El desarrollo de las técnicas de IMPEDANCIMETRIA ha despertado un gran interes en todos los centros de O. R. L., como nuevo método de exploración audiológica. Para nuestro estudio, empleamos un aparato PETERS AP 61, no automatico, y encontramos muy práctico el hecho de poder manejar manualmente la bomba de presión. As, podemos repetir los puntos de máxima compliancia sin necesidad de verificar la totalidad de la curva de timpanometria. Debido a nuestra inexperiencia, decidimos corroborar las gráficas que obteniamos por IMPEDANCIA con la realidad dentro de la caja timpánica. Efectuabamos el examen de impedancia y, minutos despues, lo verificabamos durante el acyo quirúrgico. De esta manera, hemos estudiado cien casos con diferentes tipos de patologia, concluyendo con las siguientes consideraciones clínico-quirúrgicas:
Otosclerosis:
Hemos evaluado 45 casos, de los cuales 37 fueron típicos. Y decimos "típicos" porque hemos constatado que en algunos pacientes, la gráfica de timpanometria era de aspecto normal, a causa de la co-existencia de una fijación osicular con un timpano fláccido. Este fenomeno, lo hemos observado en 8 casos. Basamos nuestro diagnóstico unicamente en la valoración del reflejo estapediano, que sin lugar a dudas es el parámetro mas fiel en el diagnóstico de la otosclerosis. En la valoración de este reflejo, hemos partido de la premisa de que "toda platina es fija hasta que no se demuestre lo contrario". Es quizás una conducta muy agresiva, pero decimos esto por dos razones: primero, porque trabajamos con un caudal de pacientes que en su inmensa mayoria poseen una platina fija, ya que, cuando se indica una exploración impedancimetrica, previamente se ha efectuado un diagnóstico clinico radiológico de presunción que casi siempre se confirma. Segundo, porque en un principio, si obteniamos una respuesta al reflejo en una determinada frecuencia, deduciamos que la platina era móvil. Pero, para concluir que una platina es móvil, hay que obtener el reflejo estapediano en el mayor numero de frecuencias posibles. Ante los casos dudosos, valoramos la respuesta obtenida a 2000 Hz., ya que dicha frecuencia presenta una respuesta muy constante en los 100 casos evaluados. A 500 Hz. y 1000 Hz., si la respuesta se obtiene dentro de los límites normales de intensidad (70-90 decibeles sobre el umbral de la via aérea), la consideramos positiva, pero si obtenemos una respuesta utilizando una intensidad muy alta (120-125 decibeles), y que no coincide con el resto de la exploración audiológica, prácticamente la descartamos, porque pensamos que es una pseudo-respuesta debida a una contracción brusca del músculo del estribo, provocada por la alta intensidad del estímulo. En 3 casos, en los que prácticamente no existía un "gap" o "Rinne" entre las vías aérea y ósea, no obtuvimos respuesta al reflejo estapediano, por lo que se efectuó una timpanotomia exploradora que comprobó la existencia de una platina fija. Hemos de hacer constar, que practicada la estapedectomia, dichos enfermos obtuvieron una ganancia auditiva de hasta 20 decibeles. Creemos que es de suma importancia, ya que esto no se evidencia con ningún otro método de exploración audiológica.
Otitis Serosa:
Los casos estudiados fueron 40, de los cuales 38 fueron positivos y 2 fracasos. Al contrario de lo que ocurre en la otosclerosis, en la OTITIS SEROSA, la timpanometria es muy importante para el diagnóstico. En 2 casos, la otoscopia nos permitió apreciar un nivel líquido, lo que nos evidenciaba una colección serosa. Sin embargo, no obtuvimos una curva timpanometrica típica. Esto fue debido a que la colección no era abundante y que el proceso se encontraba en su fase inicial, con un contenido líquido en el oido medio que aún no tenia el volumen ni la viscosidad suficiente, para ser captado por el aparato. En las OTITIS SEROSAS abundantes y en el "glue ear", hemos tenidd un porcentaje de éxito muy elevado, ya que practicamente todas ellas fueron detectadas, incluso aquellas que a la otoscopia no presentaban una imágen muy definida. Mas tarde, la curva obtenida fue corroborada por la miringotomía. Dado que la mayoria de los pacientes son niños de corta edad, la impedancia nos ha sido muy útil. En estos casos, en que muy a menudo resulta difícil obtener la evaluación clinica y audiométrica, por imposibilidad de condicionarlos a responder a los tonos puros, la impedancia nos facilitó mucho el diagnostico. Nos bastó con mantener al niño quieto un momento para obtener los datos necesarios. En 6 casos con timpanometrias correspondientes a OTITIS SEROSAS, que fueron comprobadas, presentaban un audiograma normal. En esta patología la valoracion del reflejo estapediano consiste en indicar el grado de importancia del proceso adhesivo en relacion con la cadena osicular. En los casos que obtuvimos respuestas, fue unicamente a 500 Hz. y 1000 Hz. con una intensidad alta. En el diagnóstico de las Otitis Serosas el reflejo estapediano tiene cierto valor, pero lo mas importante es una correcta timpanometria.
Otitis Fibroadhesivas:
Los procesos adhesivos, que fueron 15 casos, son facilmente detectables con el IMPEDANCIMETRO; ya que por las características de su funcionamiento, cuando obtenemos una curva plana, no podemos pensar en otra cosa que en una OTITIS FIBROADHESIVA. Después de la evaluación, revisamos siempre la curva tratando de constatar la existencia de una cámara de aire efectiva en el oído medio, que aunque pequeña es un dato de sumo interés para el cirujano, pués nos indica una tuba permeable.
Oidos Aparentemente Normales:
Efectuamos siempre el estudio hasta las máximas presiones negativas, con el fin de (legar a una conclusión definitiva. En 5 casos, obtuvimos un aplanamiento sobre el final de la curva, lo que correspondia a una secuela fibroadhesiva de un proceso anterior, por lo general circunscripta a uno de los cuadrantes timpánicos.
Actualidad:
Estamos desarrollando una serie de gráficas, que nos orientan sobre la evolución de la miringoplastia. Efectuamos el exámen antes de la cirugia, valorando en primer término la función tubárica. Posteriormente a la cirugia comenzamos a estudiar ese oido, casi siempre, en el momento que visualizamos la neoformación de vasos, evaluando la elasticidad del neo-tímpano, su posible adherencia al fondo de la caja y la presencia o no, de una cámara de aire. En las otitis serosas, en las cuales se deja un drenaje (diávolo), valoramos su función hasta el momento que se considera prescindible, con el fin de indicar su correcta extracción.
Conclusión:
En nuestro Centro de O. R. L., la IMPEDANCIMETRIA es un método de exploración que se ha incorporado como complemento de nuestras evaluaciones audiológicas. Consideramos que es un método que aún tiene sus limitaciones, ya que como hemos mencionado en este trabajo, contamos con algunos casos negativos. Pero creemos que con la experiencia y las investigaciones que se seguirán aportando, estas limitaciones se verán significativamente reducidas.
Summary
The Impedance - Clinical and Surgycal Considerations
100 cases have been evaluated, and inmediatly after the impedance exploration, we check the results comparing them with the reality inside the middle ear during the surgycal act. Clinical and surgycal considerations have been made, and we considered the impedance as a very important complement in the audiological explorations methods.
* Hospital de la Cruz Roja - Barcelona - Servicio de Otorrinolaringologia y Cirurgia Funcional del Oido.
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