INTRODUÇÃO

Abscessos e hematomas septais são afecções pouco comuns, a despeito da freqüência com que a face e o nariz são lesados. Devem, contudo, serem manuseados com atenção, visto que podem resultar em deformidades estéticas desagradáveis. O objetivo desse trabalho é avaliar sua freqüência, distribuição segundo a faixa etária, microorganismos envolvidos e seqüelas. Uma revisão da literatura também está incluída.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este foi um trabalho retrospectivo realizado através da análise de prontuários dos pacientes com diagnóstico de abscesso ou hematoma septal internados na enfermaria da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 1989 a dezembro 2000.

Todos os pacientes foram submetidos à drenagem das coleções em pronto-socorro ou em centro cirúrgico e receberam antibioticoterapia endovenosa. Corticosteróides foram utilizados na ausência de complicações clínicas.

Os seguintes aspectos foram avaliados: idade, sexo, diagnóstico, etiologia, comorbidades, microorganismos isolados, terapêutica utilizada e complicações.

RESULTADOS

Foram avaliados trinta pacientes, sendo 26 (86,6%) do sexo masculino e 14 (13,4%), do sexo feminino. A idade variou de 3 a 60 anos (Gráfico 1).

Vinte e oito pacientes (93,4%) tinham abscesso septal como diagnóstico, um paciente (3,3%), hematoma septal e em um paciente (3,3%) houve associação entre abscesso septal e osteomielite do osso nasal.

A causa mais comumente relacionada à gênese de abscessos e hematomas septais foi a fratura nasal, encontrada em 63,3% (n=19) dos pacientes. A seguir encontramos: contusão nasal (13,4%), vestibulite (10%), trauma digital (3,3%) e septoplastia (3,3%). Em dois pacientes, a causa não foi definida (Gráfico 2).

Apenas um paciente apresentava relação com imunodeficiência (Síndrome Mielodisplásica).

Culturas foram obtidas em 15 (50%) dos indivíduos, sendo que o microorganismo mais prevalente foi o Staphylococcus aureus, visto em 42,9%. Outros agentes isolados foram: Streptococcus viridans (21,4%), Enterococcus faecalis (7,1%) e o Streptococcuspyogens (7,1%).

Todos os pacientes (n=30) foram submetidos à drenagem do abscesso ou hematoma, sendo 13 em pronto socorro e 17 em centro cirúrgico. Todas as crianças foram submetidas à drenagem em centro cirúrgico, sob anestesia geral.

Tamponamento nasal anterior foi utilizado em 96,7% (n=29) dos casos e dreno de Penrose foi utilizado em 83,3% (n=25), ambos por um período de dois dias.

Entre as complicações observadas, a recidiva do quadro ocorreu em 7 pacientes (23,3%), seguida por nariz em sela (6,6%), abscesso de palato secundário ao abscesso septal (6,6%), perfuração septal (3,3%), sinusite (3,3%), sinéquias intranasais (3,3%) e celulite facial (3,3%). Um paciente desenvolveu celulite facial, pansinusopatia e empiema frontal em decorrência de abscesso septal.

O antibiótico mais utilizado foi a cefalotina (40%). A associação entre penicilina cristalina e cloranfenicol foi utilizada em 26,8% dos pacientes, seguida por penicilina cristalina isolada (6,7%), clindamicina (6,7%), associação de cefalotina com metronidazol (3,3%), oxacilina (3,3%), associação de oxacilina com penicilina cristalina (3,3%), associação de oxacilina com cloranfenicol (3,3%) e cloranfenicol (3,3%). Um paciente, que desenvolveu como complicação empiema frontal, fez uso de oxacilina, metronidazol e ceftazidima por tempo prolongado.




DISCUSSÃO

Hematoma e abscesso de septo nasal são definidos como uma coleção de sangue ou pus entre o septo nasal ósseo ou cartilaginoso e o mucoperiósteo ou mucopericôndrio1.

Não são entidades comuns e sua real prevalência não é bem estabelecida na literatura mundial, mas, ao que se parece, tem variado ao longo dos anos e nos diferentes centros. Quando se considera a população pediátrica, vê-se que sua prevalência é realmente baixa, principalmente, se considerarmos os freqüentes traumas faciais inevitáveis em crianças2 e se levarmos em conta que o nariz é um dos órgãos mais injuriados do corpo. Blahova3 relatou hematoma ou abscesso septal em 25 crianças de uma série de 241 submetidas a trauma nasal.

McGillieuddy4 afirma que é muito mais importante examinar o septo nasal de uma criança ou adolescente submetido a trauma que realizar radiografia dos ossos nasais, já que considera o hematoma septal uma emergência médica. Sabe-se, contudo, que isso não ocorre na realidade. Barrs e Kern relataram que 50% de 100 crianças que foram avaliadas num serviço de emergência depois de trauma nasal tinham radiografia de nariz, enquanto que o exame intranasal foi realizado em apenas 20 crianças5.

Quanto ao sexo, a literatura sugere a grande predominância do sexo masculino nos hematomas e abscessos septais em todas as faixas etárias1, 6. A incidência iguala-se quando são considerados acidentes automobilísticos. Vinte e seis pacientes do nosso estudo eram do sexo masculino. No que diz respeito à faixa etária, a maioria dos pacientes apresenta idade inferior a 20 anos.

Cirurgias nasais; traumas faciais maiores por agressões, esportes ou acidentes automobilísticos; lesões faciais menores; abscessos dentários; sinusite etmoidal, esfenoidal, além de furúnculos nasais, têm sido descritos como fatores etiológicos7. Em nosso estudo, a fratura nasal foi o principal fator etiológico. Em crianças menores que dois anos deve-se sempre suspeitar de abuso infantil5. O surgimento espontâneo tem sido observado raramente na prática clínica8, talvez em decorrência de manipulações digitais que passam despercebidas pelo médico e pelo paciente. No entanto, na ausência de trauma precedente, a fonte de infecção deve ser definida7 até que seja considerado como causa espontânea.

Embora a fisiopatologia de hematoma subseqüente ao trauma nasal seja desconhecida, acredita-se que ocorre quando forças mecânicas aplicadas contra a cartilagem resultem em ruptura de pequenos vasos sangüíneos do mucopericôndrio. Nos casos em que a cartilagem é fraturada, o sangue pode dissecar através da linha de fratura e causar hematomas bilaterais. Quando o hematoma não é reconhecido inicialmente, e evacuado de imediato, ele pode se expandir e obstruir mecanicamente os vasos que suprem a cartilagem nasal levando a uma necrose avascular induzida por pressão num período de 3 a 4 dias. Sangue acumulado e tecido necrótico funcionam como excelente meio de cultura para as bactérias que colonizam a mucosa nasal com subseqüente formação de abscesso.

O diagnóstico é feito cerca de 6 dias após o evento inicial5, 9. Obstrução nasal é o sintoma mais comumente encontrado associada a dor local, flutuação local, edema avermelhado da mucosa septal, que não se reduz após aplicação de vasoconstritores. Apresentações não usuais também podem ocorrer. Cuddihy e Srinivasan10 relataram o caso de abscesso de septo nasalem uma garota de 21 anos que desenvolveu fístula oroantral.

A distinção entre hematoma não complicado e um hematoma infectado é difícil, principalmente se forem decorridos alguns dias após o trauma inicial. No entanto, o diagnóstico diferencial entre abscesso e hematoma pouco modifica o tratamento. Noventa e três por cento dos pacientes que analisamos apresentava abscesso septal.

Erros diagnósticos são em sua maioria feitos por médicos não familiarizados com a otorrinolaringologia, e não são raros3.

Culturas foram obtidas em apenas 50% dos nossos pacientes, sendo que o microorganismo mais prevalente foi o S.aureus (42,9%), o que confirma os dados da literatura mundial. Seguiu-se o S.viridans (21,4%). Enterococcus faecalis e S. pyogens também foram encontrados. H. influenza e S. pmeunoniae também devem ser lembrados, principalmente em crianças10, 11. Anaeróbios e coliformes são encontrados menos freqüentemente.

Thomson e Berkowitz relataram o caso de um abscesso frontal extradural como complicação de um abscesso septal no qual houve crescimento de S. milleri, fato que não havia antes sido relatado, apesar desse agente ser comumente encontrado em infecções do sistema nervoso central2.

Os agentes etiológicos podem variar em pacientes imunodeprimidos, bem como a evolução do quadro clínico. Kean12 relatou o caso de uma paciente de 71 anos, portadora de câncer do trato gastro-intestinal que, após quimioterapia, desenvolveu abscesso septal. Apresentava uma história clínica de 3 semanas de obstrução nasal. Culturas foram realizadas antes e depois da drenagem cirúrgica e revelaram a presença de Pseudomonas. Relatamos apenas um paciente imunodeprimido em nosso estudo, portador de Síndrome Mielodisplásica, mas suas culturas não revelaram crescimento bacteriano, talvez pela ampla cobertura antibiótica que recebeu.

Complicações podem ser severas. Vão desde deformidades estéticas até complicações intracranianas, como empiema subaracnóideo, abscesso cerebral e meningite.

As vias de disseminação intracraniana são diversas1. O septo nasal contém redes venosas com numerosas anastomoses. As veias do septo anterior comunicam-se com veias do lábio superior e palato que se comunicam com a veia angular da face e veias oftálmicas, levando a infecção para o seio cavernoso. Veias etmoidais contribuem para essa disseminação pela comunicação direta com o seio sagital superior. A drenagem posterior continua-se para o plexo pterigóide via veias faciais profundas, o plexo pterigóide, por sua vez, comunica-se com o seio cavernoso via ramos que passam pelo forame oval e lacerum.

Existem ainda outras rotas de disseminação intracraniana. Invasão direta ainda pode ocorrer como resultado de cirurgia, fratura traumática, deformidade congênita ou erosão local. Linfáticos do meato superior drenam via placa cribiforme e lâmina perpendicular do etmóide para o espaço subaracnóideo.

Diante da severidade das complicações intracranianas, Thomson e Berkowitz propuseram critérios para a realização de tomografia computadorizada na população pediátrica2:

1. Extensa celulite facial;

2. Meningismo, alterações de consciência, sinais neurológicos focais;

3. Dor de cabeça severa;

4. Pouca melhora após drenagem do abscesso;

5. Longo tempo entre apresentação e diagnóstico;

6. Isolamento de organismo pouco usual ou virulento.

Recidiva do quadro foi encontrada com certa freqüência em nosso estudo (23,3%). Apenas um paciente apresentou celulite facial e empiema frontal. Nariz em sela foi observado em somente um paciente.

Deformidades estéticas podem ser tardias e severas, principalmente em crianças menores. Wilson e Mitward11 relataram o caso de um garoto que, após meses de trauma nasal e hematoma septal, apresentou-se com nariz em sela. O diagnóstico e tratamento precoces são a melhor forma de prevenir deformidades estéticas.

Existem relatos que o nariz negróide é mais resistente a deformidades estéticas que o nariz caucasiano7. Razões para essa afirmação ainda não são estabelecidas.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, tratamento imediato deve ser instituído. Primeiro é recomendado aspiração com anestesia local e o material deve ser enviado para coloração de Gram e cultura para agentes aeróbios e anaeróbios. Antibióticos intravenosos devem, então, ser administrados visando a cobertura dos principais agentes. Em nossa revisão, a cefalotina (8g/d) foi o antibiótico mais utilizado.

Após a primeira dose de antibiótico, incisão e drenagem das coleções devem ser realizadas com anestesia local em adultos e/ou com anestesia geral, em pacientes que não suportam anestesia local, bem como em crianças. Incisões bilaterais devem ser realizadas quando houver flutuação dos dois lados. Um pequeno dreno de Penrose é inserido e suturado no local. Tampões anteriores devem ser utilizados e deixados por um período de 48 a 72 horas. Nos casos não complicados, antibioticoterapia intravenosa é feita por 3 a 5 dias após drenagem e antibióticos orais são mantidos por mais 7 a 10 dias.

CONCLUSÃO

Hematoma e abscesso de septo nasal são definidos como uma coleção de sangue ou pus entre o septo nasal ósseo ou cartilaginoso e o mucoperiósteo ou mucopericôndrio. Não são entidades comuns e sua real prevalência não é bem estabelecida na literatura mundial. Há predominância do sexo masculino em todas as faixas etárias. Cirurgias nasais, traumas faciais, entre outras causas têm sido descritos como fatores etiológicos. A fisiopatologia é desconhecida. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato são essenciais para a prevenção de complicações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. Wilson SW, Milward TM. Delayed diagnosis of septal hematoma and consequent nasal deformity. Injury, 1994, 24(10): 685-6.
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13. Canty PA, Berkowitz. Hematoma and abscess of nasal septum in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 122: 1373-6.

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1 Médicos Residentes da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 Médico Pós-Graduando da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3 Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4 Professor Associado da Divisão de Clínica Citorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no II Congresso de Otorrinolaringologia da USP realizado em São Paulo em Novembro de 2001 e premiado com "Menção Honrrosa".
Endereço para correspondência: Raquel Tavares - Departamento de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP.
Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar sala 6021 - 05403-000 - São Paulo SP
Fax: (0xx11) 3088-0299
Artigo recebido em 26 de agosto de 2002. Artigo aceito em 10 de outubro de 2002.