INTRODUÇÃODentre os fenômenos elétricos cerebrais, existem aqueles que são espontâneos, medidos por meio de eletroencefalografia, e os provocados por estímulos, que são também chamados de potenciais evocados. Estes potenciais evocados se classificam de acordo com o tipo (Potenciais Evocados Visuais, Potenciais Evocados Auditivos, Potenciais Evocados Somatossensoriais), tempo (curto, médio ou longo), distância (campo próximo e campo distante) e local onde são gerados (órgão sensorial, subcórtex ou córtex). São obtidos por meio do registro e promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio (Franco, 20011).
O potencial cognitivo P300 é um potencial evocado auditivo de longa latência, gerado a partir da discriminação de um estímulo auditivo raro, dentre outro freqüente, de mesma modalidade e características físicas diferentes, também chamado de Oddball Paradigm. É considerado como um potencial cognitivo, ou resposta relacionada a evento, pois depende da atenção e discriminação do paciente ao estímulo raro que ocorre em intervalos aleatórios. Ocorre por volta de 300mseg após a apresentação do estímulo, com voltagem positiva e amplitude de 5-20 volt.
O potencial cognitivo P300 é gerado por uma rede neural complexa, que apresenta conexões aferentes e eferentes, entre tálamo e o córtex têmporo-parietal e córtex pré-frontal, e do tálamo para o hipocampo e região límbica. Além das áreas corticais e subcorticais envolvidas na formação do potencial cognitivo P300, há conexões entre o tronco encefálico e a formação reticular, responsável pela detecção, sensação e discriminação do estímulo acústico e pelo estado de alerta e atenção aos estímulos sensoriais (Chermak; Musiek, 19972). Para Buchwald3 (1990), os locais exatos dos geradores do P300 são desconhecidos, mas é evidente que o mesmo não está maduro até os anos de adolescência, por volta dos dezessete anos.
Ao nascimento a latência do potencial cognitivo P300 ocorre por volta de 500ms, passando para 300ms na puberdade (por volta de 15 anos) e chegando a 450ms em indivíduos acima de 65 anos (Diniz Junior et al. 19974). A maior parte dos estudos mostram um aumento linear com a idade de 1 a 2mseg/ano, enquanto a amplitude diminui em média 0,2?V/ano (Goodin et al. 19785).
Com relação à influência do sexo na geração destes potenciais, Colafêmina et al. (1999)6 não verificou diferença para o componente P300, somente para o componente N2, com maior valor para o sexo masculino.
Considerando que a latência da onda P300 é um indicador da velocidade do processamento cortical, a mesma mostra-se marcantemente prolongada nos casos de deteriorização cognitiva (Oken, 19907; Polich; Kok, 19958). Desta forma, a aplicação do potencial cognitivo P300 é importante para o diagnóstico e acompanhamento de várias alterações que afetam o sistema nervoso central, devido à mudança na forma do registro da onda, especificamente na latência e amplitude (Martinez Barros; Marlon Igor, 19989). Goodin; Aminoff (1992)10 relataram o uso deste potencial nos casos de diagnóstico de demência e pseudodemência, devido a sua alta sensibilidade e especificidade para estes casos, caracterizando-se com o aumento da latência da onda P300. No entanto, é importante ressaltar que este método não estuda alterações estruturais, e sim os processos neurofisiológicos subjacentes (Franco, 20011).
Os primeiros relatos deste potencial cognitivo data de 1965. Desde então, diversos estudos vêm sendo realizados. No Brasil, são escassas as pesquisas que mostram os valores de normalidade em diferentes faixas etárias, comparação do P300 com outros procedimentos diagnósticos (exames por imagem), distúrbios hormonais e psíquicos, e principalmente, os parâmetros de avaliação utilizados e distribuição dos eletrodos.
Existe a necessidade de se avaliar a função auditiva em usuários de dispositivos eletrônicos aplicados a surdez (aparelho de amplificação sonora individual, implante coclear, etc.), a fim de verificar como estes indivíduos estão processando os sinal acústico (sons ambientais e fala), no entanto, a maioria dos testes existentes são subjetivos. O P300 é um exame objetivo e pode ser aplicado em todas as faixas etárias desde que o indivíduo compreenda a tarefa solicitada. Porém, em indivíduos deficientes auditivos usuários de dispositivos eletrônicos para surdez, o teste deve ser realizado em campo livre. Na literatura brasileira, não existem trabalhos publicados mostrando a aplicação do P300 nestas circunstâncias. Na literatura internacional, existem estudos que avaliaram indivíduos usuários de implante coclear, mas nem todos apresentaram um grupo controle para parâmetro de comparação. Além disso, os parâmetros de avaliação utilizados para o registro do potencial cognitivo P300, a idade dos indivíduos testados e os valores de normalidade do grupo controle nestas pesquisas, variaram muito, o que dificulta a análise comparativa entre estes estudos (Kaga et al.,199111; Groenen et al.,199612; Kileny et al., 1997 13; Okusa et al. (1999)14; Beynon et al., 200215).
O objetivo deste estudo foi o de analisar a aplicabilidade do potencial cognitivo P300 pesquisado em campo livre.
MATERIAL E MÉTODOEste estudo foi realizado na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP).
Participaram deste estudo 33 indivíduos voluntários, sendo 19 do gênero feminino e 14 do gênero masculino com idade variando entre sete a 34 anos. Todos os indivíduos foram submetidos a uma anamnese, onde foram descartados aqueles com histórico de fatores de risco para deficiência auditiva e problemas neurológicos, assim como indivíduos com perda auditiva confirmada nos teste de audiometria tonal limiar, medida da imitância acústica e reflexos acústicos ipsilateral e contralateral. Nesta situação os indivíduos foram encaminhados para tratamento específico na Clínica do Curso de Fonoaudiologia da FOB/USP.
O projeto recebeu a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Bauru para que fosse realizado de acordo com as normas técnicas (protocolo nº 074/2003). Todos receberam uma carta de informação e assinaram um termo de concordância a respeito da participação no presente estudo, assim como seus responsáveis.
PROCESSO DE AVALIAÇÃO ELETROFISIOLÓGICAPotencial cognitivo P300O exame foi realizado em sala silenciosa com o uso de fones de inserção 3A e caixa acústica (campo livre).
Foram utilizados eletrodos descartáveis para ECG AG/AGCL com gel e fio com garras tipo pinça, a fim de possibilitar o uso deste tipo de eletrodo. Para iniciar a avaliação eletrofisiológica, foi necessário que os eletrodos apresentassem impedância individual menor que 5K e impedância entre eles menor que 2K . O exame foi realizado com o indivíduo sentado confortavelmente e de olhos fechados (eliminação do artefato causado pela movimentação ocular), sendo que a caixa de som foi colocada a 1 metro do indivíduo, em duas posições: 0º Azimute e 45º Azimute da orelha direita.
Os eletrodos ativos foram colocados em Cz e Fz e conectados na entrada 1 dos canais 1 e 2, respectivamente, do pré-amplificador. O eletrodo de referência foi posicionado na mastóide direita, na entrada 2 do canal 1 interligado ao canal 2 pelo jumper, do pré-amplificador e o eletrodo terra foi colocado na posição Fpz.
Foi utilizado estímulo tone burst raro na freqüência de 2000Hz, com apresentação não freqüente (oddball paradigm), de forma imprevisível e aleatória, na probabilidade de 20% da apresentação de outro estímulo tone burst freqüente na freqüência 1000Hz, que foi apresentado na probabilidade de 80%, com intensidade moderada de 70dB e velocidade de 1 estímulo por segundo, com a utilização de filtro passa-banda de 1 a 125Hz. O registro inicial foi filtrado por um filtro digital passa-baixo com freqüência de corte de 25Hz.
Foi solicitado que o indivíduo identificasse o estímulo raro, contando-o em voz alta.
Parâmetros de AvaliaçãoDos achados obtidos, interessaram especificamente à proposta do presente estudo a latência absoluta dos componentes N2 e P300 e amplitude (amp) do P300 pesquisado com o uso de fone de inserção e em campo livre com a caixa de som posicionada na angulação de 0º Azimute e 45º Azimute, registrados em Fz e Cz. Foi considerada presença da onda P300 quando a mesma foi registrada simultaneamente em Fz e Cz.
EquipamentoPara o procedimento descrito acima, foi utilizado o equipamento Biologic's Evoked Potential System (EP).
Análise EstatísticaOs resultados foram analisados por meio da análise descritiva para calcular média e desvio padrão, teste t Student pareado para comparação entre sexos e análise de variância com medidas repetidas considerando o modo de realização do teste (fone de inserção, campo 0º e 45º Azimute) e registro em Fz-Cz.
Considerando os valores obtidos com fone de inserção (padrão referência) foram realizadas medidas descritivas para cada uma das variáveis (latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300), obtidas pela subtração dos valores obtidos com fone de inserção e em campo livre (0o e 45o). Estas variáveis foram definidas da seguinte forma:
"FZP3'(0°) = FZP3 (0°) - FZP3(fone); FZP3'(45°) = FZP3(45°) - FZP3(fone); CZP3'(0°) = CZP3(0°) - CZP3(fone); CZP3'(45°) = CZP3(45°) - CZP3(fone); FZaP3'(0°) = FZaP3(0°) - FZaP3(fone); FZaP3'(45°) = FZaP3(45°) - FZaP3(fone); CZN2'(0°) = CZN2(0°) - CZN2(fone); CZN2'(45°) = CZN2(45°) - CZN2(fone).
RESULTADOSA comparação dos valores de latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300, por meio do teste t Student pareado, para cada situação de teste (com fones de inserção e em campo livre), considerando o sexo, está apresentada na Tabela 1. Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significante entre sexo, ao comparar a latência de N2 e P300 e a amplitude do P300, para cada situação de teste.
A Tabela 2 apresenta a análise descritiva (média, desvio padrão, valor máximo e valor mínimo) da latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do componente P300, quando os mesmos foram pesquisados com fones de inserção e em campo livre (0º Azimute e 45º Azimute).
A Tabela 3 apresenta os valores de probabilidade (p) para a latência dos componentes N2 e P300 e a amplitude do P300, medidos por meio da análise de variância com medidas repetidas, onde os critérios foram o modo de apresentação da fonte sonora (fone de inserção e campo livre).
As Tabelas 4 e 5 apresentam as medidas descritivas para a latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300 e a análise inferencial por meio do teste análise de variância com medidas repetidas, respectivamente, considerando-se a diferença entre o fone de inserção e em campo livre (0º Azimute e 45º Azimute), medidas em Cz e Fz.
Tabela 1. Resultado do teste t student pareado ao comparar os valores de latência (ms) e amplitude ( V) para os componentes N2 e P300 realizado com fone de inserção e campo livre (0º e 45º Azimute), considerando o sexo.
Tabela 2. Análise descritiva (média, desvio padrão, valor máximo e valor mínimo) da latência (ms) dos componentes N2 e P300 e amplitude ( V) do componente P300, quando os mesmos foram pesquisados com o uso de fones de inserção e em campo livre (0º Azimute e 45º Azimute).
Tabela 3. Valores de probabilidade (p) para a latência dos componentes N2 e P300 e a amplitude do P300, medidos por meio da análise de variância com medidas repetidas, onde os critérios foram o modo de apresentação da fonte sonora (fone de inserção e campo livre), com registro em Fz e Cz.
Tabela 4. Análise descritiva para a latência do componente P300 e N2 e amplitude do P300, respectivamente, considerando-se a diferença entre o fone de inserção e em campo livre (0º Azimute e 45º Azimute), medidas em Cz e Fz.
Tabela 5. Valores de probabilidade (p) para a latência dos componentes N2 e P300 e a amplitude do P300, medidos por meio da análise de variância com medidas repetidas, onde os critérios foram o modo de apresentação da fonte sonora em campo livre (0º Azimute e 45º Azimute), com registro em Fz e Cz e a interação destes critérios.
DISCUSSÃOA pesquisa do potencial evocado auditivo vem sendo utilizada com mais freqüência na prática clínica, por ser um procedimento de fácil aplicabilidade e de grande valor diagnóstico. O potencial cognitivo P300 é um teste que avalia os processos cognitivos da audição e serve para informar ao clínico sobre a integridade das vias nervosas auditivas centrais.
Alguns autores relataram que o sistema nervoso central está maduro somente por volta dos dezessete anos de idade, devido ao processo de maturação neurológica (Buchwald, 19903), onde ocorre um aumento da conectividade intra e inter cortical, como relatado por Kügler et al. (1993)16. No entanto, acredita-se que o P300 possa ser realizado em crianças a partir de 7 anos de idade. Por isso, este estudo foi realizado com voluntários que apresentassem idade igual ou superior a 7 anos, dentro da faixa etária onde a presbiacusia não fosse uma variável a ser considerada.
De acordo com o estudo, pode-se perceber que a pesquisa do potencial cognitivo P300 em campo livre com a caixa de som posicionada a 0o Azimute e 45o Azimute é viável de ser realizada. Pois, todos os indivíduos avaliados apresentaram o registro dos componentes N2 e P300, em Fz e Cz respectivamente.
A instalação do equipamento de campo livre realizado pelo técnico especializado não exigiu nenhum procedimento complexo, apenas a colocação do output do sistema de potenciais evocados auditivos para a caixa de som ao invés dos fones. A calibração foi realizada em dBnHL.
Com relação às respostas do paciente não foi observada diferença nas respostas do indivíduo quando o teste estava sendo realizado em campo livre e fone. É importante salientar que para examinador realizar a correlação entre a resposta do indivíduo e a apresentação do estímulo, fica facilitado quando o teste está sendo realizado em campo livre, pois o estímulo é audível para ambos.
Na pesquisa do potencial cognitivo P300, não foi encontrado diferença significante na latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300, registrados em Fz e Cz, quando analisado a variável sexo (Tabela 1). Este achado não condiz com o descrito por Colafêmina et al. (1999)6, que constataram diferença significante entre os sexos para a latência do componente N2. Entretanto, deve ser considerado que este estudo difere na faixa etária dos indivíduos avaliados e no tipo de transdutor, no caso, o fone de superfície TDH39.
De acordo com os valores de média e desvio padrão obtidos e apresentados na Tabela 2, pode-se perceber que os valores de latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300, para o registro em Fz e Cz, nos três modos de realização do teste (fone, 0º e 45º Azimute) foram próximos, e que a dispersão dos valores de latência e amplitude destes componentes dentro de cada grupo foi parecida para todas as condições analisadas, de acordo com os valores de desvio padrão. Este fato pode ser mais bem visualizado na Tabela 3, onde se pode perceber que não há indício de diferença quanto ao modo de realização do teste.
Considerando a medida obtida com fone de inserção como referência, a análise por meio das diferenças entre as medidas com fone e 0º Azimute, e fone e 45º Azimute, mostrou que não existe diferença entre as medidas em campo livre (0° Azimute e 45° Azimute), para a latência dos componentes N2 e P300 e a amplitude do P300 (Tabelas 4 e 5).
Assim, os resultados demonstraram que o padrão de normalidade determinado na calibração biológica realizada com fones para cada equipamento pode ser referência de análise para quando o teste for realizado em campo livre nestas condições. Outro dado importante constatado foi que pequenas variações no posicionamento da caixa de som que possam ocorrer na angulação entre 0o e 45o Azimute não interferem na confiabilidade do procedimento intra e interexaminadores.
Na pesquisa do Potencial Cognitivo P300 em campo livre com a caixa de som posicionada a 0o Azimute, os valores de latência normais para N2 foi de 235 28ms e 237 27ms, para P300 foi de 346 22ms e 347 22ms e amplitude de P300 foi de 2,47 2,05 V e 2,08 1,41 V, registrados em Cz e Fz respectivamente.
Por outro lado, quando a caixa de som foi posicionado em 45o Azimute os valores de latência normais para N2 foi de 230 26ms e 230 26ms, para P300 foi de 346 21ms e 346 21ms e amplitude de P300 foi de 1,96 1,10 V e 1,76 0,96 V, registrados em Cz e Fz respectivamente. Semelhante ao observado na pesquisa do Potencial Cognitivo P300 realizada com fones de ouvido, não existe na literatura pesquisada um consenso quanto aos valores de latência e amplitude para os componentes N2 e P300 quando pesquisados em campo livre, sendo apresentados valores que diferem do apresentado neste estudo e entre si (Beynon et al., 200215; Groenen et al.,199612). Provavelmente este fato também se justifique pela diferença na faixa etária da população estudada e parâmetros de avaliação.
È importante ressaltar que no indivíduo com implante coclear a caixa de som deve ser posicionada a 45º Azimute da orelha implantada, possibilitando adequada estimulação desta. Ao contrário da avaliação realizada em indivíduos usuários de aparelho de amplificação sonora individual ou implante coclear com adaptação binaural onde a caixa de som deve ser posicionada a 0o Azimute. Entretanto, esta indicação não ocorre nos programas de implante coclear do Brasil devido ao alto custo e por ainda estar em estudo nos centros internacionais (Beynon et al. 200215; Groenen et al., 199612).
CONCLUSÃOO presente estudo permitiu concluir que:
"Os valores de latência dos componentes N2 e P300 e amplitude do P300 não diferem de acordo com o modo de realização do teste: fone e campo livre (caixa de som a 0o e 45o Azimute), e
"A pesquisa do Potencial Cognitivo P300 em campo livre é um procedimento viável de ser realizado em indivíduos normais.
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Valores obtidos por meio da diferença entre 45º Azimute e fone, e 0º Azimute e fone.
Fonoaudióloga - Especialista em Audiologia pela FOB/USP.
Fonoaudióloga - Doutora - Professora do curso de fonoaudiologia da FOB/USP.
Otorrinolaringologista - Livre-Docente do Curso de Fonoaudiologia da FOB-USP e vice-coordenador do CPA do HRAC-USP.
Instituição: Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Endereço para correspondência: Kátia de Freitas Alvarenga - Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Al. Doutor Otávio Pinheiro Brizola, Nº 9-75, Vila Universitária Bauru SP 17012-901.
Tel (0xx14) 235-8332 - E-mail: katialv@fob.usp.br
Artigo recebido em 26 de maio de 2004. Artigo aceito em 10 de novembro de 2004.
