INTRODUÇÃO

Medidas precisas do fluxo salivar são requeridas para uma variedade de protocolos clínicos e experimentais e para diagnósticos de disfunções das glândulas salivares1, 2. Marinho3 afirma que a importância da medida do fluxo salivar está no fato de que ela pode nos dar uma idéia da qualidade da saúde, não só oral, mas também da qualidade de vida de uma pessoa.

Pode-se determinar o valor do fluxo salivar, medindo-se tanto o volume como o peso da saliva coletada. Existe uma diversidade de métodos de coleta de saliva total não estimulada: no Método da Drenagem, a saliva escorre pelo lábio inferior e no Método do Cuspe ela é expelida através de cuspida, sendo coletada em ambos os métodos em um tubo graduado, enquanto no Método da Sucção a saliva é aspirada e do Swab é retirada da boca por rolos de algodão previamente pesado2, 4, 5. Navazesh e Christesen2 afirmam que o Método do Swab e de Sucção fornecem algum grau de estímulo para a produção de saliva, o que prejudica a mensuração da quantidade real de saliva, quando não estimulada. Por outro lado, os autores afirmam que o Método do Cuspe é o mais confiável. No entanto, estes métodos em geral e o do Cuspe, em especial, apresentam dificuldades não só na coleta, mas também na obtenção da leitura da medida do fluxo salivar, sendo impossível de ser realizado em consultórios. A necessidade de se encontrar métodos eficazes e de fácil execução de medida do fluxo salivar se torna evidente. Em oftalmologia, a medida da quantidade de lágrima produzida por uma pessoa é realizada através do teste de Schirmer, cujo teste baseia-se no uso de papel por onde a lágrima tem que caminhar. A proposta deste estudo é testar a viabilidade deste método para mensuração do fluxo salivar. Portanto, são objetivos do presente trabalho:

1. Testar a viabilidade do uso do papel de filtro como instrumento de medida do fluxo salivar.

2. Verificar a existência de correlação entre os valores do fluxo salivar obtido através dos Métodos do Papel de Filtro e do Cuspe.

3. Tornar o, Método do Cuspe mais prático.

MATERIAL E MÉTODO

Este trabalho foi realizado em duas fases: "in vitro" e "in vivo".

Na fase "in vitro", em laboratório, procurou-se o papel mais adequado para realizar esta pesquisa, e como tornar esse papel um instrumento de medida a ser aplicado no homem.

Foram testados papéis de filtro da marca INLAB, fabricados por Alamar Tecno-Científica Ltda e distribuídos pela Interlab - distribuidora de produtos científicos.

Para este teste, utilizaram-se quatro tiras de papel de filtro, de diferentes especificações técnicas (INLAB n° 10, 30, 40, e 50) e de mesma largura (1 cm), confeccionadas a partir de discos de 9 cm de diâmetro (forma pela qual esse papel é comercializado). Uma extremidade de um centímetro dessa tira era introduzida em recipientes plásticos, contendo água em um, e saliva, em outro. Anotou-se para cada um dos três tempos diferentes (1, 2 e 3 minutos), a distância percorrida por cada um dos dois líquidos, nas diferentes tiras de papel de filtro. Essas tiras deveriam ter as seguintes características:

1. Permitir velocidade rápida de migração;

2. Permitir que a propagação do líquido fosse identificada;

3. Resistir à umidade, não se rasgando.

Com as tiras de papel de filtro, confeccionou-se o instrumento de medida do fluxo salivar, que deveria ter as seguintes características:

1. Facilidade de colocação e fixação na cavidade oral;

2. Ser atraumático;

3. Conter uma escala milimétrica bem visível;

4. Permitir medidas do fluxo salivarem até três minutos.

Na fase "in vivo", uma vez determinado o tipo de papel e confeccionado o instrumento de medida, este foi adaptado para medir o fluxo salivar, em até três minutos, no homem. Para tornar mais visível a migração da saliva, o papel de filtro foi mergulhado em azul de metileno a 0,01%.

Utilizou-se de sete (7) indivíduos eutróficos, hidratados, com idade entre 19 e 51 anos, nos quais o fluxo salivar foi medido, totalizando 128 amostras. Para certificar-se da exatidão dos resultados obtidos com o Método do Papel de Filtro, o fluxo salivar era também medido, pelo Método do Cuspe (Spitting Method). As primeiras 28 coletas pelo Método do Cuspe foram duplas, ora a saliva era mantida na cavidade oral durante três minutos e, de uma só vez, cuspida no tubo coletor, ora era cuspida, a cada minuto, durante três minutos. A ordem das coletas era invertida em cada amostra. Posteriormente, cem amostras foram coletadas para comparar os resultados obtidos pelos Métodos do Papel de Filtro e do Cuspe. Para isso, a saliva era armazenada estando o papel de filtro posicionado entre os lábios. Depois de três minutos e da leitura da migração da saliva no papel, este era retirado da boca e, imediatamente, a saliva era, de uma só vez, cuspida no tubo coletor.

Com as primeiras coletas da saliva, padronizou-se o método - "Método do Papel de Filtro" - cujos passos estão descritos a seguir: após o indivíduo secar a boca, deglutindo toda a saliva, uma extremidade do papel de filtro era introduzida na cavidade oral, posicionando-se no assoalho bucal, por trás dos incisivos inferiores e na frente da língua, ficando a outra extremidade do papel exteriorizada a partir do vermelhão do lábio inferior (Figura 1). Esta extremidade distal, com escala milimétrica visível, projetava-se para fora da boca, inclinada para baixo, em direção ao queixo. Dessa forma, o papel ficava adequadamente preso, ao cerrar os lábios, durante o tempo necessário para a medida. Imediatamente à colocação do papel, iniciava-se a contagem do tempo e anotava-se a distância percorrida com a migração da saliva no papel, durante três minutos. Para isso, utilizava-se de um relógio digital para marcar o tempo de duração da coleta.

O Método do Cuspe (Spitting Method) foi padronizado da seguinte forma: depois que o indivíduo secava a boca, devia permanecer durante três minutos sem deglutir e, ao final, cuspia toda a saliva armazenada na boca, em um tubo coletor. Realizava-se a leitura do volume da saliva no tubo coletor após acrescentar 3 ml de soro fisiológico, com o auxílio de uma seringa, a fim de coletar as gotas de saliva retidas nas paredes do tubo; este volume era descontado do volume total, para chegar-se à medida do volume salivar.

Foram realizadas modificações ao Método do Cuspe, de forma a: no lugar do funil acoplado a um tubo cilíndrico graduado, passou-se a utilizar um tubo coletor único, contendo uma extremidade superior afunilada e uma base afilada e milimetrada. (Figura 2). Para eliminar a espuma presente na saliva (Figura 3 e 4), utilizou-se de uma gota de álcool-éter antiespumante (Poliol Poliéter em solução oleosa).

A coleta era realizada pela manhã, com luminosidade artificial, com o indivíduo sentado, em conforto, com os olhos abertos, com a cabeça ligeiramente inclinada para baixo, sem conversar ou abrir a boca, podendo mexer com a língua, porém, sem deglutir a saliva durante o tempo da coleta.

Os valores, obtidos pelo Método do Papel de Filtro, foram comparados com aqueles fornecidos pelo Método do Cuspe, através de Gráfico de dispersão e de teste estatístico de correlação de Pearson.

RESULTADO

Na fase "in vitro", as distâncias, percorridas pela saliva e pela água, nos papéis testados da marca INLAB (Tipos 10, 30, 40, 50), encontram-se na Tabela 1.

Para a realização desta pesquisa, optou-se pelo papel de filtro INLAB 30, pois, embora todos tivessem visibilidade da propagação do líquido diminuta e resistência adequada, apenas aquele apresentava a maior velocidade de migração, tanto da água (6,6 cm/3min) quanto da saliva (3,8 cm/3min), permitindo leituras em menor tempo.

Optou-se por tiras de papel de filtro de 1 cm de largura por 7 cm de comprimento para a confecção do instrumento de medida. Este comprimento era adequado para medidas de fluxo salivar, "in vitro", em até três minutos.




Na fase "in vivo", o instrumento de medida foi adequado para ser usado no homem, segundo as características apresentadas na metodologia: uma dobra em ângulo reto foi aplicada no papel, dividindo-o em duas partes não simétricas. A menor, de dois centímetros, era introduzida na boca, permitindo a fixação do instrumento e fazendo contato com a saliva armazenada. Os cinco centímetros restantes ficavam exteriorizados, para a leitura do fluxo salivar (Figura 1).

a) Coloriram-se as tiras, imergindo-asem solução de azul de metileno a 0,01%, para melhor visualização da migração salivar.

b) Aplicou-se uma escala no papel de filtro, graduada de 5 em 5 mm, a partir da dobra, marco zero da migração da saliva, permitindo a leitura do fluxo salivar.





Após a coleta das 100 amostras de saliva coletadas pelo Método do Papel de Filtro e pelo Método do Cuspe, obtivemos os resultados representados na Tabela 2. Estes valores foram distribuídos em Gráfico de dispersão, e o resultado encontra-se representado no Gráfico 1.

Procedeu-se à análise estatística, aplicando-se teste de correlação linear de Pearson, obtendo-se os seguintes valores: Coeficiente de correlação: r = - 0,19; o índice de correlação variou de - 0,58 a + 0,27, com p = 0,42.

Os valores do fluxo salivar, colhido de uma só vez, e aqueles colhidos a cada minuto, com o Método do Cuspe, coletados de uma mesma pessoa estão representados na Tabela 3.

DISCUSSÃO

Para a realização desse trabalho, escolheu-se, na fase "In Vitro", o papel de filtro INLAB 30, que corresponde ao Whatman 41, usado no teste de lágrima de Schirmer. Ele foi o escolhido por ter porosidade de 7,5 micras, além de gramatura de 85 g/m2 e 1% de cinzas de especificidade, conseguindo, por isso, entre os papéis testados, a mais rápida velocidade de filtração (11,1 ml/seg). Esta era uma das características procuradas para que a medida, por esse método, fosse em menor tempo. Permitir a visualização da propagação da saliva e não se rasgar ao ficar úmido foram as outras características procuradas para a confecção do instrumento de medida. O papel escolhido, apesar de não se rasgar facilmente, apresentava deficiente visibilidade da migração da saliva. Isso nos fez corá-lo em azul, mergulhando-o em azul de metileno, o qual por ser anti-séptico e de uso freqüente em saúde, na concentração usada (0,01%), não produz efeitos colaterais, nem mancha de azul a pele ou a mucosa.

A migração da saliva no papel de filtro não apresentou movimento uniforme, havendo velocidade decrescente com o passar do tempo (Tabela 1). Este fato foi amplamente estudado por Müller e Clegg6, os quais mostraram que a migração do líquido no papel obedece à equação: d2 = Dt b, onde d é a distancia da migração do líquido no papel em milímetros, t é o tempo em segundos, b e D são constantes para um dado papel e líquido. A constante D, chamada de coeficiente de difusão, varia com a tensão superficial, viscosidade e densidade do líquido. 6

Uma vez estabelecidos os valores das constantes b e D, os valores do fluxo salivar poderiam ser obtidos a partir da distância de migração da saliva no papel de filtro. No entanto, a constante D (coeficiente de difusão) depende também da viscosidade e da tensão superficial, variando, pois, conforme a concentração da saliva. Este fato justifica a falta de correlação dos resultados obtidos pelos dois diferentes métodos de coleta salivar.

Segundo Mason e Chisholm5, a viscosidade salivar vai depender de qual glândula estiver produzindo mais saliva. Entre os fatores que estimulam as glândulas salivares a produzirem saliva, estão o tipo de estímulo7, 8, a duração da estimulação8, o tamanho da glândula9, a idade do indivíduo10, o efeito sistêmico da dieta e o efeito de dietas saborosas ou que necessitem de mastigação11-13, além de variações decorrentes do ritmo circadiano e circanual4, 14, e do período do ciclo rnenstrual. 5

Outra justificativa para a falta de correlação é a evaporação da saliva, enquanto esta migra pela fita. A importância da evaporação foi, primeiramente, citado por Dawes4, ao relatar que a evaporação da saliva pode ocorrer até mesmo no interior da boca, com a passagem do ar inspirado. Thylstrup e Fejerskov15 afirmam que essa evaporação pode chegar a 0,25 ml/min.

Embora o Método do Papel de Filtro não se mostrasse eficaz para a medida exata do fluxo salivar quando comparado com o Método do Cuspe, o mesmo poderá apresentar-se com grande utilidade na medida em que possibilita detectar a presença de saliva na cavidade oral, de forma simples e fácil, especialmente em ambulatórios e consultórios.

Discute-se, na literatura, qual deve ser a duração ideal do tempo de coleta. Kamali e Thomas16 recomendam que a coleta seja em um minuto, no entanto a maioria dos autores recomenda tempos maiores, podendo chegar até 15 minutos. Neste trabalho, fixamos o tempo em 3 minutos, uma vez que é difícil para o indivíduo permanecer por maior tempo com a saliva armazenada na boca, sem degluti-la ou permitir o seu escape para a orofaringe. Quando se coleta a saliva por tempo maior que 3 minutos, geralmente os autores recomendam que o paciente cuspa a saliva a cada minuto. Em nosso experimento, porém, a coleta da saliva, cuspida a cada minuto, atuou como estímulo a sua produção, uma vez que a média do fluxo salivar, quando coletado dessa forma, foi de 1,15 mililitros, enquanto que, ao ser coletado de uma só vez, com uma única cuspida, no final do terceiro minuto, esse volume foi reduzido para 0,48 ml. Navazesh e Christesen2 afirmam que o Método do Swab e de Sucção fornecem algum grau de estímulo para a produção de saliva e que o Método do Cuspe é-o mais confiável; a nosso ver, esse método somente teria um grau de confiabilidade se a saliva fosse coletada de uma só vez.

Segundo Jones et al.1, a coleta da saliva por tempo prolongado impede o cálculo do fluxo salivarem pacientes frágeis e errai idosos debilitados, porque esses pacientes não conseguem permanecerem coleta por tanto tempo. O fato de ter fixado o tempo de coleta em 3 minutos, neste trabalho, permitiu que esta técnica fosse utilizada também nesses pacientes.

Diante das dificuldades observadas durante a realização da medida do fluxo salivar pelo Método do Cuspe tradicional, introduziram-se refinamentos a este método. No lugar do funil acoplado a um tubo cilíndrico graduado, passou se a utilizar um tubo coletor único, contendo uma extremidade superior afunilada e uma base afilada e milimetrada. Ao criar esse tubo, eliminou-se um dos coletores, simplificando a coleta, pois a saliva passou a percorrer um único tubo. Ao criar a base afilada e milimetrada, conseguimos aumentar a precisão das medidas, pois a característica da base permitia uma visualização e anotação mais exata do nível da saliva no tubo (Figura 2).

Outra dificuldade encontrada no Método do Cuspe foi a presença de espuma na saliva no momento de se efetuar a leitura dos resultados. Para eliminá-la, alguns autores recorrem à coleta da saliva em tubo resfriado a zero graus centígrados15 ou a mantém em geladeira, a 6 graus centígrados, por 24 horas3, ou ainda, essa saliva é submetida à centrifugação com a finalidade de desfazer as bolhas da espuma10. Obviamente que o uso desses complementos dificultam a utilização do método, tornando impraticável o seu emprego na atividade clínica diária. Neste trabalho, fizemos uso de um álcool-éter antiespumante (Poliol Poliéter em solução oleosa), comumente utilizado no processo de fermentação nas usinas produtoras de açúcar e de álcool, o que permitiu medidas instantâneas (Figura 3 e 4). Outros autores recomendam o uso de gotas de octanol15 ou 0,1ml de álcool-butílico.17

Embora as modificações aplicadas no Método do Cuspe tenham o tornado mais prático, e o Método do Papel de Filtro não seja apropriado para a medida exata do fluxo salivar, deve-se frisar que nenhum método descrito consegue determinar, com exatidão, esse valor, pois, mesmo que ele determinasse o valor da saliva total ou seletiva, em repouso ou estimulada, ele não estaria computando o valor da saliva evaporada e muito menos o daquela absorvida pela mucosa.4

CONCLUSÃO

Com base nos resultados observados neste trabalho, concluiu-se que:

1. É possível utilizar o Papel de Filtro para detectar a presença de saliva na cavidade oral.

2. As medidas obtidas pelo Método do Papel de Filtro não tiveram correlação com as medidas do fluxo salivar obtidas com o Método do Cuspe.

3. A introdução de refinamentos ao Método do Cuspe tornou-o mais prático e possível de ser, usado em consultórios.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jones JM, Watkins CA, Hand JS, Warren JJ, Cowen HJ. Comparison of three salivary flow rate assessment methods in an elderly population. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2000;28(3):177-84.
2. Navazesh M, Christensen CM. A comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurement procedures. J Dent Res 1982; 61(10):1158-62.
3. Marinho MA de O. Avaliação do fluxo salivar durante radioterapia com o uso da associação de lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio e hidróxido de cálcio. Tese (Mestrado) - Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, 1999, 86f.
4. Dawes C. Physiological factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man. J Dent Res Supplement 1987; 66:648-53.
5. Mason DK, Chisholm DM. Salivary Glands in Health and Disease. London: W. B. Saunders Co. Ltd.; 1975.
6. Müller RH, Clegg DL. Choromatography on paper. Anal Chem 1951; 23:396-04.
7. Rossi G. Salivary Gland Physiology. In: Rossi G. Radioisotope Study of Salivary Glands. Boca Raton: CRC PRESS; 1987. cap. 1, p. 02-21.
8. Spielman A, Ben-Aryeh H, Gutman D, Szargel R, Deutsch E. Xerostomia - Diagnosis and treatment. Oral Surg 1981; 51(2):144-147.
9. Streckfus CF, Wu AJ, Ship JA, Brown LJ. Comparison of stimulated parotid salivary gland flow rates in normotensive and hypertensive persons. Oral Surg Oral Med and Oral Pathol 1994; 77(6): 615-9.
10. Pedersen W, Schubert M, Izutsu K, Mersai T, Truelove E. Age-dependent decreases in human submandibular gland flow rates as measured under resting and post-stimulation conditions. J Dent Res 1985; 64(5):822-25.
11. Guyton AC, Hall JE. Funções secretoras do tubo alimentar. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1997. p.735-49.
12. Jensen JC, Brodin P, Orstavik J. Parotid salivary flow rates in two patients during immediate denture treatment. J Oral Rehabilitation 1991;18(2):155-62.
13. Mandel ID, Wotman S. The salivary secretions in health and disease. Oral Science Revue 1976; 8:23-5.
14. Bergdahl M. Salivary flow and oral complaints in adult dental patients. Community Dent and Oral Epidemiol 2000; 28(1):5966.
15. Thylstrup A, Fejerskov O. Saliva. In: Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia Clínica. 3ª ed., Santos; 2001. cap. 2, p.17-43.
16. Kamali F, Thomas SH. Effect of saliva flow rate on saliva phenytoin concentrations: implications for therapeutic monitoring. Eur J Clin Pharmacol 1994; 46(6):565-7.
17. Spealman CR. The volume flow of resting salivary secretion. Am J Physiol 1943; 139:225-9.

---

1 Mestre da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.
2 Professor Associado da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas.
3 Médico Residente do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo na área de Otorrinolaringologia.
Endereço para correspondência: Rui Celso Martins Mamede - Rua Nélio Guimarães, n° 170
14025-290 Ribeirão Preto SP Telefax (0xx16) 602-2353 - E-mail: rcmmamded@fmrp.usp.br
Artigo recebido em 19 de abril de 2002. Artigo aceito em 19 de setembro de 2002.