INTRODUÇÃOO aumento de volume das tonsilas palatina e faríngea é um dos problemas mais freqüentes do consultório do otorrinolaringologista. É a principal causa de apnéia do sono em crianças, responsável por cerca de 75% dos casos1. A remoção das tonsilas (adenoamigdalectomia) é o tratamento de escolha2 e é ainda hoje o procedimento cirúrgico mais realizado pelos otorrinolaringologistas nos EUA3.
Desta forma, o aumento de volume das tonsilas e a obstrução de vias aéreas resultante também estão associados a alterações ortognáticas, mastigação, deglutição e a deformidades da arcada dentária4,5. Outras conseqüências importantes são relacionadas com alterações no desenvolvimento, distúrbio do comportamento, baixo rendimento escolar e, até mesmo, cor pulmonale6,7. Embora as indicações de adenoamigdalectomia estejam bem estabelecidas, existem poucos estudos sobre o impacto da cirurgia na qualidade de vida dos pacientes8. A expressão "qualidade de vida" é usada desde os anos 90 para avaliar o impacto das doenças9 no cotidiano dos pacientes.
O objetivo principal deste estudo é comparar os resultados dos questionários sobre qualidade de vida em crianças com aumento de volume das tonsilas antes e após a realização de adenoamigdalectomia.
MATERIAL E MÉTODOForam entrevistados 36 pais ou responsáveis de pacientes submetidos a adenoamigdalectomia por aumento de volume das tonsilas palatina e faríngea associado a quadro de distúrbios respiratórios do sono. Foi utilizado um questionário específico para avaliação dos pacientes, baseado no trabalho de Serres et al, 20008 (Figura 1).
Figura 1. Modelo do questionário sobre qualidade de vida.
Foram incluídos no estudo pacientes com idades entre 2 e 15 anos, e tonsila faríngea ocupando mais que 75% da rinofaringe (baseado nos achados de radiografia de cavum), associada ao aumento das tonsilas palatinas (grau II ou mais)7. Crianças com malformações craniofaciais e distúrbios neurológicos foram excluídas, assim como aquelas com indicação cirúrgica somente devido a quadro de amigdalites de repetição.
Os familiares responderam ao questionário baseando-se na história de dois meses prévios e 1 mês após a cirurgia. Os questionários não foram aplicados pela mesma equipe que realizou a cirurgia.
RESULTADOSForam estudados 36 pacientes, com idades variando entre 2 e 15 anos (média de 6,58 anos), sendo 14 do sexo feminino e 22 do sexo masculino.
Na Tabela 1 estão representadas as médias de pontuação para cada item do questionário antes e após a cirurgia. Dividindo-se os pacientes em dois grupos segundo a faixa etária (2 a 7, e 7 a 15 anos), não foi observada diferença estatisticamente significante nos resultados. Todas as crianças melhoraram após a cirurgia. Os dois pacientes (5%) que apresentaram menor impacto com a cirurgia apresentavam também quadro de rinite associado.
Correlacionando-se o grau de obstrução pelas tonsilas faríngea e palatina, observamos correlação direta e estatisticamente positiva entre o grau de obstrução e distúrbios do sono, preocupação dos pais, e média geral dos domínios (Tabela 2).
Correlacionando-se os domínios entre si, foi observada associação positiva entre sofrimento físico com distúrbios do sono, preocupação materna com distúrbios do sono, e limitações das atividades com desconforto emocional (Tabela 3).
DISCUSSÃODe forma geral, a maior preocupação médica em relação ao impacto de uma doença relaciona-se com as suas conseqüências físicas. No entanto, o impacto da doença sobre a qualidade de vida dos pacientes e seus responsáveis também deve ser levado em consideração na escolha do seu tratamento.
A adenoamigdalectomia é ainda hoje uma das cirurgias mais freqüentes em crianças3. Embora não se conheçam ainda todas as conseqüências do aumento das tonsilas palatina e faríngea, acredita-se que a apnéia obstrutiva do sono apresenta a maior morbidade1. Outras conseqüências são descritas como menores: distúrbios do desenvolvimento pôndero-estatural, respiração oral e suas repercussões craniofaciais, problemas de mastigação e deglutição e aumento no número de infecções das vias aéreas superiores4-6. Além da morbidade da doença, também é importante considerar o impacto da doença e seu tratamento sobre a vida do doente, incorporando-as ao processo de decisão no tratamento.
Recentemente, a qualidade de vida tem sido utilizada para avaliar o impacto da doença sob o ponto de vista do paciente. O questionário utilizado neste estudo é baseado no trabalho de Serres8, validado para crianças com distúrbios respiratórios do sono. Este é utilizado para tentar avaliar o impacto da doença sobre os pacientes, na tentativa de adicionar este critério às implicações médicas para gravidade e importância na avaliação das crianças com aumento das tonsilas8. O questionário utilizado no nosso trabalho é um instrumento específico para avaliar o impacto da cirurgia na qualidade de vida dos doentes.
Tabela 1. Comparação entre as médias dos escores pré e pós-operatórios.
Teste "t" de student para dados pareados com significância para p?0.050.
Tabela 2. Tabela de correlação entre grau de obstrução e domínios.
Análise de correlação da Spearman (p?0.05) *significante.
Tabela 3. Correlação entre os domínios entre si.
Obs: Estão demonstrados apenas os que apresentaram correlação positiva.
Encontramos pobre correlação entre o grau de obstrução de vias aéreas superiores e o impacto na qualidade de vida dos pacientes, corroborando com os achados de Serres10. No entanto, analisando-se cada item separadamente, observamos que os distúrbios do sono e sofrimento físico foram diretamente proporcionais ao grau de obstrução. Estresse emocional, limitação de atividade física, e preocupação dos pais não apresentaram correlação com o grau de obstrução.
Estresse emocional e limitação de atividade física não apresentaram baixa pontuação como esperado, e observamos que a preocupação dos pais está mais relacionada com os problemas físicos. Outros estudos encontraram resultados diferentes para a preocupação paterna e percepção de saúde11, provavelmente relacionados com diferenças culturais.
Distúrbios de fala e de deglutição são freqüentes em pacientes com obstrução de vias aéreas superiores4, embora não tenham recebido comparativamente pontuação elevada. Talvez isto tenha ocorrido pelos pais valorizarem mais os distúrbios do sono e sofrimento físico, por serem considerados de maior risco para saúde ou pela falta de associação dos mesmos com o problema. Observando a pontuação dos mesmos após a cirurgia, notamos que os mesmos foram maiores.
Não houve diferença na pontuação segundo a idade do paciente, mostrando que o impacto do problema do ponto de vista paterno é o mesmo para as crianças entre 2 e 15 anos de idade.
Após a cirurgia observamos uma melhora importante na média das pontuações em todos os domínios analisados, comprovando o sucesso do procedimento em melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A melhora observada foi maior para os itens relacionados com sofrimento físico e distúrbios do sono.
As crianças que apresentavam quadro de rinite associada ao aumento das tonsilas palatina e faríngea (5%) mostraram melhora moderada nas pontuações, achado semelhante a Serres10, que observou 6% de melhora moderada.
Nossos resultados e os achados de outros autores10 sugerem que a adenoamigdalectomia apresenta maior benefício para crianças com apnéia obstrutiva do sono.
CONCLUSÃOConcluímos que o aumento de volume das tonsilas palatina e faríngea e a apnéia obstrutiva do sono pioram a qualidade de vida das crianças, principalmente pelo sofrimento físico e distúrbios do sono. Após a cirurgia, observa-se grande melhora na qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Nimubona L, Jokic M, Moreau S, Brouard B, Guillois B, Leacheux C. Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil et hypertrophie amygdalienne chez le nourisson. Arch Pédiatr 2000; 7: 961-4.
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10. Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D, Manning S, Inglis A, Haddad Jr J, Tampakopoulou D, Weiberg AD. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 489-96.
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Doutora em Medicina pela FMUSP. Médica Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no III Congresso Triológico, Rio de Janeiro, 8 a 11 de outubro de 2003 e na "107th Annual Meeting AAO-HNS Foundation - Otolaryngology Head and Neck Surgery", Orlando, USA, setembro de 2003.
Endereço para correspondência: Felipe S. G. Fortes - Rua Fernão Cardim, 161 Ap. 154 São Paulo SP 01403-020.
E-mail: fsgfortes@yahoo.com.br
Artigo recebido em 25 de agosto de 2004. Artigo aceito em 10 de novembro de 2004.
