Desde 1911, com Bruning, que se tem tentado o tratamento da disfonia paralítica. Este pesquisador iniciou os seus trabalhos usando parafina sólida em injeções na corda paralisada, mas abandonou o processo, visto que, tal substância, tendo sido usada em outras partes do organismo, causou a formação de parafinomas, embora não tenha se verificado nos seus casos. Todavia, mais tarde, a partir de 1955, outros cientistas, reviveram o problema e estudaram várias outras substâncias, como sejam: pó de osso, silicone, tântalo, óxido de tântalo e partículas de Teflon em uma base de glicerina. Esta última substância foi a que mais se revelou como o material de escolha, por preencher as qualidades de boa tolerância pelo organismo, inabsorvida pelos tecidos, finalmente dispersível em um veículo inócuo e capaz de atravessar a longa agulha da seringa de Arnold Bruning. Desde então se passou a empregar o Teflon em tais disfonias com a finalidade de corrigir a deficiência da voz causada pela paralisia unilateral da corda vocal. Estes estudos, além de apresentar uma grande percentagem de melhora da voz, levaram, também, os autores a elaborarem um quadro das indicações e contra-indicações da injeção de Teflon.
Indicações:
1. Paralisia unilateral da corda vocal.
2. Defeito no volume da corda vocal.
3. Disfonia congenita displástica bilateral das cordas vocais.
4. Incompetência glótica, após cordectomia, hemilaringectomia ou traumatismo laringeo.
Contra-indicações:
1. Paralisia bilateral das cordas vocais.
2. Lesões do S.N.C. em que a disfonia é causada por disartria complexa.
3. Paciente psicologicamente instável.
4. Paralisia presente a menos de 6 meses.
Técnica: Nos nossos casos a injeção de Teflon foi executada através da microcirurgia do laringe. Antes porém, fazemos uma cuidadosa laringoscopia indireta a fim de avaliarmos a quantidade da substância a ser injetada, calculando aproximadamente, o "quantum" necessário para aproximarmos a corda vocal paralisada que se encontra na posição paramediana até a mediana. A anestesia, geral, usada por nós, nos permite um relaxamento adequado do laringe e condição de trabalho mais tranqüilo. Injetamos a pasta de Teflon na corda vocal paralisada no canto póstero-lateral do 1/3 médio da corda vocal, logo acima do processo vocal, até que esta corda se desloque à parte mediana da glote. Executada a injeção, não retiramos imediatamente a agulha se não após aproximadamente um minuto a fim de que a pasta não saia pelo pertuito deixado pela agulha. A quantidade de pasta de Teflon injetada, depende da posição mediana que toma a corda paralisada. Quando em dúvida, melhor será injetar menor quantidade e repetir a operação, do que injetar maior quantidade numa só vez sem possibilidades depois de retirar o excesso. Alguns minutos após a cirurgia, se forma um edema, mas que não nos preocupa pela boa mobilidade da corda vocal oposta. Os pacientes são controlados por um espaço de 2 a 3 horas e após isto são encaminhados as suas residências, visto não acharmos necessária a internação hospitalar. Nossos casos são fotografados e filmados e a voz do paciente é gravada antes e após a cirurgia.
Resultados e conclusões: Dos 13 casos estudados não tivemos nenhuma complicação. A voz do paciente se não foi igualada a que possuia antes da paralisia vocal, apresentou uma melhora bastante acentuada. A necessidade de traqueostomia foi nula e o obtuário foi zero. Os pacientes são reexaminados, a princípio frequentemente, ao mesmo tempo em que suas vozes são gravadas. Esses reexames, com o decorrer do tempo, são espaçados até receberem alta completa. Além da concordância com outros trabalhos, achamos que o Teflon deva ser empregado nas disfonias por paralisias periféricas unilaterais e a partir da idade adulta. Nos jovens as indicações são menores, além disto, nesta fase, há sempre a variação da fonação pela puberdade. Esperamos sempre um período de seis (6) meses de paralisia para termos a certeza se houve lesão do nervo laringeo recurrente, que não involuiu, ou simplesmente uma paralisia transitória pela manipulação transcirurgica do recurrente. Dos nossos casos os mais freqüentes tiveram como causa aqueles que se submeteram a grandes cirurgias cervicais e toráxicas, e que o nervo recurrente teve que ser sacrificado em função da técnica cirurgica. Doentes que outrora eram obrigados a viverem com disfonias, em função da retirada de grandes tumores de mediastino ou cirurgia vascular, hoje são completamente recuperados e incorporados a vida de trabalho normal, como advogados, estudantes e religiosos que tivemos oportunidade de atender. Relatamos em seguida 13 casos operados por nós. As descrições são altamente sumárias assinalando o essencial no ato cirurgico e o resultado final, acrescentando um ou outro comentário que julgamos oportuno ou de real significado.
Caso n.° 1 - L. M. 27 anos, solteira, feminino, residente em Porto Alegre. Operada em 23 de maio de 1969. Disfonia brusca aos 15 anos após um resfriado, muito cansaço vocal. Paralisia de corda vocal direita em abdução. Neste caso injetamos Polytef líquido, não em pasta. Perdemos grande quantidade, mas conseguimos colocar a corda vocal direita na linha média. Melhorou muito a voz sentindo-se muito feliz.
Caro n.° 2 - M. A. G. 42 anos, aposentado, casado, masculino, residente em Santo Antonio da Patrulha. Operado em 7 de dezembro de 1970. Disfonia brusca depois de um resfriado em setembro de 1969. Não obteve melhora desde o início. Paralisia de corda vocal esquerda em abdução. Injeção de Polytef líquido com grande perda mas com ótimos resultados foniátricos.
Caro n.°3 - N. G. S. 45 anos, funcionário público, casado, masculino, residente em Porto Alegre. Operado em 26 de abril de 1972. Há dois anos disfonia brusca após um resfriado, nunca tendo dispnéia nem melhora da voz. Paralisia de corda vocal esquerda em abdução. Injeção de Teflon na corda vocal esquerda com resultados foniátricos muito bons.
Caro n.° 4 - N. F. S. 49 anos, doméstica, casada, feminino, residente em Porto Alegre. Operada em 28 de novembro de 1971. Operada de bócio há 3 meses, notou uma intensa disfonia pós cirúrgica. Paralisia de corda vocal direita em abdução paramediana. Injeção de Teflon na corda vocal direita, resultados foniátricos imediatos.
Caro n.° 5 - C. A. D. 50 anos, industrial, casado, masculino residente em Taquara, R. S. Operado em 27 de novembro de 1973. O paciente nos procurou a pedido do pneumologista porque estava muito disfônico e com grande dificuldade para falar há um mês. Paralisia de corda vocal esquerda em abdução. Como já vinha de um pneumologista com exames normais fez tratamento clínico. O paciente volta em 11 de setembro de 1973 sem apresentar melhora. Pedimos que procurasse outro clínico de confiança para novo exame pneumológico. Exame clínico e radiológico normais. Procuramos mantê-lo em observação até 27 de novembro de 1973 quando fizemos a injeção de Teflon na corda vocal esquerda com ótimos resultados foniátricos. Dia 4 de dezembro de 1973 com boa voz, queixa-se de dor no tórax esquerdo. Eritrossedimentação alta e citologia para células malignas no escarro, uma semana depois fizemos diagnóstico histopatológico de carcinoma de ápice de pulmão esquerdo através de broncoscopia. Neste caso havia necessidade da espera de 6 meses, para corrigir o erro.
Caso n.° 6 - I. M. 44 anos, dona de casa, casada, feminino, residente nesta capital. Operada em 9 de dezembro de 1973. Após gripes freqüentes ficou com disfonia persistente durante tres meses e cansava muito para falar durante um certo período de tempo. Fez um exame clínico nada sendo evidenciado. No exame otorrinolaringológico mostrou hipotonia da corda vocal esquerda. Foi feita injeção de Teflon e um mês após a injeção a paciente teve ótimos resultados foniátricos.
Caso n.° 7 - M. F. P. 45 anos, telefonista, solteira, residente nesta capital. Operada em 27 de junho de 1974. Foi submetida a tiroidectomia em outubro de 1973, após três meses procurou nosso serviço devido a intensa disfonia. Paralisia de corda vocal direita paramediana. Ao exame clínico nada foi evidenciado, feita injeção de Teflon obteve resultados foniátricos imediatos.
Caso n.° 8 - E.R.P. 42 anos, advogado, masculino casado, residente na Guanabara. Operado em 13 de dezembro de 1973. Foi operado do canal arterial hipertenso, acha que fala melhor quando está emotivo. Paralisia de corda vocal esquerda paramediana. Injeção de Teflon com ótimos resultados foniátricos imediatos.
Caso n.° 9 - O. S. B. 32 anos, militar, masculino, solteiro, residente no Estado do Rio. Operado em 14 de janeiro de 1974. Em junho de 1973 fez esofageccomia e desde esta data até quando nos procurou, sempre com disfonia. Quando fala muito acentua a disfonia. Paralisia de corda vocal direita paramediana. Foi feita injeção de Teflon mas muito posterior dando um edema de aritnóide. Observado durante um período de 15 dias e realizada nova injeção de Teflon colocado mais para a linha média, ficando bem foniatricamente.
Caro n.° 10 - D. R. 22 anos, masculino, pastor, casado, residente em Porto Alegre. Operado em 19 de janeiro de 1973. Procurou nosso serviço em novembro de 1972 com disfonia, fez foniatria nada adiantando. Paralisia em arco bilateral. Fez injeção de Teflon na corda vocal direita ficando bem foniatricamente. 10 meses após estava com sensação que tinha um corpo estranho no laringe mas com boa voz.
Caso n.° 11 - L.M.C. 26 anos, estudante, solteiro, masculino, residente em Niterói. Operado em 1 ° de agosto de 1973. Em novembro de 1972 foi operado de um tumor de mediastino sendo seccionado o vago esquerdo. Procurou nosso serviço em julho de 1973 e apresentava paralisia de corda vocal esquerda em abdução. Fez injeção de Teflon tendo ótimos resultados foniátricos.
Caso n.° 12 - O. G. 68 anos, aposentado, casado, masculino, residente nesta capital. Operado em 15 de junho de 1974. Após vários anos de tratamento neurológico começou a ter intensa disfonia. Procurou o serviço em março de 1974, fez foniatria, nada adiantando a hipotonia de corda vocal esquerda. Fez injeção de Teflon tendo uma melhora foniátrica.
Caso n.° 13 - C. M. 19 anos, índio, solteiro, masculino, residente em Rondonia. Operado em março de 1974. Com sete anos de idade teve um traumatismo de pescoço e desde então ficou com disfonia. Enviado à Guanabara foi examinado constatando-se paralisia de corda vocal direita. Foi feita injeção de Teflon e obteve-se bons resultados foniátricos.
Resumo estatístico;
1. Idade
Variou de 19 à 68 anos.
2. Sexo
Masculino - 69,2%
Feminino - 30,8%
3. Raca
Branca - 84,6%
Preta - 7,7
índio - 7,7%
4. Local da paralisia
Corda vocal direita - 61,5%
Corda vocal esquerda - 30,7%
Paralisia em arco bilateral - 7,8%
5. Causas da paralisia
após estado gripal - 38,4%
após cirurgia de bócio - 7,7%
após cirurgia de tiróide - 7,7%
após esofagertomia - 7,7
após cirurgia de mediastino - 7,7%.,
após cirurgia do canal arterial hipertenso - 7,7%
após traumatismo - 7,7 %
após infecção pulmonar - 7,7%
após quadro neurológico - 7,7
Summary
The vocal cords do not make an incursion till the midline in cases of paralytic dysphonia. The Teflon injection is used as a treatment to correct this defect. There are several reasons for this; thirteen cases have been studied with many pathologies. We had 77 per cent of good results. We could not perform a good post-operation control on the left 33 per cent.
* Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Julho de 1974.
** Instrutor de Ensino da Disciplina da ORL da UFRGS.
*** Instrutor de Ensino da Disciplina de ORL da Universidade Federal da Paraíba (estágio na UFRGS).
**** Professor Titular da Disciplina de ORL da UFRGS.
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