Resumo

O autor apresenta uma variante técnica com a qual tem conseguido explorar todo o canal do nervo facial nos casos de paralisia de Bell, sem necessidade de utilizar a via da fossa média, para uma descompressão de 3 mm correspondente ao segundo labiríntico do nervo. O autor acredita que ao nível do meato acústico há suficiente espaço para o nervo facial e que na paralisia de Bell a descompressão do segmento meático é desnecessária. A técnica baseia-se numa ampla abertura do recesso epitimpânico a partir da raiz posterior do zigoma de modo a alargar ao máximo o espaço que fica para adiante do martelo, o que permite uma boa visão ao petroso maior, ao gânglio geniculado e acesso a todo o segmento labiríntico do facial até ao seu orifício meático na área facial. A via também permite atingir o orifício timpânico da trompa de Eustáquio. O autor já empregou a técnica em cinco casos e em todos conseguiu a finalidade a que se propôs, isto é, explorar convenientemente o gânglio geniculado, a emergência do petroso maior e o segmento labiríntico do nervo facial, com preservação da integridade do ouvido interno.

Introdução

A exploração total do facial intracanalicular só tem sido possível por duas vias cirúrgicas: a via da fossa média associada à via mastóidea e a via translabiríntica. A primeira para aqueles casos nos quais cumpre-nos preservar a audição e a segunda quando não há função a preservar. Na paralisia de Bell, freqüentemente, ou seja em cerca de uma terça parte dos casos que vão à cirurgia, a hipofunção lacrimal, em graus variáveis, nos faz supor um comprometimento do gânglio geniculado e do segmento labiríntico do nervo facial. Nessas condições estaria indicada a exploração daquele segmento para podermos estar seguros de proporcionar aos pacientes as melhores condições de recuperação. Acontece, porém, que tratando-se de afecção benigna, que na maioria dos casos recupera-se parcialmente mesmo sem intervenção, até agora não nos animamos a propor uma cirurgia relativamente extensa, como a via da fossa média, no nosso entender tão em desproporção com o vulto da afecção, e quando assim procedemos nos afiguramos que o faríamos para nós mesmos, pois, creio não haver a menor sombra de dúvida que ela oferece maiores riscos que a via mastóidea.

A via transatical, inspirada na apicectomia de Lempert1, nos tem permitido, quando associada à via transmastóidea, explorar o canal de Falópio desde o forame estilomastóideo até ao orifício proximal meático na área facial. E nossa maneira de pensar, que na paralisia de Bell, não há necessidade de explorar o meato acústico interno, pois, achamos que a esse nível há suficiente espaço e não haveria o que descomprimir. Essa a razão de pensarmos que a via transaticomastóidea satisfaz os nossos propósitos e principalmente o interesse do paciente. F óbvio que não fazemos qualquer objeção para a via da fossa média e a temos utilizado principalmente em lesões traumáticas do facial para inserir implantes e a preferimos nesses casos à via translabiríntica, mas, achamos que na paralisia de Bell não vai auxiliar o paciente. Por outro lado, estaria no nosso enteoder indicada, num caso de paralisia de aparecimento progressivo, com hipolacrimejamento e boa função coclear, mas, assim mesmo após a exploração total pela via mastóidea.

Técnica Cirúrgica

Incisão clássica endoaural complementada por uma incisão anterior na linha de inserção da cartilagem à parede óssea, de modo a permitir a completa mobilização anterior das partes moles, ara a exposição da raiz posterior do zigoma, sem esgarçamento do epitélio do meato. E a incisão que chamamos circular do meato. Aticomastoidectomia da forma habitual para a exposição do nervo desde o forame estilomastóideo até a altura da apófise cocleariforme, porém, com trepanação da raiz do zigoma e exenteração de suas células. O limite anterior da aticotomia atinge o nível da parte articular da fosa mandibular. Completada a exposição do nervo facial desde o forame estilomastóideo até a apófise cocleariforme, devemos então rodar ligeiramente a cabeça do paciente para a frente de modo a fazer incidir nosso eixo visual num plano que passa pela raiz posterior do zigoma e pela cabeça do martelo. Nessas condições temos acesso à parte mais anterior do recesso epitimpânico e daí ao petroso maior e gânglio geniculado. Desse ponto em diante é só ir acompanhando o facial no seu trajeto para dentro e ligeiramente escavado para a frente como continuando o trajeto do petroso. Aproximadamente a 3 mm do gânglio geniculado encontramos o orifício meático do canal do facial que deve ser aberto na sua parte superior e anterior. Em alguns casos chegamos a ver a barra de Bill. (Fig. 1 e 2).





Comentários

A técnica que acabamos de apresentar nos tem permitido uma exploração completa do aqueduto de Falópio e tem representado para nós, uma boa alternativa para os casos de paralisia de Bell com hipolacrimejamento nos quais é aconselhável também uma exploração do gânglio geniculado e do segmento labiríntico. Desde que sabemos que o gânglio geniculado em cerca de 10% dos casos é aderido à dura por deiscência óssea e num percentual maior muito próximo dela, em muitos pacientes teremos que afastá-la antes de expor o segmento labiríntico do nervo. Já a utilizamos em 5 casos, 4 de paralisia de Bell e um com fratura longitudinal do rochedo e não encontramos dificuldade na finalidade a que nos propuzemos, isto é, explorar o facial em todo o aqueduto de Falópio.

Abstract

The author presents a variation in technique that has allowed him to explore all tile facial canal content in Bell's palsy cases without necessity of using the middle fossa approach for a decompression of approximately 3 mm that correspond to the labyrinthine segment of the facial nerve. The author bases his procedure on the belief that in Bell's palsy there is enough room at the internal acoustic meatus for the facial nerve and a decompression at that level is not necessary. The technique is based on an atticomastoidectomy with a wide opening of the epitympanic recess starting from the posterior root of the zigoma and enlarging the space in front of the malleus in order to allow a good vision to the petrosus major nerve geniculate ganglion and access to the labyrinthine segment of the facial nerve until the meatal opening of the canal at the area facialis. The approach has also allowed a good access to the tympanic opening of the eustachian tube. The author has already employed the technique in five opportunities and in all of them the aim was obtained, i.e., a convenient exploration of the geniculate ganglion petrosus major nerve and all the labyrinthine segment of the facial nerve with preservation of the inner ear integrity.

Bibliography

1. Lempert, J.: Complete Apicectomy; new technic for complete exenteration of apical carotid portion of petrous pyramid. Arch. Otolaryng. 25: 144, 1937.

---

M.A.S.
Rua Rêgo Lopes 75
ZC 09 - 20000
Rio de Janeiro - Brasil

* Apresentado à sessão de Temas livres do XIV Congresso Pan-Americano de Otorrinolaringologia e Broncoesofagologia. São Paulo. Nov. 10/14-1974.