O assunto da presente comunicação que temos a honra de apresentar se refére ao doente:

F. M., 17 anos, branco, brasileiro, doente do Serviço oto-rino-laringologico da Faculdade de Medicina de S. Paulo, a cargo do Prof. Dr. A. de Paula Santos.

Ha dois anos, numa queda, sofreu um traumatismo na região suprahioídea mediana. Meses depois apareceu-lhe, na região referida, uma tumefação, indolor, a qual não tem feito senão crescer, lenta e progressivamente. Vem ao serviço unicamente por causa da deformidade produzida pelo tumor.

A inspecção, observa-se um como segundo mento, sotoposto ao normal, o qual faz desaparecer a depressão semicircular que limita o pescoço em cima e adeante. A pele conserva o aspecto normal.

Pela apalpação, percebe-se abaixo da pele, sem a ela aderir, um tumor arredondado, liso, indolôr, de consistencia elastica, do tamanho de um ovo de galinha ou pouco maior; no sentido antero-posterior ele parece alcançar o osso hioide, e para cima desaparece na região sub-lingual; consegue-se imprimir ao tumor movimentos da lateralidade.

Nada se vê de anormal pela inspecção da parede superior da loja sublingual, representada pelas mucosas do sulco alveolo-lingual e da eminencia sub-lingual.

Quando, pela região supra-hioídea, se recalca para cima o tumor, forma-se um ligeiro abaulamentto na parede superior da loja sub-lingual e, por esta parede, apalpa-se perfeitamente o tumor.

Feita uma punção, foram retirados alguns centimetros de liquido fluido, incolôr, transparente como agua de rocha. O exame deste liquido não acusou as reações da saliva.

O relatorio do radiologista diz o seguinte: "A substancia opaca injetada tomou um aspecto areolado, parecendo estar colectada na glandula sub-lingual. Seria conveniente injectar meio de contraste pelo canal salivar para se poder avaliar o volume da glandula".

Este segundo exame, sugerido pelo radiologista, não foi feito, porquanto os elementos de que dispunhamos já eram suficientes para se firmar o diagnostico de cisto congenito, provavelmente dermoide e do canal tireoglosso.

Com este diagnostico pre-operatorio foi praticada a intervenção: incisão transversal de 4 cms. sobre o tumor, até alcançar-lhe a capsula; descolamento facil; extirpação total; sutura com agrafe; cicatrização per priman.

O tumor estava situado entre os ventres anteriores do musculo digastrico; tivemos a impressão de estar ligado ao osso hioíde por um tecido fibroso pouco resistente; para cima aplicava-se contra os musculos milohioídeos. A capsula era espessa, lisa, branco-nacarada. O conteúdo era representado por substancia de aspecto sebaceo, em grande quantidade. O diagnostico post-operatorio, pois, ficou sendo: cisto congenito dermoide, provavelmente do canal tireo-glosso.

Esperavamos confirmar a origem tireo glossica do cisto. Porém, contra nossa expectativa, recebemos do eminente Prof. Carmo Lordy o diagnostico-anatomo-patologico de Colesteatoma traumatico, que aqui transcrevemos:

Exame histo-patologico: "Examinando a parede da formação cistica enviada, observa-se, indo de fóra para dentro, tecido conjuntivo, revestido de epitelio pavimentoso estratificado (epiderme). Distingue-se bem as diversas camadas: basal, seguida de poucas camadas do extracto de Malpighi, muito nitidamente os extractos granuloso e lucido, e finalmente trabeculas superpostas do extracto corneo. Estas trabeculas enchiam totalmente, conforme informação, a cavidade cistica. Não se nota na parede qualquer anexo da pele (pelos ou glandulas sebaceas).

Diagnostico: Colesteatoma traumatico".

(a) C. LORDY

A hipótese de lues era inadmissivel. Não era possivel pensar-se em goma, uma vez que o processo vinha evoluindo, havia já dois anos. Além disso, a historia familiar, o exame do doente e seus antecedentes pessoais, nada podia justifica-la.

Outra hipotese despropositada era a de tuberculose ganglionar.

Entre os ventres anteriores do digastrico e junto dos musculos milo-hioídeos, ha os gânglios do grupo sub-mental. Não faz muito tempo foi observado por um de nos um caso de tuberculose dessa região, diagnostico confirmado por exame anatomopatologico.

O caso em apreço, porém, não podia ser de tuberculose: a tuberculose supura sempre e precocemente; ora, o nosso doente tinha o tumor datando de dois anos e sem supurar.

A hipótese de neoplasma tinha tudo contra si: a idade do paciente, os caracteres do tumor, a ausencia de metástases, e até a localização - não sabemos de caso algum de neoplasma maligno primitivo da região supra-hioídea. O lipoma tem uma consistencia muito diferente da do nosso caso e é raro nessa região.

Para abreviar: as duas hipoteses formulaveis eram: - a) prolongamento cistico da glandula sub-lingual; b) cisto congenito.

A hipótese de prolongamento cistico da glandula sublingual foi eliminada. Primeiramente porque o exame do liquido extraído do tumor resultou negativo para saliva; depois por causa da imagem radiografica: esta poderia levantar suspeita quanto á glandula sub-maxilar mas o facto é que, clinicamente, o suposto prolongamento cistico não podia depender desta glandula.

Ficou assim assentado o diagnostico pre-operatorio de cisto congenito que, dada a localização, seria provavelmente dermoide e de canal tireo-glosso. D'este diagnostico pre-operatorio não desdisse o diagnostico post-operatorio.

Deante da peça - uma bolsa contendo materia de aparencia sebacea, julgavamos ter um cisto simulando sebaceo mas na realidade dermoide. Em primeiro logar porque (Okinczyc, Path. Ext., pag. 339).

"Le kyste sébacé est superficiel et tient à la peau".

Depois porque a presença de susbtancia sebacea de modo algum significa que um cisto se origine só do aparelho pilo-sebaceo, por distensão da glandula sebacea pelos productos de sua secreção. Além dos que se formam por esse modo ha os que (E. Forgue, Précis de Path. Ext. 1.° v., pag. 503.

"...se rattachent à l'évolution d'inclusions épidermiques, traumatiques ou congenitales".

E, como diz Lannelongue (Kystes Congénitaux, pag. 60).

"Le contenu principal de lá plupart des cavités dermoides, est de la matière sébacée".

Se de facto se tratasse de um cisto dermoide, este apresentaria uma particularidade digna de, para ela ser chamada a atenção. Referimo-nos á presença, no seu interior, de um liquido como agua de rocha. De facto, ocupando-se do conteúdos dos cistos dermoides, diz Lannelongue (obr. cit.) que:

"Exceptionnellement on a trouvé un liquide claire comme de l'eau de roche...".

Ocorreu-nos a idéa de que o liquido do cisto outra cousa não fosse senão suor. Mas esbarravamos com outra dificuldade: é que as glandulas sudoriparas não são frequentes nas paredes dos cistos.

Vê-se, pois, que o exame histo-patologico do suposto cisto se impunha, já para se apurar a sua provavel origem tireo-glossica, já para se esclarecer a presença de liquido claro no seu interior.

A designação de colesteatoma, si bem que contravertida, é geralmente aceita. Tira o seu nome em razão de ser encontrado no tumor a colesterina, sob qualquer das suas formas.

De acôrdo com Gierk, os meios de reconhecê-la são as seguintes: si da margem da laminula fizermos afluir no preparado algumas gotas de acido sulfurico concentrado, notamos logo uma coloração vermelha e em seguida violeta e, si se tratarmos antes pelo iodo, obteremos uma coloração azul. Nos proprios preparados por inclusão, ainda podemos reconhecer a colesterina pela forma caracteristica das cavidades entre as quais se encontram os cristais.

O colesteatoma traumatico, como no caso presente, forma-se por inclusão de celulas epidermicas na profundidade (hipoderme), principalmente por feridas de ponta (M. Borst).

Todo o colesteatoma traumatico tem o seu revestimento representado pela epiderme com todas as camadas e a formação central está preenchida por laminas irregulares, superpostas umas ás outras, constituirias por escamas corneas, produzidas pela parte superficial da epiderme.

Macroscopicamente é um corpo esferoide com uma substancia branca madreperlada friavel, com estrutura estratificada e folhetos soltos.

O nome de colesteatoma cabe a Müller em 1838. Dá-se-lhe tambem o nome de tumor perlado e epidermoide.
O colesteatoma traumatico dos tegumentos, segundo o mesmo Borst, não se reveste de caráter maligno.

RESUMÉ

DR. CORYNTHO DE TOLEDO - Un cas de cholestéatome traumatique de la région supra-hyoidienne.

L'A. présente le cas d'une tumeur de la région thyréoglosse, qui a comencé il y a deux ans, à la suite d'une chute et avec traumatisme de cette région.

L'A. a operé le malade ávec le diagnostie de kyste congenital dermoide du canal thyréoglosse, mais l'examen histologique a conclu à un cas de cholestéatome d'origine traumatique.


(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringología da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Outubro de 1935.