INTRODUÇÃO

Os exames audiométricos são fundamentais na análise da eficácia dos programas de prevenção da perda auditiva de origem ocupacional, pois a audiometria, dentre todo o arsenal semiológico disponível, é um exame de baixo custo, maior conhecimento, relativa facilidade de aplicação e universalmente padronizado. Segundo a legislação brasileira1, todo indivíduo que trabalha ou trabalhará em ambiente com elevados níveis de pressão sonora deve ser submetido a exames audiométricos seqüenciais, para avaliar o estado da sua audição. O primeiro exame audiométrico é realizado no momento da admissão e este exame é considerado como referencial, pois, com ele, serão comparados todos os exames periódicos subseqüentes. Nesta comparação, serão consideradas pioras significativas quando os limiares tonais aumentarem 15 dB, ou mais, para freqüências isoladas e 10 dB, ou mais, para as médias aritméticas dos limiares na faixa de 500, 1.000 e 2.000 Hz ou de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz2. As pioras significativas, desde que confirmadas, serão consideradas como "sugestivas de desencadeamento" ou "sugestivas de agravamento" da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados2. Este fato caracteriza a ocorrência da doença profissional e desencadeia uma série de medidas obrigatórias, no campo da Segurança do Trabalho e da Previdência Social3.

A confiabilidade e a validade dos exames audiométricos têm sido extensamente investigadas nos programas de conservação auditiva, em trabalhadores expostos a ruído potencialmente nocivo, usando ou não protetores auditivos. Os limiares auditivos obtidos na indústria são usualmente 5 a 15 dB piores que aqueles obtidos em exames de consultórios4. A variabilidade dos registros audiométricos pode ser atribuída tanto à variação das respostas dos trabalhadores, quanto ao treinamento, desempenho, experiência e o potencial do aplicador do exame. Portanto, devem-se considerar a variabilidade e a inconstância do aplicador e do sujeito5.

Ao se submeter a repetidos exames audiométricos, o trabalhador toma conhecimento de como ele é realizado, torna-se mais atento, menos ansioso e, assim, mais sensível ao mesmo, aprendendo a responder com mais precisão à proposta do teste. Com isso, têm sido observadas muitas "melhoras" nos limiares tonais, nos primeiros exames periódicos, conseqüentes ao efeito aprendizagem ("learning effect")6.

O efeito aprendizagem tem sido observado em exames realizados em populações expostas a ruído, analisando os dados audiométricos seqüenciais, onde se notou melhora dos limiares auditivos no segundo exame realizado, na ordem de 5dB6. Melhoras significativas foram verificadas nos primeiros quatro a seis anos de teste, nas freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, sendo a freqüência de 4.000 Hz a mais alterada7. Royster & Royster6 verificaram que, nos primeiros anos de programa de conservação auditiva, os limiares em tons puros freqüentemente melhoram porque os trabalhadores aprendem a tarefa de responder a tons mínimos. A aprendizagem diminui significativamente após a terceira ou quarta audiometria realizadas4. Em estudo anterior, Thomas & Royster8 não encontraram diferenças significativas nas mudanças de limiar entre ouvido direito e esquerdo, porém, significativa mudança foi vista quando um ouvido testado mostrou limiares piores no segundo exame.

Os profissionais da área de segurança e saúde do trabalhador têm tido crescente preocupação com a prevenção das perdas auditivas induzidas pelo ruído. Testes e retestes nas indústrias são maiores que os reportados na prática clínica. No entanto, é de fundamental importância a obtenção de limiares audiométricos confiáveis no exame admissional, ou de referência, pois os critérios que caracterizam desencadeamento ou agravamento das perdas auditivas induzidas pelo ruído decorrem de sua comparação com os limiares dos exames periódicos. A legislação brasileira contempla apenas as pioras significativas dos limiares tonais em exames seqüenciais2. Mas as melhoras ocorrem, com freqüência, nos primeiros exames. Em função do efeito aprendizagem, postula-se a necessidade de se mudar o referencial do exame admissional para outro subseqüente, de resultados mais confiáveis. Isso resultará em antecipação dos cuidados preventivos, para os casos em que as perdas auditivas possam ocorrer.

Este trabalho procura identificar a existência do efeito aprendizagem na realização de audiometrias ocupacionais de trabalhadores de uma indústria metalúrgica. Procura, também, analisar como o fenômeno se comporta em diversas faixas de freqüências.

MATERIAL E MÉTODO

Dos exames audiométricos de 1.190 trabalhadores de uma indústria metalúrgica do interior de São Paulo, foram selecionados 167, todos de sexo masculino, com idade entre 18 e 23 anos, que haviam sido submetidos a exame admissional e cinco exames seqüenciais, no total de 835 exames audiométricos. Os testes foram realizados no período de setembro de 1992 a fevereiro de 2002, com intervalos que variavam entre seis meses e um ano. Todos foram submetidos a otoscopia prévia e tinham repouso auditivo mínimo de 14 horas, quando da realização dos exames. Os audiômetros estavam devidamente calibrados e os exames foram realizados em cabinas audiométricas e por fonoaudiólogas habilitadas e experientes em audiologia ocupacional.

Foram verificados os limiares audiométricos tonais destes trabalhadores nas freqüências de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz e calculadas as médias aritméticas nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hz (Média 1) e 3.000, 4.000 e 6.000 Hz (Média 2), em ambas as orelhas.

Foi considerada a ocorrência do fator aprendizagem, quando a diferença para melhor, entre um exame seqüencial e o referencial atingia 5 dB, ou mais, tanto para freqüências isoladas quanto para grupos de freqüências.

Inicialmente, foi feita análise descritiva das variáveis categóricas. Para a avaliação estatística dos dados coletados, foi utilizado o método das Equações de Estimação Generalizadas (EEG)9,10, por ser este adequado para tratar a correlação entre medidas repetidas ao longo do tempo. O nível de significância adotado foi 5%.

Inicialmente, verificou-se o número de trabalhadores que apresentaram melhora de 5 dB ou mais, em pelo menos uma freqüência, entre 500 e 6.000 Hz, em qualquer lado, no período analisado. Em seguida, foram feitas as comparações entre os diversos exames seqüenciais e os respectivos referenciais, em busca da ocorrência ou não do efeito aprendizagem, tanto para freqüências isoladas quanto para os grupos de freqüências. Finalmente, com o método EEG, analisou-se a influência da melhora, tanto pelo tempo decorrido, quanto pelo lado examinado.

RESULTADOS

Analisando-se os 167 prontuários, constatou-se que de 92 a 96% dos trabalhadores apresentaram melhora de pelo menos 5dB, indistintamente em uma ou mais freqüências entre 500 e 6.000 Hz, comparando-se os exames seqüenciais com o referencial (Tabela 1).





De 32 a 37% dos trabalhadores apresentaram melhora de 5dB nos seus limiares, por freqüência, quando comparados o segundo exame com o referencial; de 22 a 39% dos trabalhadores apresentaram melhora, por freqüência, quando comparados o terceiro exame com o referencial; de 17 a 39% dos trabalhadores apresentaram melhora de seus limiares, quando comparados o quarto exame com o referencial; de 23 a 35% dos trabalhadores apresentaram melhora, quando comparados o quinto exame com o referencial (Tabela 2).

Analisando-se por limiares médios de grupos de freqüências, observou-se que de 16 a 23% dos trabalhadores tiveram melhora de 5 dB, ou mais, em seus limiares médios, comparando-se o segundo exame com o referencial, na Média 1 (500, 1.000 e 2.000 Hz) e de 19 a 21%, na Média 2 (3.000, 4.000 e 6.000 Hz); 14% dos trabalhadores tiveram melhora na comparação do terceiro exame com o referencial, na Média 1 e de 14 a 15%), na Média 2; de 8 a 16% dos trabalhadores tiveram melhora na comparação do quarto exame com o referencial, na Média 1 e de 18 a 20%, na Média 2; de 11 a 12%) dos trabalhadores tiveram melhora na comparação do quinto exame com o referencial, na Média 1 e de 11 a 15%), na Média 2 (Tabela 3).

Observou-se também que a melhora dos limiares se mantém ao longo dos quatro exames realizados em 500 Hz em ambos os ouvidos, 2000 Hz em ambos os ouvidos e 3000 Hz no ouvido esquerdo. Em 1000 Hz a melhora não se mantém a partir do terceiro exame. Em 3000 Hz a melhora não se mantém a partir do terceiro exame no ouvido direito. Em 4000 Hz a melhora não se mantém a partir do quarto exame em ambos os ouvidos. Em 6000 Hz a melhora não se mantém a partir do terceiro exame em ambos os ouvidos.

Aplicando-se o método das EEG, o p-valor foi maior que 0,05, mostrando que não houve evidência de influência da medida na melhora, naquelas situações apontadas. (Tabela 2).

Não houve, também, diferença significativa no estudo da melhora dos limiares entre os lados direito e esquerdo, exceto do terceiro para o segundo exame, em 3.000 Hz (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Nos programas de conservação auditiva das empresas não se leva em conta a melhora de limiares audiométricos e, quando ela ocorre, o fato é simplesmente desconsiderado. No entanto, para se avaliar a evolução de uma PAIR, a legislação brasileira manda analisar apenas as pioras significativas em freqüências isoladas ou nas médias aritméticas dos limiares tonais em 500, 1.000 e 2.000 Hz (Média 1) e/ou em 3.000, 4.000 e 6.000 Hz (Média 2). É considerado desencadeamento ou agravamento da de PAIR, quando houver piora dos limiares de 15 dB ou mais, em freqüências isoladas ou 10 dB nas médias, em relação ao exame referencial2. Desta forma, destaca-se a importância na obtenção de limiares audiométricos reais no primeiro exame, pois eles serão parâmetros para as comparações futuras.

Nos indivíduos destinados a desenvolver a perda auditiva por exposição a níveis elevados de pressão sonora, espera-se, com a realização de audiometrias periódicas seqüenciais, uma piora lenta e progressiva dos limiares ou, quando muito, uma estabilização. Mas as melhoras têm ocorrido em cerca de um terço dos casos, nos primeiros cinco anos de exposição, graças ao efeito aprendizagem.

A literatura cita, como causas dessas melhoras, o desconhecimento do trabalhador em relação ao primeiro exame audiométrico; dificuldades na compreensão e realização do mesmo; insegurança e até medo de que os resultados possam impedir sua admissão ao emprego6,7. O alto grau de subjetividade da audiometria permite o questionamento sobre a fidedignidade do primeiro exame. Depois de passada a ansiedade e dúvida quanto a seu ingresso na empresa e já conhecendo melhor o teste audiométrico, o trabalhador já se submete aos exames periódicos subseqüentes em melhores condições emocionais, com maior atenção e conhecimento da técnica e já sabedor de como e quando responder aos estímulos. Admite-se, portanto, que o trabalhador já deva ter, no seu primeiro exame audiométrico, limiares tonais melhores do que os apresentados.

Não há explicação anatomofisiológica para melhora dos limiares tonais, nem em normo-ouvintes nem em portadores da PAIR, onde a lesão é irreversível e progressiva, a não ser pela aprendizagem.

Neste trabalho estudaram-se as variações de limiares de 5 em 5dB, não importando se estavam ou não dentro dos limites aceitáveis. Comparando-se com o primeiro exame (referencial) os quatro seqüenciais seguintes, notou-se que a melhora de 5dB foi a mais freqüente, mas alguns exames mostraram melhoras de 10 dB e uns poucos chegaram a apresentar até 15dB de redução. Neste trabalho foram anotadas todas as variações de 5 dB, ou mais, tanto para freqüências isoladas quanto para médias por grupos de freqüências.

Verificou-se que mais de 92% dos exames audiométricos analisados apresentaram melhora de pelo menos 5dB em qualquer uma das freqüências na faixa entre 500 e 6.000 Hz. Considerando estes números tão elevados, procurou-se contrabalançar a subjetividade do exame pela confirmação das reais alterações destes limiares através nos sucessivos exames seqüenciais, através de testes estatísticos.

Constatou-se, então, melhora significativa dos limiares nas freqüências de 500, 2.000, 4.000 Hz e à esquerda de 3.000 Hz, persistente nos cinco primeiros exames. Em 1.000, 6.000 e à direita de 3.000 Hz, tais melhoras se mantiveram apenas nos três primeiros exames. Com a presente amostra, não foi possível explicar as razões de tal diferença, mas é certo que, de 22 a 39% dos trabalhadores apresentaram uma melhora dos limiares persistente até o terceiro exame e, de 23 a 35%, até o quinto exame.

O perfil de melhora mostrou-se igual entre os lados direito e esquerdo em todas as freqüências, exceto em 3.000 Hz, onde se verificou que o fator aprendizagem foi mais duradouro no lado esquerdo do que no lado direito.

O efeito aprendizagem é tema pouco estudado e, por isso, pouco conhecido, na Otorrinolaringologia e na Medicina do Trabalho. Como foi constatado, é de grande ocorrência e merece ser estudado de maneira criteriosa, para ser incorporado à rotina de avaliação audiológica ocupacional. O exame admissional pode não ser a melhor referência de comparação, para se detectar a piora da audição, pois seus resultados podem não ser representativos dos limiares reais do trabalhador. Os exames seqüenciais que apresentassem melhoras de limiares deveriam ser transformados, de rotina, em novos referenciais, para futuras comparações. Isso possibilitaria uma expressiva antecipação nos cuidados preventivos da perda auditiva induzida pelo ruído de origem ocupacional.

CONCLUSÃO

O efeito aprendizagem ocorreu em mais de um terço dos trabalhadores de uma metalúrgica, gerando melhoras de limiares tonais em exames audiométricos seqüenciais, quando comparados com os respectivos admissionais. Por conta disso, comprova-se que o exame admissional nem sempre é o melhor referencial para ser comparado com os exames periódicos das empresas. Se a norma legal permitir que o exame referencial seja substituído por um exame seqüencial com limiares melhores, a detecção da perda auditiva de origem ocupacional poderá ser antecipada significativamente.

REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

1. Brasil - Portaria Nº 24, Norma Regulamentadora (NR-7), Brasília, Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, 29/12/1994 (DOU de 30/12/94).
2. Brasil - Portaria n.19, Brasília, Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho, 09/04/1998 (DOU de 22/04/98).
3. Brasil - OS/INSS Nº 608, Brasília, Ministério da Previdência e Seguro Social, 05/08/1998 (D.O.U. 19/08/1998).
4. Dobie RA. Reliability and Validity of Industrial Audiometry: Implications for Hearing Conservation Program Design. Laryngoscope 1983; 93: 906-27.
5. Howell RW, Hartley BPR. Variability in audiometric recording. British J Industr Med 1972; 29: 432-5.
6. Royster JD, Royster LH. Using Audiometric Data Base Analysis. J Occup Med 1986; 28: 1055-68.
7. Royster LH, Lilley MS, Thomas WG. Reccomended criteria for evaluating the effectiveness of hearing conservation programs. Am Ind Hyg Ass J 1980; 41:40-7.
8. Thomas, WG, Royster LH, Scott, CE. Practice effects in industrial hearing screening. J Am Audiol Soc 1975; 1:126-30.
9. Stokes, ME, Davis CS, Koch GG. Categorical Data Analysis Using the SAS System. SAS Institute Inc. Cary. NC. 1996.
10. SAS System for Windows (Statistical Analysis System), v. 8.2. SAS Institute Inc., Cary, NC. USA 1999-2002.
11. Royster J. Baseline Revision Committee to Test Recommendations. Spectrum, National Hearing Conservation Association 1995; 12:1-7.

1 Otorrinolaringologista, Médica do Trabalho, Pós-Graduanda em Saúde Coletiva pela Unicamp.
2 Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço e da Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
3 Médico Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
4 Médico do Trabalho, Auditor Fiscal do Ministério do Trabalho e Emprego.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Everardo A. da Costa - R. João Teodoro, 680 Mogi Mirim SP 13800-120.
Telefax: (0xx19) 3806-2911 - E-mail: evecosta@dglnet.com.br
Trabalho apresentado como pôster, no III Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, Rio de Janeiro, de 8 a 11/10/2003.
Artigo recebido em 30 de janeiro de 2004. Artigo aceito em 17 de junho de 2004.