Sua utilização é particularmente importante como exame de seguimento, que nos permite acompanhar e avaliar o resultado de um determinado tratamento instituído30.

OBJETIVO

Nosso objetivo é relatar os resultados seriados do Teste de Integração Sensorial no acompanhamento dos pacientes portadores de DMA tratados com dieta fracionada e restrição de glicose.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo retrospectivo descritivo de 21 casos de pacientes portadores de distúrbio do equilíbrio corporal e DMA, atendidos no ambulatório de Otoneurologia, do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP.

A partir de suspeita clínica de DMA e glicemia de jejum normal, os pacientes foram solicitados a realizar a curva de tolerância de glicose de 3 horas com insulinemia. Para o diagnóstico clínico de DMA foram considerados: relação nítida dos episódios de tontura com a ingesta de alimento, cefaléia, instabilidade ou sensação persistente de "cabeça oca", necessidade de ingerir alimentos doces e antecedentes familiares de diabetes.

Os padrões de normalidade considerados para a curva glico-insulinêmica foram: glicemia da segunda hora acima de 145mg/dl; glicemia abaixo de 55mg/dl em qualquer momento do exame; insulina de jejum acima de 50U/ml e a soma das insulinemias da segunda e terceira horas acima de 75U/ml3.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação otoneurológica clássica que inclui história clínica, exame otorrinolaringológico, exame dos pares cranianos, provas cerebelares, eletronistagmografia (ENG) e posturografia dinâmica computadorizada (PDC) antes e após o tratamento instituído.

A partir do diagnóstico de DMA foi instituída a dieta11 durante período de 40 +/-10 dias. A orientações dietéticas podem ser observadas na Tabela 1.

Durante o estudo não foi utilizado qualquer tipo de droga de efeito no sistema vestibular.

Foram consideradas variáveis do estudo: os resultados obtidos nas 6 condições estudadas pelo teste de integração sensorial (TIS) da posturografia dinâmica computadoriza, bem como o índice final de equilíbrio (IE).

A análise estatística das médias obtidas foi realizada por meio do teste t de Student. O nível de significância considerado foi de p<0,05 conforme padrão adotado para estudos biológicos.

RESULTADOS

Nossa amostra é composta por 5 homens e 16 mulheres, com idade média de 41,55 anos e DP de 16,48 anos.

As médias anteriores e posteriores à dieta foram de 91,49+/- 1,65 e 93,84 +/- 1,68 para a condição 1 (t=0,02, p>0.05); 86,43 +/- 0,94 e 90,61 +/- 5,46 para a condição 2 (t=0,11, p>0.05); 86,47 +/- 8,7 e 90,92 +/- 6,18 para a condição 3 (t=0,00, p>0.05); 69,61 +/- 16,29 e 79,96 +/- 8,62 para a condição 4 (t=0,00, p>0.05); 48,81 +/- 16,35 e 66,79 +/- 11,13 para a condição 5 (t= 4,63, p<0.05*); 47,71 +/- 19,01 e 60,48 +/- 14,82 para a condição 6 (t= 0,004, p>0.05); 66,6 +/- 11,12 e 77,15 +/- 18,36 para o índice de equilíbrio (t= 9,37, p<0.05*). A variação foi significante na condição 5 e índice final de equilíbrio (IE).

Tabela 1. Orientações dietéticas fornecidas aos pacientes diagnosticados como portadores de DMA.


A variação das médias obtidas antes e após a dieta podem ser observada no Gráfico 1. Quanto melhor o equilíbrio, mais próximo 100%.

Com relação às quedas observamos que, após a dieta, houve diminuição de seu número em 4 pacientes,enquanto que dois deles não caíram no primeiro exame,mas caíram uma vez no segundo exame. Não houve diferença significante entre os grupos (t= 0,05, p>0.05).

DISCUSSÃO

Nossa principal finalidade neste artigo foi apresentar dados quantitativos sobre o efeito da dieta fracionada com restrição de glicose no tratamento de pacientes portadores de DMA. Esse interesse surgiu em função de estudos anteriores, em que constatamos a elevada prevalência dos DMA em nossa população ambulatorial portadora de sintomas cócleo-vestibulares1,2.

Nossa rotina ambulatorial prevê a glicemia de jejum como exame de triagem para todos os pacientes que apresentam as queixas cócleo-vestibulares, no entanto, se há histórico sugestivo de DMA, solicitamos de imediato a curva glico-insulinêmica de 3 horas. Temos observado que, quando a história é sugestiva, a quase totalidade dos casos apresenta alterações da curva e mesmo na ausência de dados laboratoriais, prevalece a anamnese e a dieta é instituída com resultados satisfatórios na maioria dos casos. De fato, foi observada melhora clínica em praticamente todos os pacientes deste estudo, ganho qualitativo confirmado pela melhora quantitativa documentada pela PDC.

Baseados em diversas documentações experimentais dos efeitos da glicose na orelha interna, não podemos negar que ela seja elemento fundamental na geração do potencial endococlear20-23. Entretanto, persistiam dúvidas a respeito da potencialidade dos DMA atuarem como fator etiológico da sintomatologia relacionada ao equilíbrio corporal. Até então, as manifestações clínicas aceitáveis como sugestivas de hipoglicemia reativa, por exemplo, eram os sintomas neuroglicopênicos e autonômicos, como confusão mental, desmaios, palpitações, sudorese etc.12. Alguns autores da área clínica entretanto, aceitam que a hipoglicemia pode levar à conhecida sensação de "cabeça oca", que muitos pacientes portadores de DMA referem como tontura, ou ainda ser completamente assintomática13.

Segundo Fukuda22, o consumo da sacarose (açúcar refinado) tem sido exagerada nas últimas décadas e nosso organismo não teve o tempo necessário para adaptar-se às elevadas quantias ingeridas. O resultado dessa inadequação é a hiperinsulinemia com conseqüente hipoglicemia reativa e sintomas como cefaléia, sonolência, tonturas, etc. Podem ainda ocorrer crises de vertigem com zumbido, clássicas da Síndrome de Ménière, resultantes da retenção hídrica e aumento da pressão endolinfática. Nesses casos, são comuns as queixas de flutuação, desequilíbrio e oscilopsia nos períodos inter-crise. Os DMA podem ocorrer em qualquer idade mas, parece ser mais prevalente em mulheres de meia idade conforme atesta a nossa amostragem.

Utilizada como boa ferramenta de acompanhamento, a PDC tem demonstrado ser um instrumento útil para documentar as variações do equilíbrio corporal que se seguem ao tratamento dos pacientes30. As principais condições que avaliam a função vestibular são as que permitem a oscilação da plataforma de força, ou seja, as condições 4, 5 e 6. Nessas situações a oscilação fisiológica do centro de gravidade do corpo desloca a superfície de apoio com o balanço corporal e obriga o paciente a utilizar a informação vestibular para corrigir seu ângulo de tornozelo e não cair. Nessa situação, o sistema vestibular é a aferência cuja precisão da informação tem o maior impacto na estabilização corporal. Isso ocorre porque as informações vestibulares são as mais fiéis diante de um ambiente que oferece aferências conflitantes quando comparadas às informações visuais e proprioceptivas31,32. Essa característica do exame pode ser observada na Figura 1, que apresenta os resultados da PDC de um dos casos tratados. A condição 5 é a situação que melhor avalia isoladamente o Sistema Vestibular, considerando que nela o paciente sobre a plataforma livre e não dispõe da informação visual - situação que se assemelha a estar em um barco de olhos fechados - é a condição que apresentou variação estatisticamente significante pré e pós-tratamento, o que sugere fortemente que o sistema vestibular é o mais afetado nos DMA.





Observa-se no Gráfico 1 que as situações que prevêem oscilação de plataforma apresentam maior variação pré e pós-dieta. Essa melhora pode ser ainda observada na melhora significante do índice final de equilíbrio (IE), que corresponde à média ponderada de todas as situações avaliadas. Esses achados atestam o impacto do tratamento na organização sensorial global e a melhora da estabilidade corporal previamente comprometida pela disfunção vestibular. A partir destes dados, podemos inferir que o restabelecimento da função vestibular é condição suficiente para o desaparecimento da sintomatologia clínica.

Com relação às quedas, observamos diminuição de seu número após tratamento instituído, embora de forma não significante. Esse impacto sobre as quedas pode estar diretamente relacionado à adequação da informação vestibular, considerando-se que, quando comparado com os sistemas visual e proprioceptivo, o sistema vestibular apresenta as menores latências de disparo de potenciais de ação. Essa característica fisiológica é condição indispensável no processo de integração sensorial que determina a estabilização do corpo na postura ereta em situações que requerem correções posturais reflexas diante de variações de superfície de apoio e/ou luminosidade ambiental. A diminuição não significante das quedas pode estar relacionada à baixa amostra avaliada e acreditamos que atingirá significância estatística caso o número de pacientes estudados seja maior.

CONCLUSÃO

Concluímos que o Teste de Organização Sensorial demonstrou ser uma ferramenta útil na documentação da melhora do equilíbrio corporal de pacientes portadores de DMA submetidos à dieta fracionada com restrição de glicose.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bittar RSM, Bottino MA, Zerati FE, Moraes CLO, Cunha AU, Bento RF. Prevalência das alterações metabólicas em pacientes portadores de queixas vestibulares. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia 2003; 1:64-69.
2. Sanchez TG, Bento RF, Miniti A, Câmara J. Zumbido: Características e Epidemiologia. Experiência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia 1997; 63(3): 229-35.
3. Mangabeira-Albernaz PL, Fukuda Y. Glucose Insulin and Inner Ear Pathology. Acta Otolaryngol 1984 (Stockh) 97:496-501.
4. Charles DA, Barber HO, Hope-Gill HF. Blood glucose and insulin levels thyroid function and serology in Meniere's disease recurrent vestibulopathy and psycogenic vertigo. J Otolaryngol 1979; 8 (4):347-53.
5. Armour G, Mhaskar Y, Rybak L, Dunaway G. Alteration on 6-phosphofructo-1-kinase subunits during neonatal maturation of the rat cochlear cells. Hear Res 2001; 151(1-2):149-56.
6. Weille FL. Hypoglycemia in Meniere Disease. Arch Otolaryngol 1968; 87:129-31.
7. Albernaz PLM. Doenças metabólicas da orelha interna. RBM-Otorrinolaringologia 1995; 2 (1):18-22.
8. Rybak LP. Metabolic disorders of the vestibular system. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112 (1):128-32.
9. Doroszewska G, Kazmierczak H. Hyperinsulinemia in vertigo tinnitus and hearing loss. Otolaryngol Pol 2002; 56(1):57-62.
10. Lisowska G, Namyslowski G, Morawski K Strojek K. Early identification of hearing impairment in patients with type 1 diabetes mellitus. Otol Neurotol 2001; 22(3):316-20.
11. Bittar RSM, Sanchez TG, Santoro PP, Medeiros IRT. O metabolismo da glicose e o ouvido interno. Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia 1998; 2(1):4-8.
12. Foster DW. Hypoglycemia in Harrison's Principles of Internal Medicine. 14a. ed. McGraw-Hill; 1999. p. 2081-7.
13. Becker KL. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002.
14. Jordão apud Rust KR, Prazma J, Triana RJ, Michaelis OE, Pillsbury HC. Inner ear damage secondary yo diabetes mellitus. Arch Oto Head Neck Surg 1992; 118:397-400.
15. Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26(1):189-218.
16. Koide Y, Tajima S, Yoshida M, Konno M. Biochemical changes in the inner ear induced by insulin in relation to the cochlear microphonics. Ann. Otol. Rhin. Laryngol 1960; 69:1083-97.
17. Orts Alborch M, Morant Ventura A, Garcia Callejo J, Perez Del Valle B, Lorente R, Marco Algarra J. The study of otoacustic emissions in diabetes mellitus. Acta Otorrinolaringol Esp 1998; 49(1):25-8.
18. Hosch H, Ottaviani F. Otoacustic emissions in diabetic patients with normal hearing. Schweiz Med Wochenschr 2000; 125:83S-85S.
19. Perez R, Ziv E, Freeman S, Sichel JY, Sohmer H. Vestibular end-organ impairment in animal model of type 2 diabetes mellitus. Laryngoscope 2001; 111(1):110-3.
20. Lisowska G, Namyslowski G, Morawski K Strojek K. Cochlear dysfunction and diabetic microangiopathy. Scand. Audiol. Suppl 2001; 52:199-203.
21. Knight LC, Saeed SR, Hradek GT, Schindler RA. Insulin receptors on the endolynphatic sac: an autoradiographic study. Laryngoscope 1995; 105(6):635-8.
22. Yoshihara T, Satoh M, Yamamura Y, Itoh H, Ishii T. Ultrastructural localization of glucose transporter 1 (GLUT1) in guinea pig stria vascularis and vestibular dark cell áreas: na immunologold study. Acta Otolaryngol 1999; 119(3):336-40.
23. Fukuda Y. Açúcar amigo ou vilão? Barueri, SP: Manole; 2004.
24. Puschner B, Schacht J. Energy metabolism in cochlear outer cells in vitro. Hear Res 2001; 114(1-2):102-6.
25. Kambaiashi J, Kobaiashi T, Marcus NY, Demott JE, Thalmann R. Minimal concentrations of metabolic substrates capable of supporting cochlear potentials. Hear Res 1982; 7(1):105-14.
26. Marcus DC, Thalmann R, Marcus NY. Respiratory rate and ATP content of stria vascularis of guinea pig in vivo. Laryngoscope 1978; 88(11): 1825-35.
27. Kambaiashi J, Kobaiashi T, Demott JE, Marcus NY, Thalmann I Thalmann R. Effect of substrate free vascular perfusion upon cochlear potentials and glycogen of the stria vascularis. Hear Res 1982; 6(2):223-40.
28. Ferrary E, Sterkers O, Saumon G, Tran Ba Huy P, Amiel C. Facilited transfer of glucose from blood into perilymph in the rat cochlea. Am J Physiol 1987; 253(1 Pt 2):59-65.
29. Nakazawa K, Spicer SS, Schulte BA. Postnatal expression of the facilitated glucose transporter GLUT 5 in gerbil outer hair cells. Hear Res 1995; 82(1):93-9.
30. Wang S, Schacht J. Insulin stimulates protein synthesis and phospholipid signaling systems but does not regulate glucose uptake in the inner ear. Hear Res 1990; 47(1-2):53-61.
31. Black FO. What can posturography tell us about vestibular function. Ann N Y Sci 940:446-64 2001.
32. Herdman SJ, Sandusky AL, Hain TC, Zee DS, Tusa RJ. Characteristics of postural stability in patients with aminoglycoside toxicity. Jl Vest Res 1994; 4:71-80.
33. Horak FB, Jones-Rycewicz C, Black FO, Shumway-Cook A. Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106:175-180.

Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

Médico colaborador do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.

Pós graduando - nível doutorado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Prof. Aroldo Miniti.

Endereço para correspondência: Roseli Saraiva Moreira Bittar / Depto de ORL do HCFMUSP - R. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 6o andar sala 6021 São Paulo SP 05403-000.

E-mail: otoneuro@hcnet.usp.br

Artigo recebido em 10 de agosto de 2004. Artigo aceito em 25 de outubro de 2004.