INTRODUÇÃO

Os sintomas otológicos são freqüentes em pacientes com desordem temporomandibular (DTM)1-9 e o tratamento odontológico contribui para a remissão destes10-15. Contudo, a origem e as possíveis relações dos sintomas otológicos com outras manifestações do problema não estão totalmente esclarecidas.

Costen16 sugeriu que a perda de suporte dental posterior e a conseqüente alteração no posicionamento do côndilo da mandíbula poderia resultar em um conjunto de sintomas, dentre eles os otológicos.

Desde então, a origem de sintomas otológicos em pacientes com DTM, como a sensação de plenitude auricular, o zumbido, a otalgia, a vertigem, a prurido na orelha externa e a sensação de perda auditiva, tem sido hipotetizada com base na relação anatomofuncional entre articulação temporomandibular (ATM), músculos inervados pelo trigêmio e estruturas do ouvido11,17-21. Todavia, estudos eletromiográficos nem sempre confirmam essa relação22,23.

Além da etiologia, há controvérsias quanto aos achados audiológicos em pacientes com DTM. O rebaixamento de limiares tonais aéreos em freqüências específicas foi apontado por alguns autores21,24,25, mas não por outros2,10. Alguns trabalhos têm sugerido que os limiares tonais podem melhorar após tratamento oclusal, mesmo em pacientes com audiograma normal14,15,26. Também tem sido referida a possibilidade de, em certos casos, coexistirem patologias auditivas e DTM, sem que exista uma relação de causa e efeito26,27.

O risco de sintomas otológicos é considerado maior em pacientes com dor à palpação da ATM, dos músculos mastigatórios e cervicais, bem como dor durante a abertura bucal8,28.

O objetivo desse estudo foi, após a caracterização da amostra quanto à freqüência e severidade de sinais e sintomas de desordem temporomandibular (DTM), investigar a associação dos sintomas auditivos - otalgia, zumbido e plenitude auricular - com os achados audiológicos, com os outros sinais/sintomas relacionados à DTM, incluindo as limitações funcionais, e com os hábitos parafuncionais orais.

MATERIAL E MÉTODO

Participaram do estudo 27 pacientes consecutivos diagnosticados como portadores de desordem temporomandibular, na Clínica de Oclusão II do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP). 25 pacientes eram do sexo feminino e 2 do masculino, com idades variando entre 13 e 52 anos (média de idade = 32,8 anos). Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, pertinente ao projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto - SP.

O critério de inclusão dos pacientes na pesquisa foi apresentar no exame clínico, realizado por um cirurgião-dentista especializado, sinais e sintomas que permitiram diagnosticá-los como portadores de DTM, como: presença de dor nos músculos mastigatórios e/ou na articulação temporomandibular durante a função mandibular e à palpação das estruturas, limitação ou desvios nos movimentos mandibulares, ruídos na ATM, e relação oclusal estática ou dinâmica anormal29.

Os critérios de exclusão foram apresentar histórico de distúrbios neurológicos centrais ou periféricos, ou de tumores ou traumas na região de cabeça e pescoço, bem como ter realizado previamente tratamento para DTM.

Os sujeitos passaram por exames e entrevistas com os mesmos profissionais, antes de qualquer tratamento, na seguinte seqüência: (1) Exame clínico do sistema estomatognático; (2) Protocolo sobre sinais e sintomas de DTM e hábitos parafuncionais; (3) Anamnese e exame otorrinolaringológico e (4) Exames audiológicos.

Foram utilizados para a obtenção dos dados: instrumental clínico odontológico; otoscópio da marca Welch Allyn; audiômetro Interacoustics AC40; imitanciômetro Interacoustics AZ7R; cabina acústica; protocolo de anamnese e avaliação audiológica de rotina, contendo questões sobre fatores de risco para perda auditiva; protocolo de investigação de sinais e sintomas de DTM30, modificado pela inclusão de questões sobre hábitos parafuncionais e dificuldade e/ou dor na realização da deglutição e da fala.

Após o diagnóstico de DTM, os pacientes responderam ao protocolo sobre sinais e sintomas de DTM e hábitos parafuncionais. A primeira parte continha questões que admitiam apenas respostas afirmativas ou negativas. Na segunda parte, eles foram solicitados a indicar quanto cada sinal ou sintoma era severo ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso, usando uma escala numérica de 11 pontos, com o auxílio de uma escala impressa graduada, da seguinte maneira: zero foi considerado ausência completa do sintoma ou sinal, e 10 a maior severidade possível (Anexo A).

Posteriormente, os sujeitos foram encaminhados para a realização de: anamnese audiológica; exame otorrinolaringológico, com o intuito de estabelecer as condições otológicas dos sujeitos investigados e diagnosticar as demais patologias; exames audiológicos, que incluíram meatoscopia, audiometria tonal aérea e óssea, índice de reconhecimento de fala (monossílabos) e medida da imitância acústica (timpanometria e pesquisa do reflexo acústico).

Os critérios utilizados para a definição de alterações nos exames audiológicos foram os seguintes: Limiares tonais aéreos (nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz e 8000Hz) e ósseos (nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 300Hz e 4000hZ) maiores do que 20 dBNA; GAP aéreo-ósseo maior que 10 dBNA; índice de reconhecimento de fala (IRF - monossílabos) inferior a 92%; curva timpanométrica desviada a partir de - 100 dapa; reflexos acústicos contralaterais superiores a 115 dBNA (ausentes); a diferença entre o limiar tonal aéreo e o limiar do reflexo menor do que 60 dBNa, sugestivo de recrutamento.

Anexo A
Protocolo de Investigação de Sinais e Sintomas de DTM e Hábitos
Nome: __________________________________________________________________
Idade: ______________Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: F() M ()
Início do Problema: ________________________________________________________
Histórico de outros problemas: _______________________________________________
Tratamentos anteriores: _____________________________________________________


D = lado direito, E = lado esquerdo, Bil = Bilateral


Julgamento de Severidade pelo Paciente
Instruções: Você deve procurar se lembrar de como percebe os sinais/sintomas de acordo com a situação perguntada e indicar na escala apresentada a severidade destes. Zero significa a ausência do sintoma e 10 a maior severidade. Quanto mais severo for o sintoma, maior deverá ser o número, quanto menos severo menor o número.

Tabela para anotação das respostas pelo examinador


Instruções para a aplicação - as situações focalizadas são: ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso. Todas as perguntas são realizadas para cada uma das situações, dizendo "ao acordar, você sente dor nos músculos da face... ao acordar sente dor pescoço". Finalizada a primeira situação, inicia-se a outra: Quando mastiga, sente dor... e assim até o final. Portanto, quatro tabelas devem ser impressas.

Para especificar melhor as alterações encontradas nos limiares tonais aéreos, estes foram agrupados por faixas de freqüência, da seguinte maneira (250 e 500 e 1000 Hz), (1000, 2000 e 40000 Hz), (3000, 4000, 6000 e 8000 Hz), e calculado a média.

Após a coleta, os dados foram digitados no programa Microsoft® Excel. A severidade de cada sinal ou sintoma foi determinada pela somatória dos escores atribuídos nas quatro situações questionadas e, posteriormente, classificados quanto ao grau de severidade da seguinte maneira: grau 0 (sinal/sintoma ausente); grau 1 (somatória variando de 1 a 10); grau 2 (de 11 a 20); grau 3 (de 21 a 30) e grau 4 (de 31 a 40). Por exemplo, para o paciente que atribuiu escore 10 ao sintoma dor muscular nas quatro situações questionadas (ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso) a somatória foi 40, sendo classificado o sintoma em questão como grau 4, e assim sucessivamente para cada um dos sinais/sintomas investigados.

A análise foi realizada por meio de estatística não paramétrica, devido ao nível de mensuração dos dados relativos aos sinais e sintomas, empregando o programa GMC31. O teste Binomial foi empregado para verificar se era significante na amostra a presença de sinais/sintomas de DTM e de hábitos parafuncionais orais. O teste Exato de Fisher foi empregado para analisar as possíveis associações dos sintomas otológicos com: os resultados dos exames audiológicos; a dificuldade de realização dos movimentos mandibulares; e as dificuldades nas funções estomatognáticas. Com o auxílio do teste de correlação produto-momento de Pearson, foi analisada a correlação entre o grau dos sintomas otológicos e o grau dos outros sinais e sintomas de DTM; e a somatória dos hábitos parafuncionais orais. O índice de significância adotado foi p<0,05.

RESULTADOS

Com o auxílio do Teste Binomial, verificou-se que na amostra estudada foi significante estatisticamente a presença de ruído articular, dor muscular, dor na ATM, dor no pescoço, sensibilidade nos dentes (p<0,01), zumbido e plenitude auricular (p<0,05). Não houve diferença significante entre o número de sujeitos com e sem otalgia. Considerando-se os escores atribuídos pelos pacientes aos sinais e sintomas, foi possível descrever a severidade destes na amostra. Na Tabela 1 são apresentadas as freqüências dos sinais e sintomas de DTM, com os respectivos níveis de significância e a distribuição da amostra de acordo com o grau de severidade.

Quanto à dificuldade para realizar os movimentos mandibulares e funções estomatognáticas foi significante estatisticamente a presença de dificuldade para abrir a boca (p<0,05), bocejar e mastigar (p<0,01). Não houve diferença estatística entre a presença e ausência de dificuldade para fechar a boca, engolir e falar. (As freqüências relativas podem ser observadas na primeira coluna da Tabela 4).

Com relação aos hábitos parafuncionais orais, verificou-se que foram significantes na amostra a presença de bruxismo noturno, bruxismo diurno (p<0,01) e morder objetos ou outros hábitos (p<0,05), bem como o número de sujeitos com 3 hábitos ou mais (p<0,01). Não houve diferença estatística significante entre a presença e ausência dos hábitos: mascar chiclete, onicofagia e morder bochechas. (Tabela 2).

No exame otorrinolaringológico não foram encontradas alterações otológicas, nem sinais e sintomas que pudessem impedir a realização dos exames audiológicos. Analisando os fatores de risco para a perda auditiva, a ausência foi significante em relação à presença, isto é, exposição a ruídos (p<0,05), uso de medicamentos ototóxicos (p<0,01) e antecedentes familiares (p<0,01). Quando analisados em conjunto, isto é, pelo menos um fator de risco por sujeito, 15 sujeitos dos 27 não apresentaram qualquer fator de risco, portanto não houve significância (p>0,05).

De acordo com os resultados da audiometria, na orelha direita as médias dos limiares de via aérea nas freqüências de 250, 500 e 1000 Hz na amostra variaram de 3,33 a 16,67 dBNA, nas freqüências de 1000, 2000 e 4000 Hz de 3,33 a 21,67 e de 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz de 2,5 a 28,75 dBNA, sendo que apenas 3 sujeitos apresentaram médias acima de 20 dBNA. Na orelha esquerda as médias dos limiares de via aérea nas freqüências de 250, 500 e 1000 Hz na amostra variaram de 0 a 18,33 dBNA, nas freqüências de 1000, 2000 e 4000 Hz de -3,33 a 21,67 e de 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz de 0 a 40 dBNA. Apenas 1 sujeito apresentou médias acima de 20 dBNA.

Na orelha direita as médias dos limiares de via óssea nas freqüências de 250 e 500 Hz variaram de -10 a 15 dBNA, de 1000 e 2000 de -7,5 a 12,5 e de 3000 e 4000Hz de -5 a 15 dBNA. Na orelha esquerda as médias dos limiares de via óssea nas freqüências de 250 e 500 Hz variaram de -10 a 15dB, de 1000 e 2000 de -10 a 12,5 e de 3000 e 4000Hz de -5 a 42,5 dBNA. Nenhum sujeito apresentou índice de reconhecimento de fala abaixo de 92%.

Na timpanometria verificou-se a curva tipo A em 48 orelhas, a tipo Ad em 3 orelhas direitas e 2 esquerdas e a tipo C em uma orelha esquerda. Portanto, a curva tipo A prevaleceu de modo significante na amostra (p<0,01). O reflexo estapediano ipsi e contralateral esteve presente de modo significante na amostra, em todas as freqüências analisadas e em ambas as orelhas, isto é, em 22 dos 27 sujeitos.

A prevalência de resultados audiológicos normais tornou inviável a aplicação do teste estatístico para a análise de associação.

O grau de severidade dos sintomas otalgia, zumbido e plenitude auricular foi correlacionado positivamente com o grau da maioria dos outros sinais/sintomas de DTM. Os coeficientes de correlação de Pearson (r) e os níveis de significância estão na Tabela 3.

Para melhor compreensão da relação da dificuldades nos movimentos mandibulares e funções estomatognáticas com os sintomas otológicos, foi realizada uma análise individualizada pelo teste Exato de Fisher. Houve associação significante entre presença/ausência de dificuldade para abrir a boca e otalgia (p<0,01), dificuldade para fechar a boca e otalgia (p<0,01). A dificuldade para falar foi associada de modo significante com otalgia e plenitude auricular (p<0,05). Na Tabela 4 pode-se observar as freqüências relativas quanto à dificuldade ou não na realização dos movimentos mandibulares e funções estomatognáticas, bem como as freqüências absolutas de acordo com a presença ou ausência de sintoma otológico.

Quanto aos hábitos parafuncionais orais verificou-se correlação significante entre o número destes por paciente e o grau do sintoma plenitude auricular (r = 0,45, p<0,05).

Tabela 1. Freqüência de sinais e sintomas de DTM e distribuição da amostra de acordo com o grau de severidade dos sinais e sintomas.


Tabela 2. Freqüência de hábitos parafuncionais


Tabela 3. Coeficientes de correlação de Pearson entre os sintomas otológicos e orofaciais


Tabela 4. Freqüência de sintomas auditivos de acordo com a dificuldade de realizar movimentos mandibulares e funções.


DISCUSSÃO

Os objetivos da presente pesquisa foram: analisar, em pacientes com DTM, a associação entre os sintomas otológicos com os achados audiológicos, isto é, se as queixas destes pacientes refletiam as suas condições otológicas e; investigar a associação e correlação entre os sintomas otológicos e os outros sinais/sintomas de DTM, relativos ao sistema estomatognático, bem como os hábitos parafuncionais orais.

Na amostra estudada, como esperado em casos de DTM, prevaleceu o número de pacientes do sexo feminino em relação ao masculino2,5,10,13,15,26-28.

Os sinais/sintomas predominantes foram: o ruído articular, a dor muscular e a dor na região das ATMs, o que coincide com achados de anteriores10,11,30. Também apresentaram freqüência significante neste estudo, assim como em outros, a dor cervical3,4 e a sensibilidade nos dentes28,30. A alta incidência de sintomas otológicos na presente amostra concorda com a literatura4,5,6,8,9,27,28, prevalecendo a plenitude auricular sobre o sintoma otalgia2,12,30. O zumbido apresentou-se com a mesma freqüência que a plenitude. Outros estudos indicaram prevalência de otalgia10,13,32.

Provavelmente, a forma de interrogar sobre os sintomas plenitude auricular e zumbido possa ter contribuído para a compreensão pelos pacientes e, conseqüentemente, para a resposta positiva sobre tais sintomas, respectivamente "sensação de que o ouvido está tampado, entupido, como quando estamos viajando" e "um apito agudo rápido, que vem e passa". Como caracterizado previamente, o zumbido nas DTMs é geralmente de alta freqüência, intensidade moderada e esporádico, diferindo, na maioria das vezes, do zumbido associado à afecções otoneurológicas5.

Não foi incluída na presente pesquisa a investigação do sintoma tontura ou vertigem, que por vezes é relacionado à DTM, pois para o diagnóstico diferencial de uma vestibulopatia seriam necessários exames otoneurológicos não incluídos no método.

A exata relação entre DTM e sintomas otológicos ainda não é conhecida. A questão tem sido explicada com base na relação embriológica, anatômica e funcional da região que compreende as ATMs, a musculatura inervada pelo trigêmio e as estruturas da orelha média21. Dentre outras coisas, tem sido sugerido que as alterações musculares em pacientes com DTM, como o espasmo do músculo pterigóideo lateral, levam à hipertonia do músculo tensor do tímpano, causando alterações no ciclo de abertura da tuba auditiva e conseqüente à redução na ventilação da orelha média17,20. No entanto, alguns autores contestam esta hipótese22,23.

Interferências na região da fissura petrotimpânica, por onde passam o nervo corda do tímpano, a artéria timpânica e o ligamento disco-maleolar, que se origina no processo anterior do martelo e insere-se na cápsula e disco da ATM, poderiam também causar sintomas otológicos19.

Em certos casos, considera-se que uma configuração plana da eminência articular levaria ao deslizamento do côndilo da mandíbula contra o ligamento esfenomandibular, desencadeando a disfunção do sistema neuromuscular e provocando alterações no reflexo protetor durante a deglutição, o que inibiria a abertura da tuba auditiva e reduziria a ventilação na orelha média18.

Em relação à percepção de limitações funcionais, dificuldades para realizar os movimentos mandibulares, destacaram-se os relatos de dificuldade para mastigar, bocejar e abrir a boca, como verificado previamente30.

A mastigação sofre influência da morfologia do sistema estomatognático, assim como de outros fatores, dentre eles, dor e falta de suporte oclusal posterior, que causam mudanças e compensações, as quais podem ser patológicas9. Análises funcionais do sistema mastigatório de pacientes com DTM têm evidenciado redução no movimento mandibular de abertura bucal3,10, o que pode resultar em sensação de dificuldade para realizar as funções estomatognáticas, dentre elas mastigar e falar. Embora não significante, a dificuldade para falar também teve uma incidência considerável (55,55%).

Quanto aos achados nos exames otorrinolaringológico e audiológicos, a grande maioria dos pacientes encontrava-se dentro do padrão da normalidade. Portanto, os sintomas otológicos na presente amostra não refletiram as condições das orelhas, que se encontravam normais. Assim, apesar dos sintomas, não têm sido evidenciadas patologias auditivas em casos de DTM1,2,8,10,27. Todavia, também tem sido verificado que, apesar de apresentarem-se dentro dos padrões de normalidade, os limiares tonais aéreos podem melhorar após tratamentos de reabilitação oral14 ou com placa estabilizadora26, principalmente em casos de DTM extra-articular15.

Por outro lado, os profissionais devem estar atentos a possível ocorrência de DTM e patologia auditiva concomitantes, sem relação de causa e efeito26,27, e considerar que o diagnóstico diferencial é uma necessidade.

No presente estudo, verificou-se correlações significantes entre o grau de sintomas otológicos e o grau de sinais/sintomas orofaciais da DTM. Indivíduos com dores mais severas/intensas na musculatura e ATM são mais propensos à otalgia12 e ao zumbido3, os quais geralmente necessitam de tratamento ativo para a DTM6. Também a dor cervical correlaciona-se positivamente com os sintomas otológicos28.

Os sintomas otológicos foram associados de forma significante com dificuldades nos movimentos mandibulares e nas funções estomatognáticas. Mais especificamente a otalgia apresentou associação com a percepção de dificuldade para falar, abrir a boca e também fechá-la. A plenitude auricular foi associada com a dificuldade para falar.

Assim como os sintomas otológicos, os distúrbios das funções estomatognáticas são freqüentes em pacientes com DTM9,25. Indivíduos com sinais otológicos apresentam maior probabilidade de sentir dor durante a abertura bucal28. Estudos eletromiográficos em humanos demonstraram que a contração do músculo periorbital durante os movimentos faciais provoca atividade do músculo tensor do tímpano. Além disto, atividade do músculo tensor do tímpano foi detectada durante a fala e a deglutição, e atividade do músculo estapédio durante a realização de movimentos mandibulares e a fala11.

A inervação da face - motora e sensória - envolve vários pares cranianos e não acontece de maneira compartilhada. No indivíduo com DTM, em vez de um funcionamento harmônico entre face, boca, faringe, há uma modificação gradual nos movimentos que as articulações realizam ao mastigar, deglutir, falar no processo de desorganização muscular e articular da doença8.

Acrescenta-se que, os hábitos parafuncionais podem predispor à ruptura da harmonia do sistema estomatognático, levando-o ao desequilíbrio. Em indivíduos com DTM eles são freqüentes3,9,25, como verificado no presente estudo, e têm sido considerados como significantes na etiologia e na progressão da desordem muscular e intra-articular33. Na amostra estudada, houve correlação significante entre o número de hábitos parafuncionais por sujeito e o grau de plenitude auricular, entretanto outras pesquisas serão necessárias para esclarecer se os hábitos parafuncionais participam como agentes etiológicos, simples coadjuvantes ou direcionadores do processo.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados pôde-se concluir que a amostra estudada apresentou uma alta incidência de sintomas otológicos, prevalecendo a plenitude auricular e o zumbido em relação à otalgia, além de outros sinais e sintomas relacionados à DTM.

A prevalência de resultados dentro dos padrões de normalidade nos exames otológicos e audiológicos sugeriu que os sintomas otológicos não refletiam as condições das orelhas, verificadas no exame clínico otorrinolaringológico e audiológico.

Os sintomas otológicos foram correlacionados quanto ao grau a um ou mais dos sintomas investigados, dentre eles a dor muscular, a dor na ATM, a dor cervical, a sensibilidade nos dentes, o ruído articular e, de forma geral, às dificuldades funcionais.

Houve associação significante entre os sintomas otológicos e aqueles diretamente relacionados às funções estomatognáticas. A otalgia apresentou associação com a sensação de dificuldade para falar, abrir a boca e fechar. Também a plenitude auricular foi associada com a dificuldade para falar.

A presença de hábitos parafuncionais também foi significante na amostra, havendo correlação significante entre o número destes por sujeito e o sintoma plenitude auricular.

Assim, a desarmonia do sistema estomatognático, que se manifesta como dor orofacial e dificuldade nas atividades funcionais, foi associada de modo significante aos sintomas otológicos nos casos de DTM.

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Fonoaudióloga. Profa. do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências pela USP.

Fonoaudióloga. Especialista em Motricidade Oral pela Universidade de Ribeirão Preto.

Cirurgião-Dentista. Prof. do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Doutor em Reabilitação Oral pela USP.

Otorrinolaringologista. Prof. do Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Ribeirão Preto. Doutor em Ciências pela USP.

Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia, Profa. de Audiologia Clínica do Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Ribeirão Preto. Mestre em Ciências pela USP.

Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Ribeirão Preto.

Endereço para correspondência: Cláudia Maria de Felício - Rua Sakuma Miyasaka, 30 City Ribeirão 14021-045 Ribeirão Preto SP.

Fone (16) 602-2523 - Fax (16) 621-1008

Artigo recebido em 16 de junho de 2004. Artigo aceito em 20 de outubro de 2004.