INTRODUÇÃO

A epiderme do meato acústico externo, como a retroauricular, é comumente usada como controle nos estudos imunohistoquímicos do colesteatoma adquirido da orelha média. Sabe-se que, no epitélio do meato, o antígeno nuclear Ki-67 aparece apenas em poucas células da camada basal porém, no colesteatoma, a expressão deste antígeno é muito mais acentuada estendendo-se para as camadas suprabasais. Na pele do meato a citoqueratina 16 (CK16) está presente apenas nas regiões justatimpânicas, mas é observada, intensamente, em toda a matriz do colesteatoma da orelha média.

Quanto à citoqueratina 16 e o ki-67

Citoqueratinas são filamentos protéicos intra-citoplasmáticos, da classe dos filamentos intermediários, que fazem parte do citoesqueleto das células epiteliais. Foram descritas vinte citoqueratinas diferentes, cada uma característica de um determinado tipo de epitélio1. A citoqueratina 16 está presente em células epiteliais em estado de hiperproliferação, como na verruga vulgar, queratose actínica, psoríase, dermatite atópica, carcinoma verrucoso, carcinomas espinocelular e basocelular2. Na pele normal esta citoqueratina está ausente, exceto nas áreas submetidas à pressão e atrito como a planta dos pés e a polpa digital do polegar, e nas células epiteliais dos folículos pilosos3.

O Ki-67 é um antígeno presente no núcleo de células em fase de multiplicação (fases G1 tardia, S, G2 e M do ciclo celular). Este antígeno pode ser demonstrado por meio de reações imunohistoquímicas, utilizando o anticorpo também denominado Ki-67, ou os anticorpos MIB1, MIB2 e MIB3, que são considerados equivalentes ao anticorpo Ki-67. Normalmente, estes anticorpos reagem com antígenos presentes no núcleo de células da camada basal do epitélio, que é a camada que tem capacidade proliferativa e origina os queratinócitos que migram, constituindo as outras camadas epidérmicas.4,5

Quanto às características histológicas e imunohistoquímicas da epiderme do meato acústico externo

O meato acústico externo é revestido por epitélio escamoso estratificado queratinizado, com pêlos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas modificadas (ceruminosas) em seu terço externo. O epitélio e uma pequena quantidade de tecido conjuntivo subepitelial repousam sobre arcabouço cartilaginoso e ósseo.

Alguns autores demonstraram a expressão da citoqueratina 16 em área específica da orelha externa: nas células epiteliais da porção inferior e justatimpânica do meato acústico externo e nas células epiteliais da parte tensa da membrana timpânica, próximas ao anel fibrocartilagíneo3. Nas demais regiões do meato acústico externo, ela tem expressão semelhante àquela encontrada na pele normal, ou seja, nas células epiteliais dos folículos pilosos, presentes na parte mais externa do meato.

Em relação ao antígeno nuclear Ki-67, foi observada a sua presença em menos de 1% das células da camada basal do epitélio do meato acústico externo e da membrana timpânica6.

Quanto às características histológicas e imunohistoquímicas do colesteatoma da orelha média

O colesteatoma adquirido da orelha média é uma doença caracterizada pela presença de epitélio escamoso estratificado queratinizado no interior desta cavidade, normalmente revestida por epitélio pavimentoso simples, com áreas de epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado e de epitélio cúbico simples. Esta afecção freqüentemente está associada à descamação epitelial e infecção secundária, e cursa com erosão óssea, podendo evoluir para complicações intra e extra-cranianas. Histologicamente, o colesteatoma, com freqüência, apresenta áreas de acantose e formação de cones epiteliais, onde as células da camada basal invaginam em direção à perimatriz inflamada.

Na matriz do colesteatoma foi demonstrada a presença da citoqueratina 16 nas camadas suprabasais do epitélio, característica de epitélio hiperproliferativo. A expressão do antígeno nuclear Ki-67 foi aproximadamente 2,3 vezes maior nas células basais da matriz do colesteatoma, quando comparada com a expressão deste antígeno no meato acústico externo7. Além disso, o antígeno também pôde ser observado nas células suprabasais, e, inclusive, nas mais apicais, sugerindo um estágio hiperproliferativo das células epiteliais8.

Quanto maior o grau de acantose e formação de cones epiteliais, maior a expressão da citoqueratina 16 e do antígeno nuclear Ki-67 nas células da matriz do colesteatoma adquirido da orelha média8. Esta associação é mais freqüente quanto maior o grau de inflamação na perimatriz, sugerindo que a produção de mediadores inflamatórios no local (citocinas) acentue a produção dos queratinócitos9. Diversos autores já observaram a presença de grandes quantidades de TGF- nas células do colesteatoma. O TGF- é uma citocina que aumenta a transcrição do gene da citoqueratina 16, ativando a proliferação dos queratinócitos10. Além do TGF- , várias outras citocinas têm sido demonstradas em grandes quantidades no colesteatoma da orelha média, quando comparado à epiderme do meato acústico externo. Citocinas são proteínas produzidas pelas células que desencadeiam efeitos em outras células, próximas ou à distância, criando um efeito cascata, responsável pelo processo inflamatório. Podem originar vasodilatação, osteólise, migração celular e formação de tecido de granulação. Estudos recentes apontam para a interação entre as citocinas, presentes na perimatriz, e seus receptores, provavelmente presentes nas células da matriz do colesteatoma, interagindo na agressividade desta doença11,12.

Quanto às características histológicas e imunohistoquímicas do colesteatoma do meato acústico externo

O colesteatoma do meato acústico externo é uma doença relativamente rara caracterizada pelo comportamento agressivo e infiltrativo da pele do meato acústico externo. Sua etiologia é controversa e tem sido descrita como provocada por estenose, traumática ou congênita, onde a descamação da pele retida, pressionada ou infectada poderia expandir o meato, rompendo a membrana timpânica e invadindo a caixa do tímpano e mastóide. Pode se apresentar mais circunscrita e ser relatada como osteíte necrosante (otite externa necrosante benigna)13,14, sendo, neste caso, sua etiologia relacionada com a anatomia vascular peculiar do osso timpânico que, insatisfatória, poderia levar à necrose circunscrita da pele e do osso do meato. Ou ainda pode ser confundida com outras doenças como a queratose obliterante (Keratosis obturans)15. Na verdade consideramos o colesteatoma do meato acústico externo como o comportamento agressivo espontâneo de parte da pele do meato. Este comportamento pode levar à erosão do osso, podendo ser localizada (normalmente na região inferior do meato), ou difusa. A agressão pode ser circunscrita ao meato ou invadir a caixa do tímpano e mastóide. Vários trabalhos têm demonstrado casos com estas características16-18, mas poucos com estudo imuno-histoquímico desta pele19. Estes últimos trabalhos demonstram a presença da citocina TGF-? e do receptor do EGF nas camadas suprabasais da matriz do colesteatoma do meato, assim como células MIB1 positivas nas camadas basais e suprabasais, características de tecidos hiperproliferativos.

OBJETIVO

Realização de estudo histológico e imuno-histoquímico em fragmentos de colesteatoma espontâneo do meato acústico externo e a comparação dos resultados desses exames com os feitos em colesteatomas adquiridos da orelha média.

MATERIAL E MÉTODO

Material do exame foi obtido de paciente de 25 anos que apresentava episódios de otorréia desde a infância, agravados nos últimos anos. Nestes episódios anteriores relatou tratar a otorreía com lavagem e curativo. Há 1 ano o quadro se agravou na orelha direita, com otorréia constante e fétida, acompanhada de perda de audição. Ao exame físico apresentava descamação abundante do lado direito que ao ser retirada mostrava um meato alargado, com perfuração da parte flácida da membrana timpânica. A orelha esquerda apresentava retenção de descamação na porção inferior do meato, com membrana timpânica normal. Ao exame pela tomografia computadorizada apresentava na orelha direita, além do alargamento irregular do meato acústico externo (Figura 1), erosão da cadeia ossicular. O mesmo alargamento irregular do meato era evidenciado na orelha esquerda, com caixa timpânica normal (Figura 2). A paciente foi submetida à mastoidectomia radical à direita pois apresentava, além de erosão do meato, migração de pele para a orelha média e mastóide. Posteriormente, foi operada da orelha esquerda onde se constatou erosão localizada na região de osso timpânico. Foi feito debridamento local com enxerto de pele retroauricular homóloga. O material foi encaminhado para exame.

O material retirado foi fixado em formol a 10% e processado pelas técnicas habituais com inclusão em parafina, sendo submetido a secções em micrótomo rotativo, obtendo-se cortes de 3 mm de espessura para os exames histológicos e imunohistoquímicos. Os cortes foram submetidos à coloração de hematoxilina-eosina para o estudo histológico. Cortes não-corados e em lâminas previamente imersas no adesivo organosilano foram submetidos à técnica imunohistoquímica através da imunoperoxidase em procedimento de 3 etapas, com amplificação pelo sistema avidina-biotina-peroxidase, sem tripsinização prévia. Os anticorpos monoclonais utilizados foram o anti-Ki-67 clone Ki-S5 (Dako, Dinamarca) e keratin 16 (hyperproliferation-related keratin) Ab-1 clone LL025 (Neomarkers, EUA).





RESULTADOS

Os resultados histológicos e imuno-histoquímicos foram comparados com cortes prévios feitos em fragmentos de colesteatomas adquiridos da orelha média8.

Em relação ao estudo histológico, foi observada a presença de epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, com áreas de acantose e hiperplasia da camada basal, formando cones epiteliais (Figura 3), semelhantes aos encontrados no colesteatoma adquirido da orelha média (Figura 3a).

Quanto aos achados imunohistoquímicos, o anticorpo anti-citoqueratina 16 reagiu fortemente com as células das camadas suprabasais da matriz do colesteatoma do meato acústico externo, do mesmo modo como o observado no colesteatoma da orelha média. (Figura 4, Figura 4a). Já em relação ao antígeno nuclear Ki-67, este foi demonstrado em quase todas as células basais da matriz, e também em várias células das camadas suprabasais, denotando aumento de proliferação dos queratinócitos, idêntico ao que ocorre no colesteatoma adquirido da orelha média (Figura 5, Figura 5a).

DISCUSSÃO

Classicamente, a maioria dos autores admite que a etiologia do colesteatoma do meato acústico externo pode advir de estenose adquirida (cirúrgica ou acidental), ou mesmo congênita, com retenção de descamação epitelial que, sob pressão ou infectada, causaria erosão do meato, perfuração da membrana e migração para a orelha média. Quando localizada, pode ser relatada como otite externa necrosante benigna e sua etiologia relacionada com as características vasculares deficitárias do osso timpânico. Cremos que o verdadeiro colesteatoma do meato acústico externo, o espontâneo, apresenta características erosivas pela presença de fatores biomoleculares próprios, iguais aos do colesteatoma da orelha média. Assim, a epiderme do meato acústico externo, em condições normais, não expressa a citoqueratina 16, exceto na região inferior e justatimpânica, ou nas células epiteliais dos folículos pilosos. Em relação ao Ki-67, ele aparece em menos de 1% das células da camada basal desta região da orelha externa. Porém, o colesteatoma do meato acústico externo apresenta características imunohistoquímicas bem diversas daquelas apresentadas pela epiderme normal que recobre esta estrutura, e assemelha-se muito às características do colesteatoma adquirido da orelha média, ou seja, é constituído por um epitélio hiperproliferativo. Em relação à histologia, a presença de acantose, hiperplasia da camada basal e formação de cones epiteliais também demonstra a semelhança desta doença com o colesteatoma da orelha média.Quanto à imuno-histoquímica, apresenta intensa expressão ao anticorpo anti-CK16 e KI-67, típicas de epitélios hiperproliferativos, também idêntica à encontrada no colesteatoma da orelha média. Cremos também que a otite externa necrosante benigna seja apenas um tipo mais localizado do colesteatoma do MAE. Possivelmente, este potencial hiperproliferativo seja desencadeado pela interação da citoqueratina 16 de suas células com citocinas presentes em reações inflamatórias sub-epiteliais, que funcionariam como um gatilho para que este comportamento fosse deflagrado. Novos estudos imunohistoquímicos devem ser realizados para diferenciar e classificar adequadamente todas as doenças da epiderme do meato acústico externo.

CONCLUSÃO

O epitélio do colesteatoma do meato acústico externo apresenta as mesmas características histológicas (cones epiteliais) e imunohistoquímicas que as do colesteatoma adquirido da orelha média, com a presença da CK16, e do antígeno nuclear Ki-67 nas camadas suprabasais, típicos de epitélios hiperproliferativos.

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1 Prof. Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
2 Professora Assistente do Departamentro de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
3 Médica do Curso de Aperfeiçoamento do Departamento de O.R.L. da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Trabalho realizado nos Departamentos de O.R.L. e Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência: Dr. Fernando de Andrade Quintanilha Ribeiro - Rua Itapeva 500 10 B- Bela Vista São Paulo 01332000.
E-mail: quinta@dialdata.com.br
Artigo recebido em 06 de julho de 2004. Artigo aceito em 01 de setembro de 2004.