Durante la última década han aparecido en la literatura infinidad de reportes sobre la experiencia de muchos autores en la Microlaringoscopía y Microcirugía de la laringe utilizando el equipo de suspensión1, 2, 3, 4, 5, 7, 12, 13. Con nuevas técnicas anestésicas se han logrado desarrollar cada vez mejores procedimientos de exploración6, 8. El uso del estroboscopio sincrónico en la clínica y la cinematografía de velocidad ultrarápida en la investigación de la movilidad de las cuerdas han dado gran avance al estudio de la voz14, 15, 16,, 17, 18, 21, 22, 23, 26, 27. Si bien la Microcirugía de la laringe tiene como uno de sus objetos realizar la mejoría de la función vocal hasta la fecha no había sido descrita una técnica realmente funcional. Saito y Cols. basados en amplia experiencia en la Microcirugía diseñaron un estroboscopio de modelo quirúrgico logrando realizar bajo neuroleptoanalgesia la llamada Microcirugía estroboscópica de la laringe que permite durante la cirugía observar el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales. El objeto de este trabajo es la presentación de nuestros primeros resultados en el tratamiento funcional de la voz con la técnica de Saito.
Material y Método
Utilizamos un microscopio operatorio con lente de 400 mm. El laringoscopio modificado del tipo Yankauer-Holinger. La apertura proximal es de forma helipsoidal teniendo un diámetro lateral de 24 mm y anteroposterior de 9 mm. El extremo distal tiene un diámetro lateral de 10 mm y anteropostertor de 13 mm en forma de bisel. El largo es de 17 cms. Presenta unos canales a ambos lados por donde se introduce las fibras ópticas de iluminación. El suspensor del laringoscopio es de tipo Lewy teniendo un brazo articulable que lo hace de fácil manejo. Se usa una mesa de apoyo del soporte especialmente fabricada para ese tipo de cirugía. El instrumental propio de las operaciones no varía mucho con los clásicos: pinzas, bisturis, tijeras, ganchos, agujas, espejos, retractores, tubos de succión, etc. son utilizados. Solamente haremos mención especial a la pinza de Saito de gran utilidad en la extirpación de lesiones pequeñas. Para la técnica funcional fué diseñado un estroboscopio de modelo quirúrgico. Por ambos lados de la caja de la luz de xenon se insertan las fibras ópticas que recogerán la luz para iluminar el extremo distal del laringoscopio. Un micrófono de contacto que se coloca en el cuello recogerá la frecuencia de la voz y un pedal que al oprimir-lo hará la sincronización para ver el efecto del movimiento lento de las cuerdas. En el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General del Centro Médico Nacional, México, se seleccionaron durante el último año 50 pacientes disfónicos cuya evolución era de 4 meses a 7 años. Veintiocho correspondieron al sexo femenino y 22 al masculino. Veinte pacientes tenían pólipo en una cuerda; 12 nódulos, 10 parálisis unilateral, 8 atrofia, 8 laringitis y 2 edema de Reinke. Se hizo estudio integral de los pacientes con atención a la exploración otorrinolaringológica general. Se solicitaron teleradiografía de tórax y en los casos que lo ameritaron radiografías de senos paranasales radiografía lateral de cuello y tomografía de la laringe. Cultivos de los exudados nasal y orofaríngeo. Se seleccionaron los casos para realizar microcirugía funcional ya que algunos por la naturaleza del padecimiento era más importante precisar el diagnóstico que mejorar su voz. A aquellos se les grabó la voz y se realizó pruebas de función fonatoria consistentes en conocer el expenditure index (E.I.) que es la resultante de la división del tiempo de expiración entre el de fonación según técnica descrita por Ono y Saito en su artículo13, 20.
La prueba se realiza en condiciones basales. El de expiración se hace haciendo burbujear con un popote de 4 mm de diámetro el contenido de agua de un vaso y checando hasta en tres ocasiones el tiempo máximo de burbujeo y obteniendo un promedio. El de fonación checando el tiempo máximo que puede emitir la vocal eee, igualmente en tres ocasiones y obteniendo un promedio. La normal del Expenditure in dex es de 2.0 o menos13.
Técnica quirúrgica de la microcirugía funcional
Utilizamos la neuroleptoanalgesia (NLA) combinada con la aplicación de xilocaína al 4% a faringe y laringe. La técnica detallada es motivo de reporte en otro artículo. Colocamos una sonda de Nelaton No 12 a través de la nariz dejando el extremo distal a nivel del paladar blando para no despertar reflejos nauseosos y servirá para administrar oxigenación contínua. Se aplica un micrófono de contacto a nivel del cartílago cricoides y se fija con tela adhesiva. Este servirá para recoger la frecuencia de la voz y lograr la sincronización al pisar el pedal del estroboscopio para observar la vibración en movimiento lento.
Haciendo hiperextensión del cuello y colocando un protesto de hule en la arcada dentaria se introduce suavemente el laringoscopio y el localizar la epiglotis se levante para exponer la laringe. En este momento se solicita la emisión de voz del paciente para conocer si existe o no obstáculo al movimiento de las cuerdas. Procedemos luego a la fijación definitiva del laringoscopio apoyándolo sobre la mesa especial y dando vueltas a la llave del suspensos se logra una imagen completa. Iniciamos la observación microscópica y trabajo con 16 X poniendo atención a las cuerdas en conjunto, a su movilidad, a las lesiones. Oprimiendo el pedal del estroboscopio y haciendo emitir voz al paciente logramos observar el ciclo vibratorio en movimientos lentos. Se verán las fallas del cierre ocasionadas por las lesiones o la ausencia parcial de vibración en los casos de atrofia y parálisis. Se anota la frecuencia de la voz que aparece en el tablero del estroboscopio. Se hace la extirpación de las lesiones con el instrumental adecuado y volvemos a observar las vibraciones. En el caso de que la presencia de tejido residual continúe obstaculizando las vibraciones se extirpará hasta conseguir un satisfactorio movimiento. Finalmente anotamos la frecuencia postoperatoria con y sin laringoscopio introducido para ver si existe o no gran diferencia.
En los casos de atrofia y parálisis utilizamos pasta de teflón inyectada, precisamente en el sitio que mayor falla vibratoria observamos11. El paciente permanece con oxigenación constante hasta su recuperación. Guardará reposo absoluto de la voz durante 10 días, al final del cual se hace nuevas pruebas de función fonatoria y grabación. Este procedimiento se repite a los 30 días. Posteriormente son vistos por el Foniatra para su rehabilitación.
Resultados
La técnica fué tolerada perfectamente por todos los pacientes pudiendo observar completamente la laringe y el movimiento vibratorio de las cuerdas. A la recuperación pronta solo mencionaron moderado dolor a nivel de la tráquea. Se consiguió la emisión de la voz suficiente para observar las vibraciones. No tuvimos sangrados o cuerpos extraños que complicaran el procedimiento. La pinza de Saito resultó ser excelente en el tratamiento de lesiones pequeñas ya que sujeta y corta las lesiones. Algunas lesiones como pólipos grandes requirieron hasta de 2 y 3 tomas antes de observar satisfactorio movimiento vibratorio. En las atrofias y parálisis unilaterales se logró la compensación suficiente para hacer aparecer vibraciones en la cuerda dañada. En los casos que no se hizo cirugía funcional la técnica anestésica fué satisfactoria para la observación, Las pruebas de grabación mostraron la mejoría postoperatoria y las pruebas de función fonatoria indicaron el descenso del expenditure index (EJ.).
Comentario
La Microcirugía estroboscópica de la laringe puede considerarse la primera técnica realmente funcional en el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos de la voz. Su desarrollo fué basado en la existencia de grandes experiencias logradas en el estudio de la función vocal por diversos métodos y la existente Microcirugía de la laringe3, 4, 5, 6, 14, 15, 16, 17, 23, 24, 26, 27, La técnica resulta realmente sencilla para aquellos que estan habituados en el uso del, estroboscopio y tener experiencias en las operaciones de las cuerdas vocales bajo microscopio. Tiene grandes ventajas sobre todo si se desea conseguir un mejor resultado en cuanto a la función de la voz; se trabaja sin tubo endotraqueal, con un tipo de anestesia que permite la emisión de la voz y a la observación del movimiento de las cuerdas y las vibraciones. Esto a su vez proporciona al cirujano conocer el momento de haber logrado un patrón vibratorio satisfattorio y terminar el procedimiento conociendo el prognóstico. Se consigue el tratamiento de lesiones muy pequeñas observándolas perfectamente por el contraste que ofrece la luz de xenon. Es ideal en el tratamiento de las atrofias y parálisis unilaterales cuando se inyecta materiales como el teflón, ya que simultáneamente podemos observar la aparición de las vibraciones disminuídas o perdidas de la cuerda paralizada. Existen algunos inconvenientes en la técnica como son los constantes movimientos de las cuerdas que iran de acuerdo con la profundidad anestésica, llegando en ocasiones a la depresión total con fracaso del procedimiento28. Es importante señalar la labor de equipo que debe existir con el anestesiólogo y la experiencia previa en Microcirugía convencional. Debe realizarse estudio integral del paciente ya que pueden encontrarse alteraciones en otras arcas que pueden estar afectando la voz25. Los problemas infecciosos orofaríngeos y paranasales deben recibir tratamiento. En cuanto a nuestros resultados tos podemos considerar como excelentes por la recuperación de la función vocal y principalmente porque durante todo el procedimiento pudimos observar las vibraciones de las cuerdas protegiéndonos de ocasionar lesiones que pudieran comprometer la función de la voz. Existe la tendencia cuando se opera por Microcirugía convencional realizar la extirpación de las lesiones hasta dejar regularizada la cuerda vocal, Bajo la técnica de Microcirugía Estroboscópica pudimos darnos cuenta que a pesar de que en ocasiones esto no se logra totalmente la vibración es simétrica y satisfactoria. Si bien es cierto que muchas drogas tales como los neurolépticos y la presión que pueda ocasionar un laringoscopio a estructuras paralaríngeas es importante para una libre movilidad de las cuerdas, nosotros logramos observar libre y correcto patrón vibratorio. La frecuencia de la voz observada en el preoperatorio y postoperatorio con o sin laringoscopio introducido mostró cambios poco significativos, por lo que podemos considerar que realmente no tuvimos grandes influencias por esos motivos. La selección de los casos es importante y son válidas las indicaciones y contraindicaciones de la microcirugía convencional, lógicamente y en principio las lesiones malignas o potencialmente malignas quedan descartadas del método. Hacer la documentación de la voz y el registro de las pruebas de función fonatoria son de incalculable valor para conocer nuestros resultados5, 20.
Resumen
Se presenta la experiencia de 50 casos tratados con la técnica de la Microcirugía Estroboscópica de la laringe descrita por Saito. Se menciona la técnica, resultados y se comentan las ventajas.
Conclusiones
1. La Microcirugía Estroboscópica es una técnica nueva que introduce el tratamiento funcional de los padecimientos de la voz.
2. No desplaza a la Microcirugía convencional, pero ofrece grandes ventajas al permitir conocer las vibraciones de las cuerdas a gran aumento y el pronóstico funcional de inmediato.
3. La Neuroleptoanalgesia es la anestesia de elección.
4. No presenta complicaciones trans ni postoperatorías.
5. Es la técnica ideal cuando interesa calidad en la voz.
6. La recuperación es rápida y satisfactoria.
7. Es ideal en el tratamiento de atrofia y parálisis.
Resumen
El autor presenta' la técnica llamada Microcirugía estroboscópica de las cuerdas vocales des
crita por Saito. Se realiza bajo Neuroleptoanalgesia y permite observar durante todo el procedimiento las vibraciones de las cuerdas vocales haciendo un tratamiento realmente funcional de las alteraciones de la voz. Se describe la técnica, se presentan la casuística, resultados y comentarios.
Summary
The author presents a Stroboscopic Mictosurgery technique of the vocal chords as described by Saito. It is performed under Neuroleptoanalgesia and permits complete observation during the entire proceedure of the vibrations of the vocal chords, thus enabting treatment of the voice alterations as a functional one. The technique, cases, results and commentaries are described.
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* Del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General, C.M.N., I.M.S.S. - México.
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