Caracas, Venezuela.

La busqueda de una cirugía cada vez más funcional ha llevado al otólogo a la incorporación continua de nuevas técnicas y procedimientos con el fin de lograr este objetivo. Uno de los aportes de mayor significación que se ha logrado en la última década es el uso de homoinjertos; es decir tejidos provenientes de seres humanos, o heteroinjertos, tejidos de animales, en la cirugía reconstructiva del oido medio. Estos tejidos, biologicamente inertes una vez hayan sido procesados, serviran de molde a los tejidos vivos del organismo que los invadiran.

Este trabajo tiene por objeto señalar nuestra experiencia preliminar con homoinjertos timpano osiculares en reconstrucciones tímpano mastoideas y los resultados inmediatos que se han obtenido.

Revision Historica

El uso de homoinjertos en cirugía otológica tiene una historia de solo una década, pues fué Chalat1, en 1964, quien por primera vez intentó cerrar una perforación de la membrana timpánica con un homoinjerto estéril y fresco tomado de un cadaver. De los tres casos practicados, dos tuvieron perforaciones inmediatas y el tercero una perforación tardía. En 1966, Matquet2 informó sobre el uso de homoinjertos de membrana timpánica humana, conservados en Sialit (solución al 1 por 5.000 de una sal de sódio de 2-Etil Mercurimercapto-Benzo Acxalsol-5, Acido Carboxílico) a una temperatura de 3°C. Las membranas timpánicas fueron desepidermizadas previamente y al colocarias en el oido receptor, se cubrieron parcialmente con piel del conducto auditivo externo. Con esta técnica logró un 85% de buenos resultados. Recientemente, Marqueta hace una revisión de una larga serie de quinientos casos en los cuales continua obteniendo el mismo resultado a largo plazo. Posteriormente, Brandow4, practicando un procedimiento similar, obtuvo un 70% de supervivencia en sus homoinjertos. En 1968, Glasscok y House5, trart'splantaron en una ola pieza la membrana timpánica con el martillo y el yunque, desepidermizando el homoinjerto, sometiendolo a congelación primero y luego colocandolo, en una solución de alcohol al 70%. En una pequeña serie de casos, obtuvieron buenos resultados. En 1969, Gondon Smithe, obtuvo un 65% de sobrevivencia en una serie de veinte pacientes en los cuales usó homoinjertos de membrana timpánica, congelados inmediatamente después de ser extraídos del cadáver y conservados en una solución de Hibitane por cinco minutos antes de colocarlos en el oído. En el mismo año, Perkinr7 presenta una serie de trece pacientes en los cuales usó homoinjertos de membrana timpánica y huesecillos conservados en una solución tamponada de Formaldehído, no observando ninguna perforación en un lapso de catorce meses. Estos mismos resultados los obtiene Perkins8 en 1970 en una serie de casos en los cuales se utilizó el homoinjerto de membrana timpánica con suturas de nylon para adaptarla mejor al martillo. En la actualidad, él obtiene una sobrevivencia del 90% de los homoinjertos conservados en la solución tamponada de Formaldehído9. Uno de nosotros (E.ChL)lo, en 1973, reportó los resultados obtenidos con homoinjertos tímpano-osiculares conservados en Formaldehído tamponado al 4%.

Material y Metodos

Los homoinjertos utilizados han sido obtenidos y procesados por el Banco de Oidos de la Fundación Venezolana de Otología. En su obtención, procesamiento y conservación se han seguido, con ligeras variantes las técnicas descritas por Perkins. Habiendose obtenido un bloque oseo temporal de aproximadamente tres centímetros de diámetro, con los elementos del oido medio intactos, se coloca en una solución de Formaldehído al 4% (ph 5,6) por un lapso de seis semanas para luego practicar la disección cuidadosa de los elementos tímpano-osiculares. En la disección del homoinjerto se hace especial énfasis en la desepidermización previa de la membrana timpánica así como en la conservación del anillo timpánico y de una "solapa" posterosuperior de tejido conjuntivo proveniente del conducto auditivo externo, lo cual permitirá lograr una mejor adaptación del implante al surco timpanal del paciente receptor. Así obtenido el homoinjerto se coloca en una solución de Formaldehido tamponado al 4% (ph 7) hasta el momento de su salida del Banco cuando se coloca en una nueva solución de Formaldehido al 0,5% (ph 7). Es necesario el lavado previo del homoinjerto con solución fisiológica estéril antes de su colocación definitiva.

Además de este proceso de inaccivación biológica los homoinjertos son sometidos a un estricco control de calidad, siendo desechados todos aquellos donde se evidencie algún defecto.

Técnicas Quirúrgicas

Las técnicas quirurgicas descritas han sido varias y difieren según los otológos. Nosotros acostumbramos adaptar la membrana timpánica implantada al anillo timpánico del paciente receptor, cubriendo los pequeños defectos con fascia temporal del paciente previamente tomada y desecada. Creemos que la piel del conducto auditivo externo no debe cubrir el homoinjerto pero consideramos importante que su borde interno contacte ligeramente con la periferia del homoinjerto, manteniendo este en su lugar con espuma de gelatina absorbible (Gelfoam R.). Así la piel que contacta la periferia del homoinjerto muy pronto epidermizaxá la nueva membrana timpánica. En cuanto al taponamiento del conducto auditivo externo lo mantenemos por un lapso no mayor de seis días a fin de favorecer la ventilación precoz del área cicatrizal. En la reconstrucción tímpano-osicular hemos utilizado diversos tipos de homoinjertos:

A) Membrana Timpánica sola, con sutura de nylon 10-0, tal como la usada por Perkins.

B) Membrana Timpánica con martillo

C) Membrana Timpánica con martillo y yunque, de gran utilidad en aquellos casos donde existe un daño o está ausente la totalidad de la cadena osicular. Utilizando este tipo de homoinjerto a veces se hace necesario un segundo tiempo quirurgico funcional a fin de establecer la integridad anatómica de la cadena. Sin embargo en varias oportunidades, que posiblemente hubieran necesitado un segundo tiempo quirurgico funcional, hemos utilizado Homoinjertor combinados. Esto consiste en la asociación de homoinjertos obtenidos a partir de donantes diferentes. Hemos logrado utilizar homoinjertos de membranas timpánicas con martillo o de membranas timpánicas con martillo y yunque asociados a homoinjertos de huecesillos: Martillo o Yunque, a fin de poder establecer el efecto columnelar en un solo tiempo quirurgico. En la reconstrucción tímpano-mastoidea utilizamos cartilago de la concha del pabellón auricular en la reconstrucción de la pared posterior del conducto apoyando sobre esta la solapa conjuntiva postero superior del homoinjerto. En etapas, aún experimental, se encuentra en nuestras manos el uso de un homoinjerto tímpano-osicular en bloque que incluye la pared postero superior osea del conducto auditivo externo, el cual esperamos pueda ser una solución ideal en los casos de reconstrucciónes timpano mastoideas.

Casuística

Hasta la actualidad hemos practicado catorce reconstrucciones timpano mastoideas valiendonos de homoinjertos tímpano-osiculares (Cuadro N.° 1)

- En dos casos utilizamos membrana timpanica sola.

En un caso se utilizó un homoinjerto de membrana timpanica con martillo. En este caso, una malformación congenita, fué necesário excavar el surco timpanico a fin de poder alojar el homoinjerto y se logró contactar directamente el martillo al capítulo del estribo ya existente.

- En seis casos utilizamos homoinjertos de membrana timpanica con martillo y yunque siendo necesario un segundo tiempo funcional, estapedectomía, solamente en un caso.

- En cinco casos se utilizó la combinación de homoinjertos provenientes de donantes diferentes. En tres de estos casos se utilizó un homoinjerto de membrana timpánica con martillo lograndose la comunicación con la platina del estribo por medio de un homoinjerto de yunque interpuesto. En dos casos se utilizó un homoinjerto de membrana timpanica con martillo y yunque combinados en un caso con homoinjerto de yunque interpuesto y en otro un homoinjerto de cabeza de martillo a fin de establecer contacto con la platina o las ramas del estribo respectivamente. En todos los casos donde existía un estribo intacto se ha intentado la adaptación de la apofisis lenticular del yunque implantado al capítulo del estribo. Esto no siempre es fácil pero cuando se ha logrado una buena adaptación el resultado funcional es muy satisfactorio. En cuanto a la aceptación por el organismo de estos homoinjertos podemos afirmar que es muy satisfactorio ya que a las dos semanas se observa, por lo general, una excelente revascularización de la nueva membrana timpanica y ya a los dos meses la apariencia es muy cercana ala normalidad. En solo un caso hemos observado una perforación pequeña de la membrana, a consecuencia de un episodio gripal, pero no ha habido en ningún caso rechazo de los elementos implantados pudiendo lograrse conexiones bastante estables con el uso de espumas de gelatina absorbible. Por considerarse aún muy corto el lapso de observación post-operatorio en la mayoría de los casos (menos de seis meses) no se hace en este trabajo un análisis de los resultados funcionales, sin embargo se puede adelantar que los resultados inmediatos obtenidos son, en linea general, bastante satisfactorios.

Conclusiones

1) Por la observación preliminar de - los resultados obtenidos hasta ahora creemos que el homoinjerto tímpano-osicular tiene un puesto definitivo en la reconstrucción anatomica y funcional del oido.

2) El uso del homoinjerto tímpano-osicular está condicionado ala obtención de homoinjertos de alta calidad, lo cual no se logra sino por rigurosas técnicas de obtención y procesamiento. Sería impractico para el cirujano realizar esto individualmente, por ello es fundamental la existencia de bancos de homoinjertos que aseguren esta óptima calidad.

3) Favorecemos las técnicas descritas por Perkins para la obtención procesamiento y conservación del homoinjerto.

4) Se debe tener especial cuidado en la adaptación de la nueva membrana timpanica al anillo timpanico receptor, haciendo solo contactar la piel del conducto auditivo externo con la periferia del homoinjerto. El taponamiento con espuma de gelatina absorbible no es necesario prolongarlo por un lapso mayor de seis días.

5) Existe una variedad de homoinjertos adaptables a cada situación, sin embargo hemos hallado de particular importancia el uso de homoinjertos combinados pues permiten solucionar en un solo tiempo quirurgico los deficits funcionales del oido medio.

6) Aunque nuestra casuistica es limitada no hemos tenido, hasta los momentos rechazo de los tejidos implantados.

7) El uso sistematico del homoinjerto el cual solo es posible con las facilidades de un banco, permitirá a relativo corto plazo una mayor investigación clínica y experimental que abriá nuevas posibilidades para su uso.

Resumen

Ha quedado demostrada en los últimos años la importancia del uso de homoinjertos en la cirugía reconstructiva del oido. En este trabajo se hace una revisión de la evolución historica del uso de homoinjertos, de las técnicas de preservación, de las técnicas quirurgicas de colocación del homoinjerto y sus indicaciones. Se presentan los resultados preliminares en catorce casos de reconstrucción tímpano-mastoidea en los cuales se utilizaron homoinjertos de membrana timpánica sola, membrana timpánica con martillo, membrana timpánica con martillo y yunque y la asociación de homoinjertos tímpano-osiculares con homoinjertos osiculares provenientes de donantes diferentes. En las conclusiones se hace énfasis en la importancia de los bancos de homoinjertos para poder practicar en forma sistemática esta técnica quirúrgica.

Summary

The value of the use of homografts on the reconstructive surgery of the ear has been proved in the last few years. This work is a revision of the historical evolution of the homografts and its preservation methods, placement surgical techniques and indications. The authors present their preliminary results on which homografts otological tissues were used, including timpanic membrane, timpanic membrane with ossicless and combinations of homografts proceeding from different givers. The inmediate preliminary results obtained with the use of homografts are excelent, so much so that they encourage us to proceed the investigations in the field.





Referencias

1. Chalat, N. I.: Tympanic Membran Transplant. Harper Hosp. Bull., 22: 17-34, Jan: Feb., 1964.
2. Marquet, I.: Reconstructive Micro-Surgery of the Eardrum by means of a Tympanic Membrane Homograft. Acta Otolaryng., 62:459-464, Nov. 1966.
3. Marquet, I.: Schepens, P. y Kuijper, W.: Experiences with Tympanic Transplants. A.M.A. Arch. Otolaryng., 97:58-66, Jan., 1973.
4. Brandow, E. C.: Homograph Tympanic Membrane Transplant in Myringoplasty. Trans. Amer. Acad. Ophthal. & Otolaryng. 73:825-835, Sept.-Oct., 1969.
5. Classcock, M. E. y House, W. F.: Homograft Reconstruction of the Middle Ear. Laryngoscope, 78:1219-1225, July, 1968.
6. Smith, C. D. L, y Kerr, A. C.: Tympanic Membrane Homografts Jour. Laryngol. and Otol., 83:1061-1066, Nov., 1969.
7. Perkins, R.: Human Homograft Otologic Tissue Transplantation. Buffered Formaldehyde Preparation. Trans. Amer. Acad. Ophthal. & Otolaryng., 74:278-282, March-Apr., 1970.
8. Perkins, R.: Homograph Tympanic Membrane with Suture Sling. Laryngoscope, 80: 1100-1108, July 1970.
9. Perkins, R.: Panel Discussion: Tympanic Transplanta: A.M.A. Arch. Otolaryng. 97 : 67-69, Jan., 1973.
10. Chiossone, E.: Homografts in Middle Ear Surgery Proceedings X International Congress of Otolaryngology. Elsevier/Excerpta Medica/North Holland. 1974 (en publicación).

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* Profesor Agregado de Otorrinolaringología. Director de la Fundación Venezolana de Otología.
** Coordinador cientifico de la Fundación Venezolana de Otología.
Trabajo patrocinado por la Fundación Venezolana de Otología. Leido en el XIV Congreso Pan-Americano de Otorrinolaringología y Broncoesofagología. São Paulo, Brasil. Noviembre 1974.