Nossa intenção, quando resolvemos preparar este trabalho, foi a divulgação de um método de tratamento cujos resultados nos têm entusiasmado no controle das rinites alérgicas. Devemos recordar que há quatro (4) diferentes tipos de reações imunitárias.

Reações Alérgicas de Gell e Combs.

1.° Tipo - Sensibilização passiva da célula.

O antígeno livre reage com o anticorpo sensibilizando passivamente a célula.

2.° Tipo - O Complemento como fator de destruição tissular.

O complemento faz-se responsável pela destruição tissular. Ele é fixado na superfície da célula, como conseqüência da prévia reação do anticorpo com a membrana celular ou com o antígeno ou hapteno. Os complexos formados fixam-se à membrana celular causando a fixação do complemento.

3.° Tipo - Antígeno e anticorpo em excesso.

Os antígenos e anticorpos em excesso formam complexos, que com ou sem a ajuda do complemento, tornam-se tóxicos para as células.

4.° Tipo - Células mononucleares modificadas.

As células mononucleares modificadas (sensibilizadas) com o alergeno ou antígeno. Muitos autores tem-se dedicado a estes problemas e o primeiro passo a dar é a identificação do tipo reação e a alergia que teremos de enfrentar. Uma anaminese bem rica em dados, o fator ambiental no trabalho e vida doméstica, os hábitos corriqueiros do paciente, o uso de medicação por largo tempo, os distúrbios neurovegetativos, a ciclicidade ou continuidade dos sintomas e o desejo despertado pelo paciente de curar-se, tem grande valia tanto para o diagnóstico como no tratamento de um paciente alérgico.





O papel dos eosinofilos.

Ao exame direto das secreções nasais podemos encontrar ou não eosinofilos. O seu papel nessas reações é assunto controvertido. Observa-se que maiores eosinofilias ocorrem no tipo 1, embora sejam muito encontrados nos outros tipos, especialmente no tipo 3.

Concluimos: os eosinofilos são mais freqüentemente encontrados no exame direto do muco nasal nas reações de tipo imediato.

Altannyan2 observou que o cromoglicato dissódico em forma de sal finamente pulverizado em inalação inibia as reações imediatas (broncoespasmo), causadas pela inalação de antígeno reação tipo 1. Outros autores demonstraram que essas reações iam mais além. O sal inibiria as reações imediatas e de certo modo bloquearia as reações retardadas - tipos 3 e 4. Os pacientes que tivemos a oportunidade de controlar e de que obtivemos a melhor evolução foram aqueles em cujos exames de secreção nasal encontramos eosinofilos. O porque desta relação tão constante não sabemos exatamente esclarecer. ORR e LOX 4 admitem que o cromoglicato dissódico agiria por um mecanismo envolvendo a dissensibilização específica dos mastócitos por inativação do anticorpo sensibilizante desta célula. O papel do DSCG está também, acredita-se, relacionado com a estabilização de membranas celulares, sem o seu rompimento e desta forma a não liberação de mediadores tipo histamíninas.

I. Pacientes.

Participaram do presente estudo trinta e três (33) pacientes de ambos os sexos na faixa etária de 4 a 52 anos.

II. Modo e tempo de controle.

O controle foi clínico, por um período de 90 dias.

III. Exame da secreção nasal.

A secreção nasal obtida por expulsão voluntária. A lâmina foi corada usando-se a coloração de Hansel. Procedemos a contagem de 50 células usando um aumento de 430 X.

Cuidados no preparo da lâmina.

A expulsão deve ser feita sobre uma folha de material plástico do qual, com o auxílio de alça de platina, espalhamos a secreção à examinar sobre a lâmina de vidro com muita suavidade a fim de obtermos células intatas. Note-se que o esfregaço é espesso, porque manipulamos a secreção o mínimo possível a fim de não rompermos a membrana celular dos eosinofilos.

IV. Cromoglicato dirsódico

Partindo-se do produto comercializado sob o nome "Intal", retiramos o conteúdo de cada capsula, manipulamos uma solução a 1 % em solução tampão. O preparado foi usado em instilação direta na membrana nasal, ininterruptamente, 3 gotas em cada narina, 3 vezes ao dia.

Resultados.

1 - Pacientes com mais de 5 % de eosinofilos na secreção nasal.

1. a - resultados bons: - 91%

1. b - resultados indiferentes: - 9%

2 - Pacientes com menos de 5% de eosinofilos na secreção nasal.

2. a - resultados indiferentes: mais ou menos 100%.

3 - É de se assinalar que, em nenhum caso, houve piora de sintomatologia.

Discussão.

Todos sabemos como é difícil o controle dos processos riníticos crônicos. Os tratamentos dessensibilizantes, embora eficazes em bom número de casos, necessitam de tempo relativamente longo para que se obtenha os primeiros resultados. Muitos pacientes inconformados com a demora desistem de ser tratados convenientemente. O uso de drogas para aplicação tópica pode acarretar conseqüências indesejáveis à mucosa nasal.

Grande parte delas conduzindo a uma rinite medicamentosa. Advem um ciclo vicioso, o paciente sente alívio no seu uso, e quanto mais usa, seu efeito se torna mais fugaz. É importante também relembrar o mecanismo de "Rebound" onde, após muito uso, uma droga significativa leva a uma vasodilatação secundária, trazendo como conseqüência maior desproteção da mucosa.

O sucesso obtido nos asmáticos, despertou nosso interesse no Cromoglicato dissódico para empregá-lo em solução de uso tópico nasal. Verificamos desde o início de tal prática que os
pacientes, em que os eosinofilos eram poucos (menos de 5% ), nenhum resultado obtinham. Assim aconteceu nos 19 pacientes, os quais, não foram computados entre os 33 que apreSentamos. Os níveis sanguíneos de eosinofilos nunca serviram de base para relacioná-los com os verificados nas secreções nasais. A colaboração dos pacientes sempre foi muito boa o que permitiu um bom controle, mas, o sucesso obtido foi tão evidente, que não encontramos maior justificativa para apurar tal proceder. Os sintomas melhoraram em tempo relativamente curto; 2 a 3 dias. A sensação diminuiu, assim como a coriza. Observamos os pacientes com muita freqüência, uma ou duas vêzes por semana, notamos que a mucosa nasal apresentou-se cada vez menos congestionada. As secreções, a princípio claras como gema de ovo e muito pouco espessas, tornaram-se mais densas contendo muco. A obstrução nasal torna-se cada vez menos pronunciada, os sintomas de cefaléia, crises de espirros e plenitude facial vão desaparecendo paulatinamente. Chegamos a constatar a eliminação total de toda a constelação de sintomas próprios das rinites alérgicas, inclusive os sintomas psicomáticos encontradiços em grande número de pacientes alérgicos. Em nossos 33 pacientes, tivemos 3 com a concomitância de processo conjuntival alérgico crônico que melhoraram acentuadamente no transcurso do uso do cromoglicato dissódico. O preparado de lâminas para exame é fácil e rápido: a secreção é secada ao ar e corada com eosina e azul de metileno, sendo descorada com álcool. O exame ao microscópio nenhuma dificuldade apresenta:

Normalmente encontramos nas secreções nasais:

Eosinofilos em torno de 2 %;

Neutrofilos em torno de 50%;

Mononucleares em torno de 38%;

Células epitilais descamativas em torno de 10.

Esses valores variam quando os pacientes apresentam processos alérgicos ou infecciosos.

Nestes, o número de neutrofilos aumenta desproporcionalmente, com os outros tipos de células.

Recomendamos ao paciente para no dia que anteceda ao exame:

a - não fazer uso de medicamentos por via parenteral, num período de 12 horas, antes do exame;

b - abster-se de medicamentos tópicos, principalmente por via nasal as 24 horas que antecedem ao exame;

c - evitar ingestão de bebidas alcoólicas;

d - não estar gripado nem no curso de outros processos infecciosos de vias aéreas superiores;

e - a colheita do material deve ser feita, preferencialmente, no período da manhã.

Sumário

Pacientes em processo alérgico (rinites) com eosinofilia na secreção nasal fizeram uso do cromoglicato dissódico instilado na mucosa nasal. Nos 33 casos apresentados o sucesso foi praticamente absoluto: - 91%.

"Agradecemos a colaboração técnica da Srta. Delziene Coelho."

Summary

Patients whith allergic rhinitis where we found nasal eosinophilia higher than 5% in the mucous were treated with topically used D.S.C.G. (dissodium cromoglycate). The success was almost complete. The treatment used did nos cause permanent cure (without the crug) bus was escullent to control sinptomatically. We did nos observe colaterol reactions.

Bibliografia

1. Combs R. R. A., Gell, P. G. H. Classification of Allergic Reactions Responsible for Clinical Hyperssensitivity, and Disease, Clinical Aspects of Immunology Capitule 20.
2. Altonnyan, R. E. C. Inhibition of experimental asthma by a new compound dissodium cromoglycate. "Intal", Acta Allergad 22; 487, 1967.
3. Booy-hoord; H. Orie, M. G. M., Bery, W. C., and de Mes, K.; Protection tests on bronchial allergen challege. With dissodium cromoglycate and thiazineminn, J. Albergy 46:1, 1970.
4. Orr, T. S. C. e Lox, Pollard, M. C. Gwillian, I. anel J. S. G.; Made of action of D. S. C. G. on inmudiate tvpe hypersensitivity reatun using "dauble sensitizetum. With two antigenically distinct rat reagins, Clin. Exp. Inmunol 7: 745, 1970.

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* Diretor da Clínica São Braz e médico Otorrino da Câmara dos Deputados e do 1.° Hospital Distrital de Brasília.
* Diretor da Clínica São Joaquim e médico alergista da Câmara dos Deputados e do 1.° Hospital Distrital de Brasília. Brasília

"Trabalho executado na Clínica São Joaquim e na Clínica São Braz."