INTRODUÇÃOAs neoplasias do palato mole são pouco freqüentes e geralmente estudadas em conjunto com os demais subsítios da orofaringe, sendo raros os estudos que avaliam especificamente este sítio anatômico. O carcinoma epidermóide é o tipo histológico predominante e chama atenção a elevada incidência de segundo tumor primário associado aos tumores desta localização, sejam sincrônicos ou metacrônicos1. O palato mole tem função importante na deglutição e na fonação, determinando uma difícil reabilitação e conseqüente escolha do tratamento radioterápico, observado em diversas publicações2-6. Apesar disto, os tumores do palato mole cursam com metástases linfonodais precocemente, muitas vezes bilaterais, e neste contexto, a radioterapia pode ser insuficiente para o controle da doença7. O presente estudo avalia os resultados do tratamento dos pacientes com carcinoma epidermóide de palato mole.
MATERIAL E MÉTODOForam revisados os prontuários de 111 pacientes com carcinoma epidermóide de palato mole atendidos no Hospital Heliópolis entre outubro de 1977 e dezembro de 2000. Na avaliação dos resultados do tratamento, foram excluídos 12 pacientes (10%) que apresentavam um segundo tumor primário simultâneo e outros 33 pacientes que não retornaram após o exame inicial, restando 66 pacientes. Entre os 66 pacientes, 58 (87%) tiveram acompanhamento superior a 18 meses ou até o diagnóstico da recidiva. Quanto ao gênero, 56 eram masculinos e 10 femininos, com idade média de 58 anos (15 a 100). Os pacientes foram reestadiados de acordo com a classificação TNM 2002 da UICC. A análise da sobrevida empregou o método atuarial de Kaplan-Meier e as diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste de log-rank, sendo aceito p< 0,05.
RESULTADOSO tratamento radioterápico foi empregado em 46 pacientes. A dose média empregada foi de 72 Gy em campos paralelos opostos. A resposta completa foi observada em 31 pacientes (67%). No sítio primário, ao término do tratamento, foi observada resposta completa em 35 (76%) [1/1 T1, 11/13 T2, 20/26 T3 e 3/6 T4]. Entre os 35 que apresentaram resposta completa no sítio primário, 14 desenvolveram recidiva local no intervalo médio de 8 meses. Três foram resgatados com sucesso, sendo 1 T2 e 2 T3. Considerando as recidivas (persistência) e resgates, o controle no sítio primário foi obtido em 52% dos pacientes, sendo 1/1 T1, 9/13 T2, 12/26 T3 e 2/6 T4. Dezenove pacientes apresentavam metástases cervicais e a resposta completa no pescoço foi observada em 9 (47%). Destes 9 pacientes, 3 apresentaram recidiva regional, uma das quais antecedida de recidiva local. Assim, o controle cervical foi alcançado em 31% dos pacientes N+. Entre os 27 pacientes N0 ocorreram 3 (11%) recidivas cervicais, sendo uma simultânea e outra anterior ao diagnóstico de recidiva no sítio primário. O controle loco-regional conforme o estadiamento T e N é demonstrado na Tabela 1.
Os pacientes submetidos à cirurgia constituem um grupo heterogêneo. Doze pacientes se submeteram à ressecção do tumor primário, dos quais apenas 2 com esvaziamento cervical associado. A recidiva local foi diagnosticada em 2 pacientes no primeiro ano pós-tratamento e 3 pacientes apresentaram recidivas no sítio primário entre 51 e 101 meses do tratamento inicial. Sete pacientes com estadiamento T1N0 submeteram-se à ressecção do tumor primário, sem tratamento do pescoço, sendo que dois destes desenvolveram recidiva regional, ambas resgatadas com sucessso. Oito pacientes receberam tratamento cirúrgico apenas da metástase cervical, sendo dois esvaziamentos radicais e seis linfonodectomias, posteriormente encaminhados para o tratamento irradiante. Houve um óbito pós-operatório e dois pacientes foram perdidos de seguimento precocemente. Apenas um paciente apresentava doença controlada após 13 meses.
Tabela 1. Controle loco-regional após radioterapia, conforme o estadio T e N.
Figura 1. Sobrevida livre de doença no carcinoma epidermóide do palato mole (n=66).
Figura 2. Sobrevida livre de doença conforme o estádio T (n=66).
Figura 3. Sobrevida livre de doença e metástases linfonodais (n=66).
A sobrevida livre de doença a três e cinco anos foi de 45% e 35% respectivamente (Figura 1). Não houve diferença significativa em relação ao estádio T (Figura 2), devido aos resultados semelhantes nos estádios T2 e T3, que constituem a maioria dos pacientes. A presença de metástases linfonodais se relacionou com decréscimo significativo na sobrevida livre de doença (Figura 3), sendo 53% e 11% em cinco anos para os pacientes N0 e N+ respectivamente (p=0,00004).
DISCUSSÃOAs neoplasias malignas do palato mole tem sido preferencialmente tratadas com radioterapia, escolha decorrente da dificuldade na reconstrução e reabilitação do paciente, considerada a estrutura muscular desta região anatômica. Por outro lado, a alta incidência de metástases linfonodais faz com que a radioterapia exclusiva seja insuficiente no controle da doença7. Entre os pacientes N+, o controle da doença regional foi alcançado em 31% dos casos, uma taxa semelhante ao percentual de falso-positivos observados nos esvaziamento cervicais. Nos casos N0, apesar da expectativa de uma alta taxa de metástases ocultas, as recidivas regionais isoladas ocorreram em apenas 1 paciente, sugerindo o efeito da radioterapia na doença cervical subclínica. Em relação ao sítio primário, a radioterapia apresentou resposta completa em 76% dos casos, mas 40% destes apresentaram recidiva após um intervalo médio de 8 meses. Mais do que a simples indicação de radioterapia, os tumores do palato mole merecem ser incluídos nas estratégias de preservação de órgãos, onde o tratamento cirúrgico é considerado na falta de resposta à radioterapia no sítio primário e no pescoço, bem como no resgate das recidivas. A quimioterapia neoadjuvante, com o intuito de selecionar candidatos à preservação de órgãos, pode ser dispensada nos tumores do palato mole, pois o resultado do tratamento radioterápico pode ser monitorado com mais facilidade neste sítio anatômico do que na laringe/hipofaringe. Um subgrupo que poderia se beneficiar desta modalidade seriam os pacientes com doença extensa, mas até o momento apenas a quimioterapia concomitante demonstrou melhorar o controle loco-regional da doença8,9. A avaliação da resposta no sítio primário durante o tratamento irradiante também é um indicador prognóstico. Jaulerry et al. observaram que uma resposta menor ou igual a 50% no sítio primário após 5 semanas de radioterapia (55Gy), especialmente entre os pacientes com tumores primários extensos (T3 e T4), se relacionou com baixa probabilidade de controle da do
ença10. Assim, nos casos operáveis que não apresentam boa resposta ao tratamento, o resgate cirúrgico pode ser antecipado. Com a doença controlada no sítio primário, a avaliação do pescoço deve ser feita 3 a 4 semanas após o término da radioterapia, sendo indicada a tomografia computadorizada11. Diante de uma resposta completa no pescoço, não há necessidade do esvaziamento nos casos inicialmente N1. No pescoço N3, mesmo com resposta completa (incomum neste estádio), esta indicado o esvaziamento cervical, pois até 50% destes pacientes podem apresentar tumor residual e, quando do diagnóstico deste, a doença freqüentemente é irressecável12. Embora seja recomendado o esvaziamento planejado também no pescoço N2, este estádio engloba uma grande variedade de apresentações clínicas, desde linfonodos volumosos (entre 3,1 cm e 6 cm de diâmetro) ou múltiplos até pequenos linfonodos bilaterais ou contralaterais. Em síntese, a presença de metástases linfonodais constitui um sinal de pior prognóstico, relacionado não apenas com o controle regional da doença, mas também com maior taxa de recidivas no sítio primário e à distância.
Nos tumores iniciais, a cirurgia pode apresentar menor morbidade do que a irradiação da faringe com altas doses. Cabe ressaltar que a irradiação, associada à destruição causada pelo tumor, também acarreta em déficit funcional do órgão ou estrutura. Em relação ao tratamento cirúrgico é relevante a incidência de metástases cervicais mesmo nos tumores iniciais, sendo de aproximadamente 40% nos tumores T113. Adicionalmente, os tumores de palato mole podem exigir o tratamento bilateral do pescoço quando as lesões se situam junto à linha média. No presente estudo, 28% dos pacientes com tumor primário T1N0, que não receberam tratamento no pescoço, desenvolveram recidiva cervical. Embora todos tenham sido resgatados com sucesso, esta incidência de metástases ocultas justifica o tratamento eletivo do pescoço. Nos tumores maiores, que podem exigir a ressecção de todo o palato mole para obtenção de margens adequadas, a preservação de estruturas pode ser tentada. Faltam estudos que avaliem a qualidade de vida após radioterapia ou cirurgia neste grupo de pacientes, porém a reconstrução completa do palato apresenta grande dificuldade técnica e resultados modestos, mesmo com o uso de próteses.
Embora o desenvolvimento de segundo tumor primário seja freqüente entre os pacientes com carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores, a maioria destes tumores são metacrônicos enquanto que no palato mole é encontrado um grande número de tumores simultâneos, reforçando a importância do conceito de campo de cancerização14.
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Cirurgião do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, Hosphel. São Paulo, Brasil.
Trabalho realizado pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, Hosphel. São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Iramaia, 136 Jd. Europa São Paulo 01450-020
E-mail: arapoport@terra.com.br
Artigo recebido em 11 de agosto de 2004. Artigo aceito em 23 de setembro de 2004.
