La entidad clínica y anatómica del cáncer de la nasofaringe fué descrita por primera vez en 1845 por Michaux, sin embargo, hay evidencias encontradas en momias egipcias que claramente demuestran que esta entidad, había existido por muchos siglos, aunque no reconocida1 Es el cáncer de mayor malignidad de todas las tumoraciones del tracto gastro intestinal y respiratorio superior, de un diagnóstico generalmente tardío, después de varios meses de la primera aparición de la sintomatologia. Este trabajo tiene como propósito presentar un estudio de 20 casos diagnosticados en el Hospital General del Seguro Social en un período de 8 años.

Incidencia:

La incidencia del cáncer de la nasofaringe varía mucho de acuerdo con la distribución geográfica. En la provincia de Kwantung en el sur de China es de 50% de todas las malignidades de cabeza y cuello.2 En Kenya es un 30%. En Estados Unidos, de acuerdo a Hara4 es apenas de un 2%. En el Hospital General del Seguro Social de un número total de admisiones en los últimos 8 años de 91,629, 20 han sido diagnosticados como cáncer de nasofaringe o sea .021 % El total de malignidades de cabeza y cuello en el mismo período es de 172, o sea un .18% de cáncer de nasofaringe.

Raza:

No existe la menor duda sobre la gran susceptibilidad de la raza china para este tipo de malignidad, ya sea que vivan en territorio chino o que hayan emigrado al exterior. El factor genético es pues de tenerse muy en consideración corno posibilidad etiológica.





Edad:

En la mayoría de los trabajos presentados la edad promedio es de 44.5 años. En el sexo femenino la enfermedad tiende a atacar en más temprana edad que el masculino.





Sexo:

Hay una gran desproporción entre el sexo masculino y femenino de los casos en esta enfermedad.

Bloom5 informa de una relación de 3 a 1. En nuestro trabajo hemos encontrado esta relación de 5.6 a 1.






Sintomatología:

En términos generales la sintomatogía del cáncer de la nasofaringe puede ser dividido en
cinco grandes categorías:

1. ganglionares

2. óticos

3. nasales

4. oftalmológicos

5. neurológicos

La adenopatia cervical es el sintoma más comunmente encontrado. Entre un 70 a 80% de los pacientes demuestran adenopatía cervical al momento del examen.6





Pang6 dice que cualquier paciente que presenta una adenopatía cervical del ganglio profundo superficial, posterior al ángulo mandibular, tiene un cáncer de la nasofaringe hasta que se prueba lo contrario. Epistaxis, obstrucción nasal y otitis media serosa recurrente son otros síntomas bastante comunes.





Debido a esta bizarra sintomatología de presentación, los pacientes pueden ser vistos en primera instancia por un variado número de especialistas.





Diagnóstico:

El diagnóstico del cáncer de la nasofaringe es por lo general tardío. En un buen número de pacientes se llega a un diagnóstico después que han aparecido metástasis ganglionares a la cadena cervical. Hay un promedio de 6.1 meses existe en la mayoría de los autores entre los síntomas iniciales y el diagnóstico. Para acelerar el diagnóstico de esta entidad nosológica es necesario considerar ciercos puntos básicos.





Cáncer de la nasofaringe, aunque es raro en niños y en adultos jóvenes, es el tumor más común de la nasofaringe en niños. En estos casos la enfermedad presenta problemas diagnósticos y es muy fácil equivocarse, ya que ni los síntomas se presentan muy claramente. El médico debe estar sospechoso de esta condición ante la presencia de otalgias pasajeras, obstrucción nasal ipsi lateral, sordera unilateral y secreciones post nasales sanguinolentas. Este tipo de secreciones es muy raro que ocurra en la hipertrofia adenoidea.





La lesión tumoral fue localizada en las regiones de la nasofaringe que se detallan a continuación:





Patología:

Microscópicamente más del 90% de estos cánceres son de origen epitelial, sea carcinoma de células escamosas, transicionales y linfoepiteliomas. El otro 10% está formado por adenocarcinomas, plasmacitomas, melanomas y otros.7





Tratamiento:

La radioterapia es el tratamiento de elección para el carcinoma de la nasofaringe. Se necesita un estudio cuidadoso del paciente para definir el vasto volumen a irradiar.8-9

Pre-requisitos:

1. Confirmación histológica

2. Inspección de nasofaringe, palpación del cuello y examen neurológico.

3. Exploración radiológica del tórax, base del cráneo y nasofaringe, (recientemente se está intentando popularizar nuevamente el nasofaringograma con medio de contraste opaco) .10

4. Evaluación dental: todos los dientes cariados y/o dentro del área de irradiación son extraídos.

5. Mejorar el estado general, corrigiendo anemia y deficiencia nutricional si existen.

Técnica:

Se emplea una dosis tumor, al primario, de 6000-7000 rads en 6-7 semanas, con dos campos laterales que incluyen la base del cráneo (NSD: 1750w1900 rets), con megavoltaje o 60Co, siendo la radioterapia con acelerador lineal de 4 MV considerado como método óptimo por su definición y calidad.11 Chang y Griem, entre otros, preconizan radioterapia a ambos lados del cuello aún sin evidencia clínica de metástasis ganglionares, con dosis de 5000 rads en 5 semanas.12 También se puede emplear orto-voltaje con dosis de 4500-5000 rads en 4-5 semanas, suplementado con braquiterapia iritracavitaria a cavum con dosis aproximada de 3000 3500 gama "R", a medio centímetro de profundidad en la mucosa faríngea, con buenos resultados en nuestra experiencia.

Secuelas:

La más frecuente, es la xerostomía; también pueden ocurrir moleastias dentales, otites media n externa.

Complicaciones:

Ocurren en un pequeño porcentaje radionecrosis de mandíbula y mielitis, en nuestra serie no ocurrió ninguna.





Comentarios

El cáncer de la nasofaringe es la tumoración de mayor malignidad del sistema respiratorio superior y gastro intestinal. El diagnóstico por lo general es tardío, llegándose a hacer muchas veces después de la aparición de una metástasis ganglionar. Se necesita tener siempre en la mente esta posibilidad diagnóstica ante una sintomatología vaga de molestias nasofaríngeas u óticas, para poder arriban a un diagnóstico temprano. La nasofaringe anatomicamente es una región de difícil exploración y de unas relaciones estrechas con estructuras intracraneanas, lo cual indica la peligrosidad que tiene cualquier lesión maligna de esta área. Nuestro trabajo confirma también el hecho conocido de la predisposición racial significativa que tiene la raza amarilla, así como también las décadas de 40 a 60 años como la de mayor incidencia. Aunque este número de pacientes presentados es pequeño para poder hacer deducciones estadísticas, nuestra relación de sexos es mayor que otras series (5.6 a 1), pero siempre con una mayoría de casos del sexo masculino. La adenopatía cervical fué el síntoma de presentación más frecuente en esta serie también. Los diferentes tipos de sintomatología inicial que puede tener esta condición y que puede motivar la consulta del paciente a diferentes tipos de especialistas como cirujanos generales, oftalmólogos, odontólogos y neurólogos además del otorrinolaringólogo, demuestra la necesidad de estar alertas sobre esta posibilidad diagnóstica. Pero la responsabilidad mayor recae sobre este último, ya que un buen número de casos van a consultar por un bloqueo de los oídos, pesadez y plenitud en los mismos, tinitus, sorderas, otitis media serosa, epistaxis y obstrucción nasal. De un total de 91,629 de admisiones en el Hospital General de la Caja de Seguro Social durante un período de 8 años, se obtuvo que 02% representaba carcinoma de nasofaringe y de un total de 172 diagnósticos de malignidad de cabeza y cuello el 11.63% representó carcinoma de nasofaringe, este porcentaje resulta bastante alto, pero hay que tomar en cuenta que se trata solo de admisiones y un solo centro hospitalario con muy buenas facilidades de diagnóstico para esta malignidad. La edad promedio de nuestra serie fue de 49 años y la relación masculino-femenino fue de 5.6 a 1, que resulta más alta que en otros trabajos consultados. Definitivamente la adenopatía cervical es el síntoma más comunmente encontrado, pero epistaxis, obstrucción nasal y otitis media serosa son sintomas que deben poner en alerta al especialista. Hay una gran variación en la sintomatología de presentación de estos pacientes, que lo llevan a consultar a diferentes especialistas, pero sin lugar a dudas, la responsabilidad mayor recae en el otorrinolaringólogo. Por lo general el diagnóstico de carcinoma de nasofaringe es tardío y pasa un período de tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico histológico de esta condición. En nuestra serie de casos el promedio fue de 6.9 meses lo cual concuerda con la mayoría de los doctores que tienen en su serie un promedio de 6.1 meses. Histológicamente el cáncer de origen epitelial es el más común ya sea carcinoma epidermoideo o de células transicionales, este hecho se confirma también en nuestro estudio.

De nuestra investigación se desprende también que carcinoma clasificado como de células transicionales conlleva un mejor pronóstico dentro de la enorme peligrosidad y agresividad que tienen estos carcinomas. Aparentemente también en nuestra pequeña serie aparece la radioterapia como el tratamiento de elección y si se combina con aplicación de radiun intracavitario (braquiterapia) y vaciamiento radical del cuello, nos ha dado los mejores resultados en cuanto a sobrevida, ya sea a más de 5 años, dentro de los cuales hemos tenido 2 casos (células transicionales) o mayor tiempo de sobrevida después del diagnóstico. Cobalto y super voltaje fue usado solamente en un caso y quimioterapia usado en forma paliativa en estados finales de algunos pacientes. El cáncer de la nasofaringe es una de las malignidades de más alta peligrosidad en el hombre por lo tardío de su diagnóstico y por la rápida metástasis que presenta. Definitivamente, el tiempo transcurrido en la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico, así como también el tipo histológico del mismo y la presencia de metástasis o no en el momento del diagnóstico, son los factores que tienen mayor incidencia sobre la sobrevida en estos pacientes.

Abstract

A study of 20 cases of cancer of the nasopharynx diagnosed at the Hospital General del Seguro Social in Panamá, R. P. in the last 8 years are presented. Even though in the yellow race there is a great susceptibility, we found in our serie a 50% of cases in the negroid group and a 35% in the chinese group. The average age for the series was 49 years. The male-female ratio was 5.6 to 1. Cervical adenopathy was the predominant presenting symptom (7 5 %) followed by nasal sympton (40%). Cancer of the nasopharynx has in most of the cases a delayed diagnosis. A period of 6.9 months was found to be present between presenting symptomatology and final diagnosis. Lesion in the lateral wall of the nasopharynx was by far the next prevalent location (80%). Epidermoid carcinoma (squamos cell) was the histological type more prevalent (65%). Transitional cell type appeared to have the best prognosis. Two cases have survived 5 years or more and three more are still alive, ranging from 4 years to 2 years survivance. A combination of reentgenterophy radical neck dissection and intracavitary application of radium has given the best results in the four cases that are still alive. One died at 5.4 years from intracranial extensions of the tumor. Cobalt60 was uses in two cases.

Chemotherany as a palliative measure was employed in two cases.

Referências

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2. Jung PF, Chun Y. Nasopharyngeal carcinoma in China Post grad Med. 33:77-82, 1963
3. Clifford, P.: Carcinoma of nasopharynx in Kenya. E. Afr. Med. J. 42:373-396, 1965
4. Hara, H. .: Cancer of the nasopharynx. Laryngoscope 79:1315-1329, 1969
5. Bloom, S. M. Cancer of the nasopharynx: with special reference to the significance of histopathology. Laryngoscope 71:1207-1260, Oct. 1961
6. Pang, L. Q.: Carcinoma of the nasopharynx. Arch. Otolaryng. 82: 622-628, 1965
7. Teoh, T. 8.: Epidermoid carcinoma of the nasopharynx among chinese; a study of 31 necropsies.
8. Moss Brand y Battifora Radiaton Oncologyed. 4, St. Louis, 1973, The C. V. Mosby Co.
9. Pérez et aff., Cancer of the nasopharynx, Cancer 24:1-17, 1969
10. Suschato et afi, Arch. Otolaryngol., 98:92-96,1973
11. Laing, D.: Nasopharyngeal Carcinoma. Otolaryngol. Clin. N. Amer., Oct. 1973
12. Chang y Griem: Surg. Clin. N. Amer. 53:121, 1973

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* Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General del Seguro Social, Panamá, R. P.
° Jefe de la Sección de Radioterapia del Hospital General del Seguro Social, Panamá, R. P.
** Médico especialista del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General del Seguro Social, Panamá, R. P.