INTRODUÇÃO

As rinossinusites podem ser classificadas em agudas, sub-agudas ou crônicas de acordo com o seu tempo de instalação de até 4 semanas, de 4 a 12 semanas ou mais de 12 semanas, respectivamente1.

As rinossinusites etmoidais e esfenoidais são as que apresentam maior risco de complicações orbitais2, enquanto o acometimento do seio esfenóide aumenta a incidência de complicações ao Sistema Nervoso.

Dentre as complicações orbitais de rinossinusites agudas, temos 5 quadros segundo a classificação de Chandler47 (1970) que correspondem a: celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiostal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso. O seio cavernoso encontra-se adjacente ao seio esfenoidal e apresenta íntima relação com a artéria carótida interna e o nervo abducente, sendo que próximo à sua parede lateral é atravessado pelos nervos troclear, oculomotor e ramo oftálmico do nervo trigêmio5-8. Como a parede do esfenóide é muito fina, o envolvimento de estruturas adjacentes se torna mais freqüente e perigoso quando este seio está acometido. Em estudo realizado por Lawson9, 7,5% dos pacientes com doença isolada do seio esfenoidal apresentam alterações correspondentes ao envolvimento do III par craniano, ou seja, do nervo oculomotor. Sawaya10, em 2000, descreve o primeiro caso de neuralgia do trigêmio associado a sinusite esfenoidal, enquanto em 1999, Chotmongkol11 descreve o primeiro caso de paralisia do nervo oculomotor secundária a uma sinusite esfenoidal aguda.

Em crianças, o acometimento dos seios etmóide posterior e esfenóide é incomun12. O comprometimento do terceiro par craniano deve sugerir trauma, neuropatia pósviral, aumento da pressão intracraniana, meningite e neoplasia13.

Os autores relatam um caso de rinossinusite aguda complicada com o acometimento isolado de III par craniano, atendido na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Apresentam uma revisão da literatura e discutem as complicações relacionadas ao acometimento de seio esfenoidal, seu diagnóstico e tratamento.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 53 anos, hipertensa em uso de enalapril e hidroclorotiazida, com história de rinite crônica não tratada. Há um mês da internação evoluiu com cefaléia frontal em peso, contínua, que acordava a paciente de seu sono, melhorando parcialmente com analgésicos. Acompanhava obstrução nasal, pior à esquerda, rinorréia purulenta e febre 37,8°C. Há 5 dias da internação apresentou ptose palpebral esquerda associada à diplopia.

Foi avaliada inicialmente pela neurocirurgia que, pensando em comprometimento intracraniano, solicitou Tomografia Computadorizada (TC) de crânio que mostrava-se sem alterações, assim como o exame do líquor. A fim de descartar aneurisma cerebral, foi solicitada uma angiorressonância (Figura 1) que evidenciou Polígono de Willis pérvio e afastou esta condição.

Foi então solicitada avaliação otorrinolaringológica e observado ao exame físico: massa polipóide em fossa nasal esquerda, ausência de secreção purulenta; oroscopia sem alterações; ptose palpebral esquerda associada à midríase e alteração na motilidade ocular com estrabismo divergente à esquerda.

Realizada TC de seios paranasais (Figuras 2 e 3) que evidenciou: velamento dos seios frontal, esfenóide, maxilas e células etmoidais anteriores à esquerda; obliteração de fossa nasal esquerda e complexo óstio-meatal; e nível líquido em seio maxilar direito.

A Ressonância Magnética (RM) (Figura 4) evidenciava um maior contraste em pequena área de seio cavernoso esquerdo.

Internada em uso de antibioticoterapia endovenosa (penicilina cristalina em dose máxima e metronidazol), a paciente foi submetida à punção de seio maxilar e a secreção purulenta foi encaminhada para cultura que posteriormente mostrou o crescimento de Streptococcos váridans e Peptostreptococcos micros (anaeróbio), sensíveis aos antimicrobianos administrados.

Foi realizada cirurgia endoscópica dos seios paranasais à esquerda sem intercorrências, com abordagem dos sei etmóides anterior e posterior, esfenóide, frontal e maxila Não havia secreção purulenta durante o ato cirúrgico, apenas mucosa edemaciada. A paciente recebeu alta no sétimo pós-operatório em uso de antibioticoterapia oral (clindamicina) por mais duas semanas, tendo apresentado boa evolução regressão total do quadro. Encontra-se atualmente e acompanhamento ambulatorial e sem queixas.

DISCUSSÃO

O termo sinusite refere-se a inflamação da muco dos seios paranasais, independentemente da etiologia. U vez que a sinusite invariavelmente é acompanhada d inflamação da mucosa nasal, rinossinusite é o termo mas adequado1.

A maior parte dos casos de rinussinusite envolve mais de um seio paranasal, mais comumente os seios maxilar r etmóide, sendo raro e mais perigoso o acometimento isolado de seio frontal e esfenóide1, 3. As rinossinusites etmoidais esfenoidais são as que apresentam maior risco de complicações orbitais2. Doença infecciosa do seio esfenoidal geralmente ocorre em conjunto com outros seios e traz risco de infecção ao sistema nervoso central, principalmente em indivíduos diabéticos, debilitados ou imunodeprimidos3, 5.







Existem 13 estruturas importantes adjacentes ao seio esfenóide: dura máter, glândula pituitária, quiasma óptico, seio cavernoso, artéria carótida interna, nervo oculomotor (III par), nervo troclear (IV par), nervo abducente (VI par), divisão oftálmica (Vl) e maxilar (V2) do nervo trigêmio (V par), gânglio esfenopalatino, nervo vidiano e canal pterigóide5, 6, 8. Como a mucosa nasal invagina-se no feto, algumas estruturas acima podem não estar separadas do seio por um tecido ósseo, e sim, apenas por uma fina camada mucosa6, 8. Fuji et al.5, em estudo com cadáveres, mostraram que 78% deles apresentavam menos de 0,5 mm de osso entre o seio esfenoidal e o nervo óptico e 8% apresentavam deiscência óssea entre a artéria carótida interna e o esfenóide. Logo, por causa da proximidade com o sistema venoso cortical, nervos cranianos e meninges, as infecções do seio esfenoidal podem atingir essas estruturas, mimetizando outras doenças neurológicas e resultando em sérias complicações6, 8.

O principal sintoma relacionado com acometimento do esfenóide é a cefaléia, aparecendo em 70 a 90% dos casos. Geralmente de longa duração e com localização variável, pode se apresentarem região retro-orbitária, frontal, parieto-occipital ou no vértex, sendo normalmente refratária ao tratamento medicamentoso3, 6, 9. No caso relatado, a paciente apresentava cefaléia frontal há um mês, com melhora parcial ao uso de analgésicos.

Em segundo lugar, estão os distúrbios visuais como borramento de visão e perda da acuidade visual que pode variar de leve a total. O nervo óptico é considerado o par craniano que mais freqüentemente é acometido nas infecções do seio esfenoidal. Lawson9 (1997) obteve 12% de acometimento ocular nas lesões inflamatórias, 60% nos tumores benignos e 50% nos tumores malignos. As alterações visuais são atribuídas provavelmente à neurite óptica12.

O nervo craniano mais freqüentemente afetado após o nervo óptico é o VI par (nervo abducente), sendo a diplopia a principal queixa. Seu acometimento é atribuído a seu longo trajeto, além de sua posição medial intracavernosa, estando mais próximo da parede lateral do seio esfenoidal5, 9. Lawson8 encontrou 6% de envolvimento nos casos inflamatórios e 50% nos neoplásicos. Lana-Peixoto7, em 1992, relatou um caso de paralisia unilateral isolada de abducente causada por Aspergilose de seio esfenoidal, que inicialmente foi atribuída ao diabetes do paciente, enfocando a importância dos métodos de imagem no diagnóstico diferencial.

O acometimento do V par pode ocorrer através do envolvimento de sua primeira (V1) e segunda (V2) divisões, produzindo dor retrobulbar e dor ou parestesia em região média da face9. De um modo geral, a etiologia da neuralgia do trigêmio varia consideravelmente. Em cerca de 90% das vezes a causa é desconhecida e em 2% a etiologia pode ser definida, sendo a grande maioria secundária à obstrução de um vaso, geralmente a artéria cerebelar superior, sobre o nervo trigêmio na zona de entrada do mesmos10. Sawaya10 descreveu o primeiro caso de esfenoidite com sintomas de neuralgia do trigêmio, o que geralmente ocorre com rinossinusite maxilar.

O nervo oculomotor, o III par craniano, é o quarto nervo mais afetado9. Trata-se de um nervo motor que penetra na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular que são: músculo (m.) elevador da pálpebra superior, m. reto superior, m. reto inferior, m. reto medial e m. oblíquo inferior. O m. reto lateral é inervado pelo nervo abducente, enquanto o m. oblíquo superior é inervado pelo nervo troclear. Além dessa musculatura, o III par possui fibras responsáveis pela inervação pré ganglionar dos músculos intrínsecos do bulbo ocular: o m. ciliar que regula a convergência do cristalino, e o m. esfincter da pupila7. Este nervo ainda se divide em porção superior e inferior na região mais anterior do seio cavernoso. Desse modo, paresia divisional é classicamente localizada na porção anterior do seio cavernoso ou na região orbitária posterior. O acometimento isolado da divisão superior, envolvendo o músculo elevador da pálpebra e o músculo reto superior, produz ptose e alteração da motilidade ocular por paresia ou até paralisia do músculo reto superior, sendo relativamente incomum. No nosso caso descrito, a paciente apresentava comprometimento completo e isolado do nervo oculomotor cursando com ptose, midríase e estrabismo divergente à esquerda, indicando um acometimento do nervo antes da sua divisão na porção mais anterior do seio cavernoso.
Segundo Lawson9, 7,5% dos pacientes com doença isolada de seio esfenoidal apresentaram alteração correspondente ao III par. Destes, 1 paciente apresentava mucocele, 3 tumores benignos e 6 lesões malignas. Em todo seu estudo foi observado um acometimento neurológico em ordem decrescente, do nervo óptico, seguido pelo VI, V e III pares cranianos, sendo 12% de origem inflamatória, 60% de tumores benignos e 40% de tumores malignos. Em contraposição, Lew6 observou que o mais freqüente dos acometimentos neurológicos era a hipoestesia ou a hiperestesia dos dermátomos oftálmico ou maxilar do V par.

Nas crianças, o acometimento dos seios etmóide posterior e esfenóide são raros e diferentemente dos adultos, geralmente cursam com rigidez de nuca9, 12. Como os sintomas são geralmente inespecíficos, geralmente o diagnóstico é retardado, sugerindo outras doenças neurológicas12.

A paralisia do III par craniano adquirida tem como diagnóstico diferencial: aneurisma, dor isquêmica, trauma, neuropatia pós viral, aumento da pressão intracraniana, meningite e neoplasia, sendo todos associados à cefaléia11, 13. O aneurisma pode estar comprimindo o trajeto do nervo, sendo de artéria carótida interna ou mesmo de ápice basilar. O envolvimento da pupila ocorre quase que universalmente em crianças. Em duas grandes séries, o envolvimento da pupila foi visto em 64% dos adultos e em 90% das crianças. Destes, 41% dos adultos e apenas 7% das crianças apresentavam aneurismas13. Quando o acometimento da pupila é acompanhado por envolvimento da musculatura ocular extrínseca, a presença de um aneurisma como fator causal torna-se improvável13. A paciente relatada apresentava comprometimento completo do III par, o que tornava pouco provável a existência de um aneurisma que foi definitivamente afastado após a realização da angioressonância. A aspergilose do seio esfenoidal também tem sido descrita associada a trombose de seio cavernoso, assim corno a oftalmoplegia dolorosa com paralisia do nervo oculomotor;. O envolvimento de pares cranianos que não sejam o li, III, V e VI é um sinal de doença neoplásica de esfenóide9.

O diagnóstico das complicações de rinossinusites é feito pela história clínica, exame físico e métodos de imagem, que possibilitam grande informação diagnóstica e orientam o tratamento9. Infecção do seio esfenoidal é freqüentemente diagnosticada após a avaliação inicial6. Situado profundamente ao ápice da cavidade nasal, este seio não é acessado diretamente pelo exame físico e freqüentemente não é bem visualizado ao exame radiológico convencional de rotina (RX dos seios paranasais)6.

A TC é considerada "gold standard" no diagnóstico das complicações orbitais de rinossinusites e na avaliação de doença esfenoidal, geralmente mostrando material hipoatenuante em seios ou mesmo espessamento dos mesmos, envolvimento ósseo ou não, imagens sugestivas de abscessos e comprometimento ou não de estruturas cia cavidade orbitária3, 6, 9. No caso da aspergilose, pode ser visualizada uma imagem cálcica sugerindo infecção fúngica3. Lew6 constatou que não havia correlação entre a extensão da opacificação ou esclerose óssea com a severidade das complicações.

A RM é um complemento essencial na avaliação da suspeita de comprometimento do seio cavernoso ou das estruturas vasculares e nervosas adjacentes. A angioressonância está indicada nos casos em que se suspeitar de aneurisma comprimindo os pares cranianos13, como foi descartado pela avaliação neurológica inicial da paciente apresentada.

A falha no diagnóstico acurado e no tratamento da sinusite esfenoidal pode levar a graves seqüelas neurológicas5, 6. Desse modo, o tratamento precoce e agressivo é crucial para a prevenção de complicações fatais6. A antibioticoterapia intravenosa deve ser iniciada e, se não houver o isolamento do microorganismo específico, altas doses de penicilinas-penicilinase resistentes são indicadas uma vez que o acometimento do seio esfenoidal aumenta a probabilidade da existência de Stafilococcos aureus, cujo comportamento é mais agressivo5, 6. No caso relatado, no exame de cultura da secreção do seio maxilar foi constatada a presença de Streptococcos viridans e Peptostreptococcos micros (anaeróbio).

Se os sintomas persistirem ou os sinais neurológicos surgirem apesar do tratamento, a drenagem cirúrgica está indicada6, 11.

Na revisão da literatura realizada por Hnatuk5 são mostradas 5 diferentes técnicas cirúrgicas, sendo a esfenoidotomia transnasal a mais freqüente. Este mesmo autor observou que nos casos em que não houve abordagem cirúrgica, o prognóstico foi claramente pior. A nossa paciente foi submetida a cirurgia endoscópica dos seios paranasais à esquerda sem intercorrências, com abordagem dos seios etmóide anterior e posterior, esfenóide, maxilar e frontal. Evoluiu bem após a abordagem cirúrgica com restabelecimento total da função do nervo oculomotor e teve alta hospitalar no sétimo PO em uso de antibioticoterapia oral por mais duas semanas, encontrando-se atualmente em acompanhamento ambulatorial sem queixas.

CONCLUSÃO

A falha no diagnóstico acurado e no tratamento da rinossinusite esfenoidal pode levar a graves seqüelas neurológicas, logo, o tratamento precoce e agressivo é crucial para a prevenção de complicações mórbidas e até fatais. Em nossa experiência, a cirurgia endoscópica dos seios paranasais vem demonstrando ser uma abordagem segura e eficaz no
tratamento das complicações de rinossinusites agudas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Hickner JM et al. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Rhinosinusitis in adults: Background. Annals of Emergengy medicine jun 2001; 37(6):703-10.
2. Botugan O, Balbani APS, Voegels RL. Classificação das Complicações Orbitais das Rinossinusites. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia julho/ agosto 2001; parte 1 67(4): 551-5.
3. Lana-Peixoto MIV, Lana-Peixoto MA. Aspergilose invasiva do seio esfenoidal e paralisia do sexto nervo. Arq Neuro-Psiquiat 1992; 50(1):110-5.
4. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laringoscope 1970; 80:1414-28.
5. Hnatuk LAP, Macdonald RE, Papsin BC. Isolated Sphenoid Sinusitis: The Toronto Hospital for Sick Children Experience and Review of the Literature. The Journal of Otolaryngology 1994; 23(1):36-41.
6. Lew D et al. Sphenoid Sinusitis - A Review of 30 Cases. New England Journal of Medicine nov 1983; 10:1149-54.
7. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu Editora; 1991. p. 59-98.
8. Nelson DA et al. Neurological syndromes produced by sphenoid sinus abscess - with neuroradiologic review of pituitary abscess. Neurology oct 1967; 17:981-7.
9. Lawson W, Reino A. Isolated Sphenoid Sinus Disease: An Analysis of 132 Cases. Laringoscope dec 1997; 107:1590-5.
10. Sawaya RA. Trigemial Neuralgia Associated with Sinusitis. ORL 2000; 62:160-3.
11. Chotmongkol V, Chainunsamit S. Superior Branch Palsy of the Oculomotor Nerve Caused by Acute Sphenoid Sinusitis. J Med Assoc Thai april 1999; 82(4):410-2.
12. Bitsori M et al. Neurological manifestations of deep sinus infection. Acta Paediatr 2000; 89:490-1.
13. Yang YC, Laws DE, Chandna A. The tules of third nerve palsy in children. Eye 1997; 10(Pt 5):761-2.

---

1 Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 Pós-Graduando da Disciplina de otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3 Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4 Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para Correspondência: Francini Grecco de Melo Pádua - Rua Pará, 270 ap. 111 Higienópolis 01243-020 São Paulo SP
Tel (0xx11) 3661-9332 / 9136-7016-E-mail: HYPERLINK mailto:fpadua@uol.com.br-fpadua@uoi.com.br
Apresentado no 2° Congresso de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo, nov/ 2001.