El empleo del microscopio Zeizz, abrió un nuevo campo en el diagnóstico y en la cirugía de las afecciones laríngeas, especialmente en lo referente a la patología de cuerdas vocales. Es indiscutible que el Dr. O. Kleinsasser en Colonia Alemania, fue e1 creador y propulsor de la técnica, desarrollada y perfeccionada por él desde 1950 y cuyos trabajos han sido ampliamente divulgados. En Colombia el procedimiento se popularizó desde 1970, cuando se dictó el Primer Curso de Microlaringoscopia y Microcirugía Laringea en el Hospital de San José de Bogotá, dirigido por el Dr. Kleinsasser, y desde entonces se practica en forma habitual no sólamente en los centros hospitalarios sino en la práctica privada. Sin embargo el paso básico para el diagnóstico de las afecciones laríngeas continúa siendo la laringoscopia indirecta, introducida por Czermak en 1858. Su buena ejecución, permite obtener una información adecuada del aspecto y movilidad de las estructuras laríngeas, lo mismo que planear la técnica a seguir con el examen microscópico, sin olvidar, que en algunas personas hipersensitivas o aprehensibles, lo mismo que en loa niños o pacientes obesos, su realización es difícil y habrá algunos casos en loa cuales no se pueda practicar y sea necesario acudir a la Microlaringoscopia para precisar el diagnóstico.
Ventajas y Desventajas
Su ventaja fundamental consiste, en que es una técnica de precisión que permite el tratamiento quirúrgico de lesiones pequeñas, sin alterar las estructuras vecinas, ya que es mucho mas fácil la realización de procedimientos plásticos dentro de loa estrechos límites de la laringe, merced a la magnificación de las estructuras, visión estereoscópica, buena iluminación y trabajo bimanual. - Así mismo facilita el estudio de las lesiones malignas especialmente cuando se encuentran en su etapa inicial. Académicamente, también tiene grandes ventajas, ya que permite una enseñanza más objetiva y práctica por medio del microscópio, utilizando visores, cámaras fotográficas y de filmación, equipos de televisión, etc.
Tiene algunas limitaciones, más bien que desventajas. - El aumento del tamaño de loa laringoscopios; a pesar de la anestesia general, hace que bajo ciertas condiciones anatómicas su introduccion sea difícil y aún imposible. Pueden presentarse dificultades para visualizar algunas áreas, como la pared posterior de la epíglotis y la profundidad de loa senos piriformes. En otros casos, la presencia de defectos anatómicos que resten flexibilidad a la columna cervical, hacen que el tubo endotraqueal disminuya aún más el campo laríngeo, especialmente en algunas zonas como la inter-aritenoidea y porción posterior de la región subglótica, aunque para este efecto se puede pasar el laringoscopio por debajo del tubo endotraqueal y utilizar laringoscopios más delgados con angulos apropiados que se han diseñado últimamente. En nuestro medio una desventaja bastante importante, resulta ser el alto costo del equipo de Microcirugía, por lo cual muchos especialistas a pesar de tener una conveniente preparación, tienen limitaciones para su práctica.
Indicaciones
Son muchas las indicaciones que tiene este procedimiento, enfocadas tanto desde el punto de vista de diagnóstico como de tratamiento quirúrgico propiamente dicho. En el primer caso, podemos obtener una información más precisa en lo que se refiere al aspecto microscópico del epitelio de las cuerdas vocales. - Normalmente se observa muy delgado y translúcido, con una red capilar subepitelial claramente visible, con sus ramas muy regulares que van disminuyendo gradualmente de calibre y orientadas paralelamente a la dirección de las cuerdas vocales.
Cuando hay una afección inflamatoria por ejemplo, se podrán observar loa fenómenos que se van sucediendo, desde cambios en la red capilar de tipo hiperémico hasta la hipertrofia o hiperplasia del epitelio que envuelve la cuerda. - En afecciones como el edema de Reinke, pólipos e nódulos recientes, el aspecto general de la cuerda no mostrará cambios. - En presencia de lesiones precancerosas o malignas se observan al microscopio cambios muy significativos. - El epitelio se vuelve irregular, con zonas descoloridas en forma de parches y loa capilares pierden su normal apariencia. - Su curso longitudinal es reemplazado por una irregular distribución y se observan frecuentemente ingurgitados segmentariamente, encurvados, angulados o adoptando formas de espiral. - En muchos casos se podrá distinguir el limite de la lesión y en esta forma seleccionar convenientemente el area para tomar la biopsia. En cuanto al tratamiento quirúrgico, también, son muchas las aplicaciones que tiene la Microcirugía Laríngea. Con el uso del microscópio se pueden extirpar lesiones benignas con un mínimo de traumatismo de las estructuras subyacentes, muy importante especialmente en loa profesionales de la voz como cantantes, locutores, actores, etc. La remoción de pólipos, nódulos, protuberancias polipoides del borde de las cuerdas, quistes .papilomas y demás entidades benignas, se puede practicar con muy bajo riesgo de lesionar el músculo cordal, el ligamento vocal o el pericondrio de loa aritenoides.
Igualmente se hacen factibles procedimientos quirúrgicos más amplios, como decorticaciones parciales para extirpar lesiones de tipo hiperqueratósico, lesiones precancerosas, carcinomas in situ, o decorticaciones cordales extensas para tratar laringitis hipertroficas o edemas de Reinke. - En algunos casos se pueden practicar cordectomías para el carcinoma de la cuerda y aritenoidectomías. Una mención especial merece la implantación o inyección de substancias protésicas en tratamientos de fonocirugía que por el procedimiento de Microlaringoscopia se facilita enormemente.
Contraindicaciones
Se puede dicir que la Microcirugía y Microlaringoscopia no tienen contraindicaciones y existen más bien algunas restricciones debidas especialmente a limitaciones anatómicas como ocurre en loa niños muy pequeños o en adultos obesos con cuello corto en loa cuales puede existir mucha dificultad para exponer la comisura anterior.
Las artropatías cervicales, lo mismo que fijaciones de las articulaciones temporomandibulares, hacen difícil la introducción del laringoscopio y en ocasiones imposible. Finalmente las enfermedades sistémicas, cardiovasculares, pulmonares, renales, hepáticas, etc, que comprometen el estado general del paciente, son contraindicaciones que se relacionan más con la anestesia general, y que desde luego se deben tener muy en cuenta porque pueden desencadenar graves complicaciones.
Summary
The use of the Microscope opened new fields in the Microdiagnosis and Microsurgery of laryngeal illnesses, specially in reference to the vocal cords. This system was known in Colombia in 1970 when the first course of Laryngeal Microsurgery was given at the Hospital de San José in Bogotá, conducted by Doctor O. Kleinsasser and it has been practiced regulary since then, not only in the hospital centers but also in private practice.
The system is very important to the Microdiagnosis as it allows the observation and analysis of the normal structures of the vocal cords and the early detection of small changes which permit to orientate the early treatment specially in reference to laryngeal carcinoma or precancerous lesions. Its usage in the surgical treatment is very valuable to remove benign lesions without injury to laryngeal adjacent structures, and to the decortications treatments in diffuse lesions as Edema of Reincke's space, which would be difficult otherwise. The restrictions are relative, as they rather refer to alterations of arthritic nature in the cervical column or temporomandibular joints and others to general illnesses which restrain the use of general anesthesia.
Referencias
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