INTRODUÇÃO

A rinoliquorréia (RLR), definida classicamente como a presença de líquido cefalorraquiano (LCR) na cavidade do nariz, foi primeiramente descrita e relacionada com trauma craniano por cirurgiões da Idade Média. Thompson (1899)1 descreveu, além da RLR traumática, um subgrupo da RLR espontânea, cuja causa era desconhecida. Desde esta época, diversas classificações foram propostas sendo que Ommaya et al. (1968)2 fizeram uma classificação bem abrangente, e aceita pela maioria dos autores, dividindo a RLR em traumática e não-traumática, e subdividindo esse último grupo em: não-traumática com normotensão de LCR e não-traumática com hipertensão de LCR.

Diante de um corrimento nasal claro como água de rocha, habitualmente unilateral, duas perguntas devem ser respondidas:

o Trata-se de uma RLR? - Diagnóstico etiológico.

o Em caso de resposta positiva, onde se localiza? - Diagnóstico topográfico.

Essas duas perguntas devem sempre que possíveis serem respondidas, embora seja extremamente difícil em alguns pacientes.

A anamnese do paciente é o fato mais importante no diagnóstico etiológico de RLR. A história de trauma anterior de meses ou anos, tanto cirúrgico como acidental, deve ser seriamente considerada (McCoy, 1963)3, bem como a presença de crise ou crises de meningite, pois, nestas condições, principalmente se a meningite é pneumocócica, os pacientes devem -ser vistos como portadores de RLR, mesmo que esta não seja evidente (Crawford, 19944; Koso-Thomas & Harley, 19955).

Exames químicos do líquido nasal são importantes para a definição de RLR. Um dos principais métodos é a dosagem quantitativa de glicose. Uma concentração de 30 mg/dl ou mais de glicose no líquido coletado confirma a presença de RLR em paciente com glicemia normal (Calcaterra, 19806).

Quist-Hanssen (1961)7 recomendou o teste com glicofita, mas Gadeholt (1964)8 considerou que a glicofita tem valor limitado porque pode apresentar 75% de reação falso-positiva. Calcaterra (1980)6 enfatizou que a glicofita pode dar reação positiva com pequena quantidade de glicose, 5 mg/dl, o que pode fazer com que a RLR seja confundida com secreção de glândula lacrimal ou secreção nasal.

A análise de 2 transferrina possui grande destaque para o diagnóstico de LCR pois trata-se de uma proteína altamente específica, estando presente no organismo humano somente no LCR e perilinfa, além de necessitar pequena quantidade da amostra para ser testada (Skedros et al.,19939).

O diagnóstico topográfico da RLR é desejado no pré-operatório, mas nem sempre é possível realizar, apesar do grande desenvolvimento tecnológico dos exames por imagem.

Johnson et al. (1996)10 admitiram que a técnica radiológica ideal para a localização acurada de fístula liquórica (FL) pré-operatória é controversa. Uma das maiores dificuldades diagnósticas radiológicas encontra-se no subgrupo de pacientes que apresentam RLR intermitente ou inativa.

A tomografia computadorizada (TC) é um exame rotineiramente usado nos pacientes com FL. McCormack et al. (1990)11 e Lantz et al. (1980)12 relataram que a TC foi útil em relação ao diagnóstico da FL em 50% e 53% dos pacientes respectivamente.

Drayer et al. (1977)13 foram os primeiros a empregarem a cisternotomografia para localização de FL, utilizando o metrizamide, um produto hidrosolúvel não-iônico como contraste intratecal. A partir desta data a cisternotomografia é amplamente utilizada como método preferencial no topodiagnóstico de FL, variando os resultados segundo os autores em se tratando de FL ativa ou inativa (Prere et al., 198614).

A ressonância magnética (RM) é um método importante no diagnóstico de FL quando se tem suspeita de alteração cerebral, sendo criticada por apresentar baixa resolução espacial do tecido ósseo (Murata et al., 1995'5). Toquet et al. (1998)16 preconizaram o uso da RM cisternográfica, RM ponderada em T2 sem necessidade da injeção de contraste, afirmando que esta viria a substituir os outros exames de realização invasiva.

Substâncias corantes injetadas por via intratecal e coletadas no nível do nariz foram usadas com sucesso variável tanto para o diagnóstico de RLR, como para o diagnóstico topográfico pré e transoperatório.

A fluoresceína, conforme a técnica de Kirchner & Proud (1960)17 - injeta-se 1 cm³ de fluoresceína a 5% diluído em 10 cm³ de LCR, por via intratecal - é ainda amplamente usada por diversos cirurgiões, para a identificação pré-operatória do local de fístula LCR e na localização transoperatória exata.

Montgomery (1966)18 relatou que o método mais importante para a identificação e localização da RLR, mesmo paradoxal, isto é, quando a drenagem dá-se através da tuba auditiva, é a injeção de fluoresceína intratecal, e sua detecção no nível do nariz ou da orelha. Calcaterra (1980)2 afirmou que, em sua experiência, ficou provado que o uso de fluoresceína intratecal é o meio mais acurado para localizar FL no transoperatório. O teto da endoscopia nasal juntamente com fluoresceína intratecal para investigação da RLR foi descrito pela primeira vez por Messenklinger (1972)19. Como em alguns pacientes com baixa tensão de LCR é impossível a retirada de 10cm³ de LCR, a fluoresceína pode ser diluída em 10 cm³ de solução de Hartman e injetada via intratecal (Montgomery, 1973)20. O uso de luz ultravioleta para detectar a fluoresceína embora preconizada, é questionada por Briant & Bird (1982)21 e Calcaterra (1985)22. Que relataram não ser necessário sua utilização para localizar FL no transoperatório. Deve-se ter atenção especial para que a fluoresceína usada seja sempre a injetável e nunca a preparação tópica de uso oftalmológico (Mattox & Kennedy, 1990)13. Revendo a literatura, encontramos três relatos a respeito de complicações do uso de fluoresceína intratecal (Mahaley Jr. & Odom, 196624; Wallace et al., 197225 e Moseley et al., 197826). Todas as complicações foram reversíveis, sem déficit residual. O tempo de reversão variou de 10 minutos a uma semana.

A utilização de fluoresceína intratecal, amplamente divulgada, permite, sem dúvida, observar com exatidão o local de drenagem do LCR. O objetivo deste estudo é utilizar fluoresceína intratecal transoperatória em solução hipodensa na localização e no tratamento cirúrgico da fistula liquórica da base anterior do crânio, observando-se a rapidez com que esta alcança as cisternas cerebrais dispensando que o paciente seja colocado em posição de Trendelenburg e avaliar a ausência de efeitos adversos pelo seu uso.
CASUÍSTICA E MÉTODO

De outubro de 1997 a maio de 1999 realizou-se 23 operações para correção de FL. Dez pacientes eram do sexo feminino e 13 pertenciam ao sexo masculino, com idade variando de quatro a 57 anos. Todos os pacientes apresentavam fístula unilateral, sendo 15 (65%) de etiologia traumática e oito (35%) não-traumática. Em todas as operações foi utilizado flluoresceína intratecal em solução hipodensa. Essa solução é obtida diluindo-se 0,5 cm³ de fluoresceína a 5% em 10 cm³ de água destilada. Com a finalidade de demonstrar a eficiência do uso da fluoresceína intratecal em solução hipodensa, bem como no sentido de demonstrar a rapidez com que ela pode chegar às cisternas cerebrais, com o paciente colocado em posição de recúbito, idealizou-se um modelo experimental. Utilizaram-se dois tubos de ensaios com 1,5 cm de diâmetro e 75 cm de comprimento, os quais apresentavam orifício situado a 12 cm do fundo, por onde foi possível realizar injeção de líquido. Encheram-se os dois tubos com soro fisiológico que apresenta densidade de 1004, semelhante ao LCR, e tamparam-se os tubos com rolha de borracha através da qual foi colocada uma agulha, com a finalidade de permitir a descompressão de líquida no momento da injeção de fluoresceína. Colocaram-se os dois tubos simulando a posição cirúrgica, elevando-se em aproximadamente 30 graus o local da rolha em relação ao ponto de injeção. Injetou-se no tubo 1 solução hipodensa; 0,5 cm³ de fluoresceína a 5% diluída em 10 cm³ de água destilada, solução com densidade de 1001. No tubo 2 injetou-se solução hiperdensa: 0,5 cm³ de fluoresceína a 5% o diluída em 10 cm³ de soro fisiológico, apresentando a solução densidade de 1005. Observou-se a movimentação dos líquidos, e verificou-se que a subida da fluoresceína no tubo 1, em que foi injetada solução hipodensa, aconteceu de maneira rápida, tendo esta alcançado o ponto máximo do tubo em 80 segundos. Entretanto, no tubo 2, a fluoresceína permaneceu praticamente no mesmo nível no qual foi injetada, com tendência a descer para o fundo do tubo.

A fluoresceína que utilizou-se para injeção intratecal foi a fluoresceína sódica injetável a 20%, manipulada pelo Laboratório Farmacêutico da Faculdade de Farmácia da UFMG, que foi previamente diluída para uma solução a 5%.

A punção foi realizada antes do início da anestesia, exceto em crianças e pacientes muito ansiosos, entre L3-L4 ou L4-L5 com agulha de raque 15G 36". Sempre que possível, realizou-se a medida da pressão liquórica e retirou-se 5 cm³ de líquor para análise laboratorial. A seguir foi introduzido cateter epidural 196 até, aproximadamente, 15 cm, sendo este fixado à pele. Este permaneceu por 48 horas, quando LCR foi retirado para baixar a pressão liquórica a cada 24 horas, bem como para análise química.

Ao final deste procedimento, injetou-se, lentamente, pelo cateter epidural a solução hipodensa de fluoresceína.

Os pacientes foram submetidos a anestesia geral com intubação orotraqueal e imediatamente colocados em posição cirúrgica com a cabeça e tronco elevados em aproximadamente 30 graus. Iniciou-se a operação com a utilização de microscópio e endoscópios de 0°, 30° e 45°, auxiliando na visibilização da fluoresceína e localização do local exato de drenagem da fístula.

RESULTADOS

Foi possível visibilizar a fluoresceína no transoperatório em 20 (86%) dos pacientes, não tendo sido possível em três (130/0) casos.

A coloração do LCR no pós-operatório dos 23 pacientes mostrou-se transparente após 24 horas em 2 (8,7%) pacientes, após 48 horas em 15 (65%), e em 6 (26,1%) permaneceu com coloração amarelada após 48 horas, quando foi retirado o cateter.

A análise química e citológica do líquor, realizada nos 23 pacientes, mostrou-se sem alterações significantes, quando comparados os resultados dos exames pré-injeção de fluoresceína e após 24 horas e 48 horas de seu uso.

Em nenhum dos 23 pacientes operados, após uso de fluoresceína intratecal em solução hipodensa, verificou-se qualquer efeito colateral indesejável.

DISCUSSÃO

Todos os 23 pacientes de nossa série queixavam-se de rinorréia unilateral, sendo que alguns, no momento do exame, não apresentavam RLR, pelo fato da FL estar inativa naquele momento.

O relato de meningite é freqüente e ocorreu em 27% dos pacientes de nossa série semelhante ao observado por Lewin (1954)27 que relatou a ocorrência de meningite em 25% dos pacientes portadores de FL.

Sempre que possível, o diagnóstico de líquor na rinorréia foi confirmado pela dosagem de glicose no líquido nasal. Todos os resultados encontrados foram iguais ou maiores do que 30mg/dl. Nos pacientes sem a presença de corrimento nasal, o diagnóstico foi clínico.

Esta série de 23 pacientes apresenta uma distribuição, quanto ao sexo, de 43,5% do feminino e 56,5% do masculino, portanto, com uma pequena predominância do sexo masculino. Esses dados são similares aos encontrados por Park et al. (1983)28 que, em uma série de 42 pacientes portadores de fístula liquórica, tiveram 52% do sexo masculino e 48% do sexo feminino. Embora haja uma concordância aproximada desses dados com os encontrados na literatura, esse não nos parece ser tão significantes como a predominância do sexo feminino entre os pacientes com fístulas não traumáticas, onde verificamos serem 60% do sexo feminino e 40% do sexo masculino. Esta observação foi também relatada por Stamm (1994)29. As mulheres encontradas em nossa casuística normalmente apresentavam como característica comum o fato de serem de pequena estatura e com tendência a obesidade.

Embora a fluoresceína não tenha sido visibilizada em três (13%) pacientes, desses, dois pacientes apresentavam fístula liquórica de etiologia traumática e tinham tido crises de meningites no período pré-operatório. Não apresentavam fístula ativa no período operatório. Foi realizada etmoidectomia por via endonasal em 01 paciente e sinusotomia frontal externa no outro paciente. A exploração cirúrgica evidenciou tecido fibrosado no local provável da fístula, de acordo com a tomografia computadorizada e a cisternotomografia pré-operatória. Realizou-se reforço cirúrgico nesses locais. O terceiro paciente era portador de fístula não-traumática com antecedente de meningite e no período de atividade da fístula apresentou dosagem de glicose de 39 mg/dl. Os exames pré-operatórios, tomografia computadorizada e cisternotomografia apontavam a suspeita de fístula esfenoidal esquerda. Foi realizada exploração etmoidal e esfenoidal esquerda. Como não se visibilizou a fluoresceína, optou-se pela obliteração do seio esfenoidal.

Nos 23 pacientes em que se realizou a análise química e citológica do LCR, pré-injeção de fluoresceína e nas 24 horas e 48 horas após, não se verificou nenhuma alteração significante. Nenhum dos pacientes apresentou qualquer alteração., clínica decorrente do uso da fluoresceína. As complicações do uso de fluoresceína intratecal (Mahaley Jr. & Odom, 196624; Wallace et al., 197215 e Moseley et al., 197826) foram reversíveis, sem déficit residual, com recuperação em 10 minutos a uma semana.

Concluindo, verificou-se que o uso da fluoresceína e da técnica descrita neste trabalho não apresentou complicação. Mostrou-se ser importante no diagnóstico transoperatório quando visibilizada ao permitir localizar com precisão a FL; orientar e assegurar a eficácia de seu fechamento; transformar, eventualmente uma FL inativa em ativa pelo aumento da pressão liquórica; colocar imediatamente o paciente em posição cirúrgica diminuindo o tempo operatório.

Baseado nestes fato,, acreditamos que a técnica apresentada neste estudo deva ser considerada no tratamento cirúrgico da FL.

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1 Prof. Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
2 Prof. Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
3 Doutorando da Faculdade de Medicina da UFMG - Preceptor voluntário de ORL do Hospital das Clínicas/UFMG.
4 Doutora; Professora Substituta de Otorrinolaringologia da FM/UFMG.
5 Prof. Titular de Cirurgia da FM/UFMG.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Endereço para correspondência: Roberto E. S. Guimarães - Av. Pasteur 88 4° andar
30.150-290 Belo Horizonte MG
Tel/Fax (0xx31) 3222-2891 - E-mail: rguimaraes@alcance.com.br
Artigo recebido em 01 de junho de 2001. Artigo aceito em 19 de setembro de 2002.