No existe probablemente en la actualidad un tema de nuestra especialidad que haya despertado tantas controversias, como el referente al tratamiento de las sinusitis. No es nuestra intención, abogar por el tratamiento médico quirúrgico de éstas enfermedades, solamente queremos dejar bien establecido, que existen numerosas formas clínicas de sinusitis, y en cada una de ellas se debe aplicar el tratamiento adecuado para tal entidad nosológica. Partimos dé la base, que el tratamiento médico es bueno y el tratamiento quirúrgico es bueno, pero cada uno de ellos, tiene tambien precisas indicaciones. Donde las divergencias adquieren mayor magnitud, es cuando se habla del tratamiento quirúrgico. Vamos a pasar revista de las causas que según nuestro parecer, contribuyen, a esta diversidad de opiniones:

a) En primer término, el poco interés que demuestran los especializados, desde hace 3 décadas a ésta parte, por todos los problemas rinosinusales, no obstante, que en nuestro País, la Argentina, según estadísticas que hemos realizado sobre un elevado número de enfermos, un 5% aproximadamente, padece de tales afecciones; seguramente la situación es similar en los otros países del Continente.

b) Los pacientes, que cuando llegan al especialista, ya han sido sometidos a una enorme cantidad de tratamientos médicos y no pocos métodos de pequeños tratamientos quirúrgicos, como ser: punciones o cateterismos de senos, con sus respectivos lavados, cauterizaciones de cornetes o resección de colas de los mismos, etc., y cuando se les propone un tratamiento quirúrgico, se muestran escépticos con respecto a los resultados, y no aceptan la indicación quirúrgica.

c) Ante tal situación, consultan al médico clínico, y muchos de éstos, desde el advenimiento de la quimioterapia y de los antibióticos creen que con estos medios terapéuticos, pueden curar todas las infeciones, y que la cirugía no tiene mas razón de ser. Lógicamente los enfermos aceptan con satisfacción plena tales tratamientos, rehusando someterse a la correcta indicación del especialista.

d) Pero ésta posición es aún mucho mas contradictoria, cuando es el mismo especializado, el que aconseja la no intervención. Aquí queremos hacer hincapié sobre algunos aspectos que pueden explicar en parte, ésta posición tan equivocada. Es de todos conocido, que la cirugía sinusal, es de compleja realización, en zonas anatómicas peligrosas, sobre todo cuando se trata de pansinusitis, y necesita un gran entrenamiento de anfiteatro. No se debe ni se puede operar un enfermo de sinusitis, sin este entrenamiento previo. Al no poseer la práctica necesaria, los especialistas noveles o los poco experimentados suelen indicar técnicas no adecuadas al caso clínico, y al realizarlas, son temerosos y las ejecutan en forma incompleta, contribuyendo así al fracaso de la cirurgia, fracasos que no atribuyen a indicaciones mal hechas o técnicas incompletamente realizadas, sino que se declaran anti-intervencionistas y detractores del tratamiento quirúrgico. Usan muchas veces tambien el argumento de las sinusitis alérgicas, sobre las cuales queremos hacer un comentario muy especial. Las mal llamadas sinusitis alérgicas no existen para nosotros; sobre éste hecho hace ya mucho tiempo, que estamos insistiendo. En la alergia rinosinusal, existe una sensibilización de la mucosa de las fosa nasales o la de los senos paranasales, que produce su sufrimiento, pero no hay infección; no puede (levar por consiguiente, la terminación itis que significa inflamación, sino que deve (levar la terminación patia, que significa sufrimiento; para nosotros son . por lo tanto, sinopatías alérgicas que pueden infectarse y transformarse en sinusitis; cuando llegan a éste estado, su tratamiento no se diferencia en absoluto de las otras clases de sinusitis, sin antecedentes alérgicos. Se trata lisa y llanamente de sinusitis infectadas y deben ser tratadas como tales. Para una mejor ilustración, expondremos a continuación un esquema que refleja nuestros conceptos, sobre la etiologia y evolución de los processos alérgicos sinusales:






Entre las causas del fracaso de la cirugía sinusal, debemos mencionar tambien, la falta del estudio completo previo, de los enfermos que serán sometidos al tratamiento quirúrgico. Es de fundamental importancia el dosaje de las Gammas: Igg (Inmunogamma globulina o 7S); IgM o 19S (Inmunogamma-Macro); 1a IgA, tanto en el suero sanguíneo como en la mucosa sinusal, porque si sus valores están muy alterados y se comprueba su disminución o ausencia, sobre todo en la mucosa, es-una contraindicación formal para la intervención quirúrgica. El enfermo no debe ser operado en estas condiciones, porque el resultado será malo; previamente hay que practicarle un tratamiento para normalizar las Gammas. Si se constatara la presencia de muchas reaginas I.G.E. tampoco deben ser operados, pues la presencia de esta Gamma revela tratarse de una alergia alimenticia. El tratamiento y cuidados post-operatorios, constituyen otros elementos que pueden contribuir al éxito o fracaso de la cirugía sinusal. El enfermo operado de sinusitis necesita un tratamiento postoperatorio prolongado y constante; su control y observación no puede ser menor de un período, de 6 meses a 2 años. No nos detendremos en los detalles del trata miento y cuidados post-operatorios, por no ser motivo de esta comunicación. No consideraremos las sinusitis de la intancia, que constituyen un capitulo aparte; tampoco vamos a insistir sobre otras consideraciones y solamente presentaremos a continuación 3 cuadros, en los que dejamos perfectamente establecido, cuales son las formas clínicas de sínusitis, que deben ser tratadas con métodos clínicos; otro, en el que se agrupan las formas clínicas, que a veces son tratados con procedimientos clínicos y otras, quirúrgicas; y otro, el tercero, donde ubicamos a todas las formas clínicas que solamente pueden ser curadas por la cirugía.

Formas Clínicas que Deben ser Tratadas con Tratamiento Médico.

Sinusitis agudas.

Alérgias sinusales.

Sinusitis que persisten, por tener los ostiums semi-obstruídos o impermeables. Insistir con los tratamientos médicos, hasta lograr la desobstrucción o permeabilización ostial; pués ninguna sinusitis cura con ostium impermeable.

Sinusitis, con lesiones reversibles de la mucosa sinusal.

Pequeños quistes solitarios, no infectados del piso del seno maxilar.

Las sinusitis crónicas, durante loa períodos de reagudización.

Sinusitis crónicas específicas

- Tuberculosis.
- Sífilis.
- Actinomicosis.

Formas Clínicas que Deben ser Tratadas: A Veces con Tratamiento Médico y Otras con Tratamiento Quirúrgico.

Aquí colocaremos algunas formas clínicas de sinusitis, que curan a veces con tratamiento médico, pero si no se logra tal objetivo, deben ser tratadas quirúrgicamente.

Sinusitis con ostiums semipermeables ú obstruidos, pero que con tratamientos médicos bien realizados, se consigue a veces permeabilizarlos, y consecuentemente la curación.

Sinusitis con lesiones importantes de la mucosa sinusal, pero que a veces con tratamientos enérgicos, se logra su curación, con restitutio ad integrum de la misma, es decir, la recuperación anatómica y funcional.

Sinusitis hiperplásicas simples.

Sinusitis hiperplásicas supuradas.

Formas Clinicas que Curan Solamente con Tratamiento Quirúrgico

Sinusitis, con lesiones profundas e irreversibles de la mucosa.

Quistes solitarios grandes, que producen compresión de la mucosa, sobre las paredes óseas rígidas de loa senos.

Quistes solitarios pequeños, localizados a nivel DE LOS OSTIUMS, produciendo su compresión ú obstrucción.

Tumores benignos: osteomas, condromas, fibromas, quistes suspendidos infectados

Exóstosis simples, que producen a veces compresión de las terminaciones sensitivas o de troncos nerviosos.

Sinusitis en senos tabicados.

Sinusitis en senos con grandes recesos o expansiones.

Sinusitis poliposas o Sinusitis poliposas quísticas y supuradas.

Sinusitis foliculares.

Sinusitis papilomatosas.

Sinusitis atróficas, rinosinusitis secas, sinusitis atrófica de los ocenosos.

Sinusitis glandular,- que puede ser quística, supurada; o bien glandular, quística y supurada.

Sinusitis caseosa o colesteatomatosa.

Mucocele y Mucopiocele de los senos.

Sinusitis complicadas, de las que presentaremos a continuación, un cuadro detallado de todas las complicaciones.

Este cuadro de las sinusitis complicadas, es continuación del cuadro anterior.

Complicaciones locales.

Periostitis.
Osteomielitis.
Destrucciones óseas.
Reacciones osteoporósicas y
oteolíticas.

Complicaciones en órganos o regiones vecinas.

Edema inflamatorio de párpados, con o sin edema de órbita.
Absceso subperióstico.
Absceso orbítario.
Celulitis orbitaria.
Trombosis del seno cavernoso.
Alteraciones olfatorias por lesión de la lámina cribosa.
Meningitis.
Absceso extradural.
Absceso cerebral.
Catarro tubario crónico.
Otitis a repetición.
Otorrea crónica.
Hipoacusia.

Complicaciones a distancia.

Infección focal (no es lo mas frecuente).
Neurites opticas retrobulbares.
Laringitis crónica.
Faringitis crónica.
Afecciones bronquiales y broncopulmonares.
Bronquiectásias.
Complicaciones a nivel del aparato digestivo.

Para resaltar la importancia del tratamiento quirúrgico de las sinusitis, creo de interés relatar brevemente la Historia clínica de una paciente de años de edad, que nos ha sido enviada por un oftalmólogo, quien en forma casi imperativa, solicitaba la operación urgente del seno enfermo. Clínicamente, la enferma padecía de una ceguera total, siendo traída a nuestra Clinica Privada, en condiciones de tal. Por su falta de visión debió ser guiada hasta la silla de examen por la nurse. Al examen objetivo, no se constató la presencia de secreciones en las fosas nasales. tampoco había insuficiencia respiratoria nasal; nada de dolores locales, irradiados o cefaleas. Las radiografías, mostraban un velo intenso a nivel del seno maxilar derecho (LADO del ojo ciego ya de larga data), el seno maxilar izquierdo, lado del ojo recientemente enfermo, velo muy discreto, y ello con mucha buena voluntad. La punción de los senos maxilares de ambos lados, no reveló la existencia de secreciones y los ostiums estaban permeables. Siguiendo las directivas del colega, cuya primera nota transcribimos, procedimos a practicarle una operación de Caldweil-Luc derecha, lado que radiológicamente, mostraba estar enfermo. No se hicieron otros estudios previos, debido a la urgencia del caso.

Transcripción de la primera nota del oftalmólogo

Sr. especialista de nariz, garganta y oidos.

Se desea ERRADICAR sinusopatía crónica. Se trata de un caso serio de tromboflebitis en un ojo único. (ya perdió el otro ojo (el derecho) por un proceso similar.

URGENTE

16/IV/74 FIRMA

La enferma fué operada el 27 de Abril de 1974. La evolución postoperatoria ha sido satisfactoria; El seno presentaba solamente una mucosa bastante engrosada, que fué extirpada en su totalidad, praccandose además contra-abertura. La visión ha ido mejorando progressivamente, a los pocos días, ya concurría a la clinica sin acompañante y el 14 de Mayo me trae una nota del oftalmólogo, que dice textualmente:

Estimado Dr. Schwartzman

Lo felicito por el éxito de su intervención. La paciente ha mejorado extraordinariamente remontando su agudeza visual de 1 /20 a !!0.5!! en estos 15 días. Claro que las hemorragias tardarán en resolverse pero por lo visto, las venas se han canalizado y la restitución funcional está en marcha. Este caso sería bueno para ilustrar a los por desgracia legión de O.R.L. y oftalmólogos que no creen en la conveniencia de las operaciones radicales.

Lo saluda atte.
Firma

14/V/74

Sin embargo, a los pocos días, la enferma empezó a notar nuevamente disminución de la agudeza visual, pero con visión aún suficiente que le permitía deambular y llegarse sin acompañante a nuestra clínica. El día 6 de mayo recibo una nueva nota del colega oftalmólogo, quien dice:

Estimado Dr. José Schwartzman.

La Srita. María J. luego de la asombrosa mejoría experimentada después de la operación del seno maxilar derecho, ha sufrido una recaida de su tromboflebitis, con baja de la agudeza visual a 0.2, nuevas hemorragias etc. en ojo izquierdo. Por ello me permito solicitarle contemple la posibilidad de intervenir el seno izquierdo, que radiológicamente, esta algo afectado. El caso es muy grave y creo que justifica todo lo que hagamos por ella.

Lo saluda muy atte.
Firma

6/6/74

El 26/6 se le practica una Caldwell-Luc izquierda, encontrando-se un seno maxilar seudo tabicado, con la mucosa engrosada. La evolución ha sido altamente satisfactoria y la enferma notaba que su visión iba mejorando día a día.

El día 15 de Julio recibo un informe del colega oftalmólogo que dice:

Sr. Dr. José Schwartzman.

Estimado colega:

La Srita María J. ha mejorado notablemente. La A. V. es ahora de 0.5 y a no dudarlo seguirá mejorando. Hay escasísimas hemorrágias pequeñas y la estásis venosa es discreta.

Lo saluda muy atte.
Firma

15/VII/74

Creemos que éste caso es bastante ilustrativo y no necesita mayores comentarios. Hacemos un sincero llamado a los distinguidos colegas, que si de acuerdo a su experiencia, opinan que alguna de las formas clínicas que hemos ubicado en el cuadro de las sinusitis, que curan exclusivamente con el tratamiento quirúrgico, puedan eventualmente curar con el tratamiento médico nos lo hagan saber. Las aseveraciones que hacemos en ésta presentación, son en base de nuestra experiencia, sobre mas de dos mil casos de sinusitis operadas, en los hospitales Argerich, Penna, Fernández, Zubizarreta y en nuestra clientela privada. Los resultados que pudimos constatar, en los enfermos que pudimos controlar, algunos de hasta 20 años después de operados, son los siguientes: En la cirugía del seno frontal, según nuestra técnica de oclusión y relleno óseo, 96,80% de resultados satisfactorios y 3,20% de fracasos. Con las otras técnicas operatorias, en operaciones de monosinusitis, poli e pansinusitis, los resultados fueron:

74,33% de éxitos totales.
11,86% de mejorías.
13,80% de fracasos.

La edad mas frecuente de sinusitis operadas y controladas, ha sido entre los 20 y 50 años.

Resumen

El autor insiste sobre la bondad del tratamiento médico y quirúrgico de las sinusitis, pero cada una de ellas tiene sus indicaciones precisas, Presenta cuadros, donde establece, cuales son las formas clinicas que deben ser sometidas al tratamiento médico y cuales al quirúrgico, destacando los buenos resultados obtenidos con éste último método de tratamiento, siempre que la técnica fuera bien seleccionada y luego en forma correcta y completamente realizada. Afirma que para la buena ejecución de las técnicas, son necesarios: bastante prácticas de anfiteatro y un buen entrenamiento quirúrgico, ya que las intervenciones, se realizan en zonas de anatomía difícil y compleja, con algunas zonas peligrosas. Presenta los resultados altamente satisfactorios, obtenidos con la cirugía sinusal, a través de mas de 20 años de experiencia y sobre un elevado número de enfermos operados.

Summary

The author insists on the utility of the medical and the surgical treatment of sinusitis. - With different graphics it is shown which clinical forms must be treated clinically and which ones surgically. Excellent results with surgery are notorious when the technique was correctly selected and then well performed. For the adequate performance of surgery, enough dissection practise and intense surgical training are necessary as it has a difficult anatomy with many dangerous areas. The results obtained through twenty years of practicing this kind of surgery or a large number of patients, are presented and considered as highly satisfactory.

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ENDEREÇO DO AUTOR: Bolívar, 1473 - Buenos Aires - Argentina.

Jefe del Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Municipal Cosme Argerich.