INTRODUÇÃO

A cirurgia de extirpação das tonsilas palatinas é uma das mais antigas do mundo, com relatos de sua ocorrência já no ano 3 D.C. realizada por Cornelius Caesus.1

Várias técnicas de tonsilectomia já foram descritas, dentre elas a disseção a frio, a dissecção com guilhotina, dissecção bipolar, dissecção com laser e a técnica da tesoura bipolar.2

A tonsilectomia permanece sendo a cirurgia mais comum dentro da otorrinolaringologia, e todos estes avanços técnicos vem objetivando uma menor morbidade para o procedimento.

Atualmente, as indicações da tonsilectomia estão bem definidas e são divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas são: hipertrofia das tonsilas palatinas com obstrução respiratória superior, Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS), suspeita de malignidade, tonsilite hemorrágica, déficit de crescimento, anormalidades de linguagem, dificuldade de alimentação, má oclusão dentária e anormalidades do crescimento orofacial. As relativas são: tonsilites recorrentes, tonsilites associadas com doenças sistêmicas (portador do Streptococcus Beta-hemolítico do grupo A), abscesso peritonsilar, halitose por tonsilite caseosa.3-6

O aparelho bisturi ultracison ou bisturi harmônico está indicado para realizar incisões em tecidos moles, quando se pretende controlar hemorragias e minimizar as lesões térmicas, complementando ou substituindo o eletrocautério, laser ou até mesmo o bisturi de lâmina fria.

Procedimentos na área de Ginecologia, Urologia, Cirurgia Torácica e Laparoscópica já se utilizam do bisturi harmônico há alguns anos2.

O seu uso foi introduzido na Otorrinolaringologia em 1999 para tonsilectomia microscópica com bons resultados. Este bisturi apresenta energia mecânica vibratória com freqüência em torno de 55,5 khz e atua promovendo corte e coagulação a depender do nível de potência (1 a 5), tipo de técnica, fração do tecido e pressão da lâmina.

O gancho dissector é adotado como padrão para realização das tonsilectomias. Em geral, instrumentos de superfície mais romba proporcionam uma melhor coagulação e cortam mais lentamente. A quantidade de energia fornecida aos tecidos e os seus efeitos sobre o mesmo dependem de diferentes fatores como: nível de potência selecionado, características da lâmina, tensão tecidual, tipo de tecido, patologia e a técnica cirúrgica.7 Quanto maior a potência do aparelho, maior a vibração e conseqüentemente, maior a área de corte2.

O uso do bisturi Ultracision constitui uma inovação no tratamento cirúrgico das tonsilas palatinas. Apresentamos este estudo para demonstrarmos a sua utilização, vantagens e desvantagens, comparando-o com a técnica tradicional de dissecção com instrumental a frio, tendo como principais parâmetros: tempo cirúrgico, sangramento e hemostasia no trans-operatório, padrão de dor e aspecto da loja tonsilar no pós-operatório e intercorrências no trans e pós-operatório.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram operados 26 pacientes, divididos randomicamente em dois grupos: 13 submetidos a técnica com uso de lâmina em gancho de coagulação, Ultracision (Grupo 1) e 13 submetidos a técnica de dissecção com bisturi de lâmina fria e aspirador-descolador (Grupo 2). As idades mínima e máxima foram respectivamente de 3 e 20 anos. A idade dos pacientes do grupo 1 variou de 4 a 16 anos (idade média de 6,53 anos) e do grupo 2 variou de 3 a 20 anos (idade média de 7,5 anos). Seis dos 13 pacientes operados por ambas as técnicas eram do sexo masculino, e 7 do sexo feminino. (Tabela 1). Hipertrofia de tonsilas com obstrução respiratória superior e SAHOS foram os critérios de inclusão. Os critérios de exclusão foram: tonsilites recorrentes, abscesso peritonsilar prévio e tonsilite crônica caseosa. Todos os pacientes avaliados foram incluídos no estudo, não havendo nenhuma abstenção.

As cirurgias foram realizadas nos seguintes hospitais: Hospital Geral e Maternidade Tereza Ramos e Hospital Nossa Senhora dos Prazeres, ambos na cidade de Lages, Santa Catarina. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética médica de ambos os hospitais. O aparelho bisturi Ultracision ou bisturi harmônico, produzido pela Johnson & Johnson, foi nos concedido pela Ethicon Endo-Surgery. Este bisturi apresenta energia mecânica vibratória com freqüência em torno de 55,5 Khz e atua promovendo corte e coagulação a depender do nível de potência (1 a 5), tipo de técnica, fração do tecido e pressão da lâmina. O instrumental esterelizado destina-se a um único paciente e é composto por uma lâmina de titânio com uma bainha não removível. Os instrumentais de 5 mm estão disponíveis com três tipos de lâminas: um gancho dissector, um gancho dissector de ponta afiada e uma lâmina curva. Todas as lâminas possuem um comprimento de 14 cm2,7. Foi adotado como padrão para realização das tonsilectomias o gancho dissector.
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, sendo que houve um período de treinamento específico (curva de aprendizagem) para desenvolver a técnica com o Ultracision. O cirurgião realizou, antes de iniciar o trabalho, uma série de 10 cirurgias com esta técnica no Hospital e Maternidade São Camilo - Pompéia, na cidade de São Paulo, em conjunto com a equipe do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e os técnicos responsáveis pela manutenção do aparelho, treinados pelo fabricante.

Foram analisados os seguintes parâmetros cirúrgicos através de um protocolo previamente estabelecido: tempo cirúrgico, sangramento trans e pós-operatório, hemostasia, padrão de dor e aspecto da loja no pós-operatório, medicação e intercorrências trans e pós operatórias. (Figura 1)

Todos os pacientes foram entubados via orotraqueal, sob anestesia geral inalatória. O tempo de cada cirurgia era contado a partir do momento da incisão, independente da técnica, até o momento em que a hemostasia era satisfatória, através de sutura ou apenas pela compressão da loja com gaze molhada em soro fisiológico. Após a dissecção da amígdala esquerda, fazia-se a adenoidectomia com cureta de Beckmann, quando havia indicação para tal. Trocava-se o tubo orotraqueal de lado. Após a exposição da tonsila palatina direita, iniciava-se a incisão contando novamente o tempo cirúrgico desse lado. A hemostasia foi realizada, quando necessário, por compressão com gaze por um período de aproximadamente 2 minutos e com fio tipo Categute 2.0 simples com agulha de 2 cm.

Para comparação das técnicas, foi aplicado um protocolo previamente estabelecido em todas as crianças operadas por ambas as técnicas. Foi avaliado através do protocolo o tempo cirúrgico e a hemostasia de cada lado isoladamente, considerando a necessidade ou não de sutura em cada loja. Na análise estatística foi considerado o tempo total, ou seja, a soma do tempo de ambos lados. Se houvesse algum tipo de intercorrência durante as cirurgias, essa seria relatada separadamente.

A primeira avaliação no pós-operatório foi realizada na sala de recuperação pós-anestésica, onde foram analisados a presença ou não de sangramento e a existência ou não de dor. A segunda avaliação pós-operatória foi realizada em torno de 10 horas após a cirurgia, no momento da alta hospitalar. Nesse segundo momento, avaliou-se a intensidade da dor através da Escala Analógica Visual (EAV) e o aspecto das lojas tonsilares. A EAV com orientação horizontal consiste de desenhos lineares com 7 faces, 1 face neutra e 6 faces com expressão de sensação crescente de dor. Estas faces estão ordenadas de forma crescente de 1 a 7, da esquerda para direita. Sem dor (escore 1) na extremidade esquerda e dor de intensidade máxima (escore 7) na extrema direita. O escore subjetivo é igual à escala numérica, numerado de 1 a 7. (Figura 2)

A alta hospitalar era dada com orientação para as mães das crianças operadas em relação à administração das escalas, a dieta, o uso de medicamentos padronizados e repouso relativo.

Os pacientes foram orientados a retornar no quarto ou quinto dia pós-operatório para a primeira avaliação, e o segundo retorno por volta do décimo dia após a cirurgia. O acompanhamento pós-operatório de todos os pacientes foi realizado pelo mesmo cirurgião. Em cada retorno, fazia-se a análise das EAVs devidamente preenchidas e exame otorrinolaringológico, sendo também questionados em relação à presença de alguma intercorrência.

Escala Analógica Visual (EAV)
Testou-se primeiramente, no pré-operatório, a compreensão da EAV da dor. Questionou-se ao paciente e/ou responsável a face que demonstrava mais e menos dor.

Em seguida, a EAV era apresentada ao paciente no momento da alta hospitalar, o qual era solicitado a mostrar qual o ponto da escala da dor facial que melhor representava a sua sensação dolorosa da orofaringe, verificando-se a compreensão da mesma pelo paciente e pelo acompanhante e avaliando-se a intensidade da dor nesse primeiro instante (Figuras 2 e 3).

O paciente e/ou responsável foram orientados para o preenchimento dessa escala diariamente, logo após acordar, sem ainda ser administrado o analgésico durante um período de dez dias.

Os pacientes fizeram acompanhamento pós-operatório no quarto ou quinto dia após a cirurgia, onde levavam as EAVs correspondentes a esse período e eram orientadas a retornarem pelo menos mais uma vez para nova avaliação.

Evolução pós-operatória
O aspecto da loja tonsilar foi avaliado de acordo com o protocolo, através da análise da loja direita e da loja esquerda isoladamente nos seguintes aspectos: presença ou não de edema, fibrina, coágulo, loja tonsilar seca ou com sangramento focal ou difuso. A primeira avaliação da loja tonsilar em relação aos aspectos expostos acima foi durante a alta hospitar.

Para cada retorno foi aplicado o protocolo através do qual verificava-se o escore da EAV e o exame físico otorrinolaringológico, avaliando-se o aspecto da loja. Foi avaliado conjuntamente se houve alguma intercorrência no período entre as consultas como quadros de náuseas e/ou vômitos, otalgia reflexa ou cefaléia e questionou-se quanto ao uso do analgésico padronizado e sua eficácia.

Para analgesia pós-peratória, padronizou-se o Paracetamol na dosagem correspondente ao peso: uma gota por Kg de peso (solução com 100 mg/ml) se menos de 40 kg, ou 1 comprimido de 750 mg se mais de 40 Kg, até de 4 em 4 horas. Em caso de febre (temperatura maior ou igual a 37,8o C), orientou-se o uso da mesma medicação com dosagem e posologia semelhantes.

Todos os pacientes foram orientados em relação aos cuidados pós-operatórios (evitar esforço físico, exposição ao calor e banhos quentes) necessários para que não houvesse fatores externos que comprometessem a avaliação da evolução pós-operatória. Foi introduzida uma dieta líquida, cremosa, morna e/ou fria até a primeira avaliação.





RESULTADOS

Dos 26 pacientes incluídos neste estudo, apenas um operado com Ultracision foi submetido à tonsilectomia isolada. Todos os demais foram submetidos a adenotonsilectomia.

A potência 2 foi utilizada em 77% dos pacientes operados com o bisturi Harmônico. Nos demais, utilizou-se a potência 3.

O tempo médio de cirurgia para a técnica com Ultracision (grupo 1) foi de 14,92 minutos, com desvio padrão de 3,38, e o tempo médio da cirurgia com instrumentos a frio (grupo 2) foi de 25,46 minutos, com um desvio padrão de 3,82. Essa diferença entre os tempos cirúrgicos foi estatisticamente significativa pela análise do teste T de Student, com P<0,05. (Tabela 2)

Houve sangramento durante a cirurgia em apenas 15,4% dos pacientes do grupo 1, necessitando fazer hemostasia com fio Categute simples 2.0. Todos os pacientes do grupo 2 necessitaram de hemostasia com o mesmo fio.

Na avaliação pós-operatória dentro da recuperação pós-anestésica (RPA), não houve sangramento em nenhum dos grupos. A dor esteve presente em 30,8% dos pacientes do grupo 1 e em 7,7% dos pacientes do grupo 2.
Todos os pacientes tiveram alta num período de até 12 horas após a cirurgia. A avaliação durante a alta hospitalar mostrou os seguintes dados, em relação ao aspecto da loja:

edema esteve presente em 92,3% dos pacientes do grupo 1 e em 61,5% do grupo 2; 100% dos pacientes do grupo 1 e 23% dos pacientes do grupo 2 tinham fibrina nas lojas. Nenhum dos pacientes de ambos grupos tiveram sangramento neste período. Um paciente (7.7%) do grupo 1 e 5 (38,5%) do grupo 2 tinham coágulo nas lojas tonsilares. Somente um paciente do grupo 1 teve alguma intercorrência, no caso vômitos. (Tabela 3)

Os resultados da avaliação no 4º ou 5º dia pós-operatório são os seguintes: 69.24% dos pacientes do grupo 1 e 30,8% dos pacientes do grupo 2 apresentavam edema. Todos os pacientes do grupo 1 e 46,1% dos pacientes do grupo 2 tinham fibrina nesse período. Somente um paciente do grupo 1 (7,7%) referiu sangramento e nenhum no grupo 2. Um paciente de cada grupo apresentava coágulos nas lojas. Cinco pacientes do grupo 1 (38,5%) e 2 pacientes do grupo 2 (15,4%) referiram ter tido algum tipo de intercorrência (otalgia reflexa, náuseas e vômitos). (Tabela 4)

Quanto às avaliações no 9º, 10º ou 11º dias de pós-operatório: 38% dos pacientes apresentavam edema leve no grupo 1, e 7,7% apresentavam edema no grupo 2; 69% dos pacientes do grupo 1 e 46% dos pacientes do grupo 2 tinham fibrina na loja. Nenhum paciente referiu sangramento. Um paciente do grupo 1 apresentava coágulos nas lojas. Três pacientes (23%) do grupo 1 referiram ter tido alguma intercorrência (otalgia). Não houve relato de intercorrências no grupo 2.





DISCUSSÃO

Discussões sobre vantagens e desvantagens de diferentes técnicas de tonsilectomia são frequentes.11,12
Numa casuística de 26 pacientes, que foram submetidos a cirurgia de tonsilectomia pela técnica com o bisturi harmônico, D'Ávila relata os seguintes resultados: a duração do ato cirúrgico para cada tonsila foi de 14 minutos. Houve excelente controle do sangramento trans-operatório em quase todos os vasos da região tonsilar. No pós-operatório imediato e tardio não ocorreram complicações. Não houve hemorragias. A dor pós-operatória foi um sintoma pouco referido por esse grupo de pacientes.13

Sood et al., em seu trabalho com 158 tonsilectomias das palatinas em 59 pacientes utilizando o bisturi harmônico encontrou uma diferença estatística em relação ao tempo do procedimento cirúrgico e ao volume do sangramento no trans-operatório em comparação com a dissecção utilizando bisturi de lâmina fria2.
Nosso estudo também mostra uma diferença significativa entre as técnicas, em relação ao tempo cirúrgico. O tempo médio de cirurgia pela técnica com o bisturi harmônico foi de 14,92 minutos e o tempo médio pela técnica tradicional de dissecção com lâmina fria foi de 25,46 minutos.

Não houve diferença significativa entre a idade e o sexo dos pacientes operados de cada grupo em relação a dor, fato este que poderia ser um fator de confusão, pois estudos mostram diferenças entre os padrões de dor em diferentes idades12.

A avaliação da dor pós-operatória através do uso da escala analógica visual (EAV), constitui o método mais amplamente utilizado para avaliação da intensidade e da sensação subjetiva da dor8. A EAV pode ser vertical ou horizontal, de acordo com a sua linha de orientação. Estudos comparando a orientação vertical e horizontal das EAVs mostram resultados controversos9. Em 1998, Breivik et al. demonstraram sensibilidade semelhante entre EAV vertical e horizontal na avaliação da dor após cirurgia da cavidade oral.
A avaliação da dor em crianças pequenas é bastante discutida em relação a sua confiabilidade devido a fatores como expressão e linguagem. As EAVs podem mostrar a avaliação da dor nos pacientes com idade abaixo dos sete anos. Crianças abaixo desta faixa etária compreendem completamente o mecanismo das mesmas. A escala da dor facial aplicada neste estudo pode ser usada com segurança em crianças de baixa idade em relação à compreensão e concepção.10

Pacientes com doença de Alzheimer possuem dificuldades de expressão e de linguagem semelhantes a crianças de baixa idade. Num estudo realizado com pacientes portadores da doença de Alzheimer, com grau leve e moderado do acometimento desta patologia, observou-se que este modelo de avaliação constitui uma ferramenta segura para avaliação da intensidade e afetividade da dor. Nos pacientes que compreendem completamente o propósito da escala da dor facial, faz-se bem a avaliação da dor. O mesmo pode ser dito das crianças nas quais se aplica a escala.10

Em relação ao estudo de Sood et al., o próprio autor afirma que ficou impressionado com a ausência de dor no pós-operatório imediato, pois a maioria dos pacientes já estava se alimentando nas primeiras horas após o procedimento. Entretanto, a dor nos dias subseqüentes não foi estatisticamente diferente em relação ao bisturi a frio2. A ausência de dor intensa no pós-operatório imediato assim como um menor tempo de sala no Centro Cirúrgico justificariam a utilização do aparelho, já que seu custo operacional é bem mais elevado que a dissecção com lâmina fria, uma vez que miniminiza os custos hospitalares com uma alta hospitalar mais precoce2.

No presente estudo, a dor no pós-operatório imediato (recuperação pós-anestésica) esteve presente no grupo 1 (30,8% dos casos) e foi maior do que no grupo 2 (7,7%).

Utilizou-se a potência 2 na maioria dos pacientes submetidos a tonsilectomia com bisturi harmônico (77%), pois quanto menor a intensidade da potência, maior é o potencial de coagulação e menor o corte. A cirurgia realizada com essa potência mostrou ser mais eficiente para a dissecção da tonsila palatina, pois transmite maior segurança em relação a hemostasia tanto no trans quanto no pós-operatório. Dos pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia durante a cirurgia, metade deles estavam sendo operados na potência 3.

O menor tempo cirúrgico apresentado pela técnica com bisturi harmônico pode estar relacionado ao fato dessa técnica realizar ao mesmo tempo corte e coagulação, sendo mínimo o sangramento comparado com a técnica tradicional. Com a diminuição do sangramento, apenas 15% dos pacientes operados por essa técnica necessitaram de sutura nas lojas para hemostasia, ganhando-se um tempo considerável para a finalização da cirurgia.

CONCLUSÃO

O bisturi harmônico apresenta vantagens em relação à técnica tradicional de dissecção com instrumental a frio, tais como: corte e coagulação simultâneos, otimizando o tempo cirúrgico. Outros fatores positivos incluem:

 A não utilização de corrente elétrica (sem riscos de queimaduras);
 A mínima carbonização tecidual;
 Fácil instalação e manipulação do aparelho.

Observamos que não houve diferença significativa em relação ao padrão de dor e a evolução pós-operatória (aspecto cicatricial da loja tonsilar e intercorrências no pós-operatório). O menor tempo cirúrgico e como conseqüência um menor tempo de sala cirúrgica, a menor necessidade de sutura da loja tonsilar para hemostasia e a boa evolução pós-operatória demonstram tratar-se de uma técnica segura e eficaz que, quando disponível, minimiza os custos hospitalares, podendo assim substituir a técnica tradicional de dissecção com bisturi de lâmina fria.

AGRADECIMENTOS

Nós agradecemos ao Dr. Fábio Eduardo Festugato pela realização das análises estatísticas e a Mariel Wahrhastig, Gabriela Dias e José Eduardo Passos da Johnson & Johnson, que nos concederam o aparelho Ultracision e seus instrumentais.

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1 Médico Otorrinolaringologista e Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - Ribeirão-Preto - SP.
2 Médicos Residentes do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
3 Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital e Maternidade São Camilo - São Paulo.

Trabalho realizado na Clínica Dr. Fernando Arruda Ramos em conjunto com o Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
Trabalho apresentado no 36o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Florianópolis - Santa Catarina - SC.
Endereço para correspondência: Fernando Arruda Ramos - Rua Lauro Muller, 547 2o andar, Lages Santa Catarina SC 88501130
Fone/Fax (0xx49) 222-9165 - E-mail: arrudaramos@matrix.com.br
Artigo recebido em 24 de março de 2003. Artigo aceito em 29 de abril de 2004.