La Micocirugia del oido consta de intervenciones en la que su técnica constituye un verdadero juego de habilidad. En la Estapedectomia por ejemplo, los conocimientos anatómicos necesarios pueden ser mínimos; pero tiene otro grupo que a la par que precisa de un gran dominio de la maniobra, les resulta indispensable el perfecto conocimiento anatómico de la región: El abordaje del C.A.I., sea por la vía translaberíntica o transtemporal, es el mejor ejemplo de ello. La ensenanza y aprendizaje de la anatomia quirúrgica del Hueso Temporal por lo difícil que es, constituye una de las preocupaciones y finalidades tanto para los educadores como para los post-graduados en vías de formación. De alli la gran importancia y utilidad de la creación de los Laboratorios de Diseccion del Hueso Temporal en los que el asistente en pocos días, bien dirigido, adquiere de una manera práctica y directa, el conocimiento de todas las estructuras del Hueso Temporal en sus mas mínimos detalles, asi como el ejecutar las maniobras para su abordaje y localización. En este artículo nos vamos a referir al abordaje transtemporal del C.A.I.. Haciendo unas consideraciones anátomo quirúrgicas e instrumentales con arreglo a nuestra experiencia.

Material:

110 pacientes operados
108 huesos temporales secos completos
205 huesos temporales completos controlados
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Nuestra casuística consta de 110 abordajes transtemporales del C.A.I. desde Noviembre de 1966, la mayoria eran pacientes con indicación de neurectomfa vestibular. 108 huesos temporales secos completos con todas sus estructuras y contenido neural, revisados en nuestro Servicio por la Dra. Pilar Gonzalez, para estudiar las relaciones y mediciones entre si de las referencias fundamentales en la Cirugia de la Fosa Media. 205 huesos temporales, Ia mitad aproximadamente, secos y completos y el resto frescos, controlados en el Laboratorio de Disección durante los cursos o de los trabajos anatomicos realizados por los médicos residentes y en los que se aborda el CAI. El uso del microscopio, sea en la cirugia del oido, endolaringea o endonasal, permite una gran simplicidad instrumental. La cirugía de la Fosa Media, a pesar de su aparatosidad y complejidad tampoco exige instrumentos muy especializados.

- Bisturí electrico para la incisión de partes blandas y su hemostasia

- 6 pinzas de hemostasia

- Periostotomo

- Separados de garfios

- Pieza de mano recta con fresas n.° 18 para la craneotomía

- Pieza de mano acodada y fresas de diamante n.° 14; 16; 18

- Despegador de duramadre. Puede servir uno de septum nasal o de la piel del conducto auditivo externo

- Separador autostático para la contención del lóbulo temporal

- Pinzas auriculares de cocodrilo

- Ganchillo para la separación neural

- Tijeras auriculares de Bellocci

- Cánulas de aspiración e irrigación

- Electrocoagulador bipolar y material de sutura

- cera hemostática.

Salvo el separador del lóbulo temporal, todos los demás instrumentos son los que se usan en un abordaje retroauricular, sea para una aticoantrotomía, en los oídos crónicos, pun saco endolinfático o en una descompresión del nervio facial y cualquier oto cirujano dispone. El instrumento mas complicado y económicamente más costoso es el separador del lóbulo temporal. En la actualidad, lo hemos sustituido por una espátula sorprendentemente simple en cuanto a concepción, manejo y precio.

Datos anatomoquirúrgicos:

La cirugía de la fosa média es progresiva, sucesiva y condicionante; los tiempos quirúrgicos se suceden en un orden que no es conveniente alterar y además el tiempo precedente condiciona al siguiente. Los tiempos quirúrgicos en el abordaje del C.A.I. se suceden por este orden: Incisión de la piel y demás partes blandas, craneotomía, despegue de la duramadre y retracción del lóbulo temporal, exposición de la plataforma supracanalicular, penetración a través de esta plataforma en el CAI. La buena situación de la incisión, condiciona la de la craneotomía, la de ésta la adecuada liberación de la dura y ésta la exposición de la plataforma canalicular. Para situar cada uno de estos tiempos operatorios en su lugar exacto, es indispensable por una parte tener perfecto conocimiento de las referencias funlamentales que nos servirán de orientación y por otra, conocer las distancias entre si de estas referencias. Este último conocimiento, obedece a un concepto un tanto aritmético y constituye según nuestro criterio y experiencia la infraestructura esencial de la técnica quirúrgica en la cirugía de la fosa média.

Incisión:

Tiene una doble curvatura. Se inicia a anievel del centro de la raiz del cigoma, se incurva hacia atrás remontando por encima del centro de la pared superior del C.A.E. y desde este punto, hasta alcanzar apróximadamente el limite de la escama del hueso temporal en donde se vuelve a encurvar hacia adelante. La longitud total es de 6 cm. La amplitud abarca a los puntos esenciales para el centraje de la craniotomía: La raiz del cigoma y el centro de la pared superior del C.A.E.

Craniotomia:

Puede efectuarse con fresa o con pinza-gubia. Con la fresa se traza un casquete óseo habitualmente rectangular que se repone al final de laintervención. Si se utiliza la pinza-gubia se labra un orifício de entrada en el centro de lo que será la craniotomía que corresponde. Este punto, a la zona de menor espesor de la escama, sea con un trépano séa con una fresa cortante del n.° 26. A partir de éste punto con la pinza-gubia se efectúa la abertura ósea con la amplitud deseada, naturalmente este proceder imposibilita la reposición de un casquete óseo. Cada veza más nos inclinamos por la pinza-gubia: por la rapidez de ejecucción, por que la craniotomía la hemos reducido a la mitad de su amplitud y finalmente porque la necesidad de la reposición de un casquete óseo nos parece obvia. La forma rectangular la hemos variado para adoptar la forma triangular, sea un triángulo rectángulo o isósceles. En el primero el ángulo recto lo situamos a nuestra derecha tanto si se trata del oído derecho como izquierdo esto tiene como objeto facilitar la introducción y dinámica de los instrumentos que los manejamos con la mano derecha. El borde correspondiente a la amplitud de la craniotomía tendrá como mínimo 3 cm. puesto que debe rebasar la distancia centro de la raiz del cigoma - centro de la pared superior del C.A.E. La altura de éste triángulo tendrá como mínimo 3,5 cm. Estas dimensiones de la craniotomía resultan muy reducidas en relación con la que efectuabamos antes. Esta reducción se debe a la utilización de la espátula en forma de raqueta, que utilizamos para la retracción del lóbulo temporal y cuyo tallo tiene 1 /2 cm., lo cual permite una reducción ostensible de su punto de penetración en la craniotomía. El campo quirúrgico fundamental, representado por la zona de penetración en el C.A.I. proyectado en la plataforma supracanilicular es un campo estático, es decir, el desplazamiento de la punta del instrumento ejecutante, sea la fresa u otro cualquier instrumento precisa de unos movimientos muy limitados en amplitud, lo cual quiere decir que el espacio del campo de abordaje puede ser bastante reducido. El tamaño de la craniotomía, viene determinado por la necesidad de localizar y visualizar perfectamente la eminencia arcuata y el nervio petroso superficial mayor, que constituyen las referencias de orientación en la búsqueda de la plataforma supracanalicular limitando hacia atras y hacia adelante respectivamente la zona de ataque del C.A.I. La distancia promedio entre estas dos estructuras, es de 13,7 mm. La altura de la craniotomía está en relación con la necesidad de retracción del lóbulo temporal, consideramos que una altura menor de 3,5 cm. impide una adecuada retracción del lóbulo temporal. Esta altura mínima, permite ya una perfecta visión del todo el campo operatorio intracraneal, sin dificultar en absoluto la maniobra.

Retracción del lóbulo temporal:

El objetivo primario del despegue de la dura, es la localización de la eminencia arcuata, y a partir de esta referencia localizar las demás estructuras de orientación. El inicio del despegue, lo efectuamos ya bajo visión microscópica y la primera estructura que se encuentra, es la sutura petroescamosa a la cual la dura está muy adherida y obliga a realizar una maniobra cuidadosa. La profundidad de éste surco, varia hasta tal punto, que en un 5% de nuestros casos no es evidente. La distancia promedio entre esta sutura y la superficie externa de la escama del temporal, es de 11 mm. y con la eminencia arcuata es de 12,5 mm.

Plataforma tegmental:

Avanzando hacia el borde libre del penasco inmediatamente por dentro de la SPE nos enfrentamos con la plataforma tegmental, corresponde a la proyección del tegmen timpani. Esta plataforma puede presentar aspectos y formas variadas, a veces dehiscencias dejando ver la mucosa atical o simples transparencias en los peñascos con gran neumatización. Muy frecuentemente la superficie presenta una serie de pequeñas eminencias diseminadas, en ciertos casos algunas de estas eminencias tiene una forma, longitud y dirección semejante a la EA (esto corresponde al 13% de los huesos estudiados) y es muy fácil confundirlas si no se tiene en cuenta la distancia desde la superficie externa de la escama.

Eminencia arcuata: (E.A.)

Prosiguiendo el despegue se encuentra inmediatamente la eminencia arcuata con sus grandes variaciones; puede no ser evidente o ser simple, múltiple, en meseta, formada por varias puntas o como un cordón alargado. El conocimiento de estas variaciones en forma y número de la EA, el tener en cuenta la distancia, superficie de la escama - eminencia arcuata y su situación en relación con el conducto auditivo externo es esencial para un buen planteamiento del abordaje del E.A.I. (Tabla 2). Para no confundirse en profundidad especialmente en lo que se refiere a las variaciones de la plataforma tegmental, que ya hemos dicho que puede asemejarse a la EA, es importante conocer la distancia de la superficie externa de la escama a la cumbre de la EA, que es de 23,1 mm (Tabla 1). A fin de evitar una desorientación en sentido anteroposterior es importante tener presente la correspondencia, en la mayoría de los casos, de la EA con respecto al punto medio de la pared superior del conducto auditiva externo.

Para muchos otoneurocirujanos es fundamental evidenciar la linea azul del canal semicircular superior ya que una línea que pase por él, centrada en su ampolla, forma con el C.A.I. un ângulo de 60°(1). Normalmente la parte mas prominente de la EA no contiene el canal semicircular superior, sino que éste se halla en su vertiente anterior.

Nervio petroso superficial mayor: (P.S.M.)

A partir de la eminencia arcuata, se prosigue el despegue de la dura hacia adelante para evidenciar la plataforma supracanalicular y como consecuencia, aparece por fuera y algo por delante de la plataforma el nervio petroso superficial mayor. Este nervio no constituye nuestra referencia primaria, como en un principio, ni siquiera "se busca" sino que "se encuentran". Se evita así, un despegue excesivamente anterior con el riesgo de lesionar alguna de las ramas de la meningea média o el gánglio geniculado dehiscente. El nervio P.S.M., constituye la relación secundaria que marca el limite anterior de la zona operatoria y confirma además, nuestra buena situación. La proyección externa del nervio PSM corresponde en algo más de un quinto de los huesos e en casos operados al punto medio de la raiz del cigoma, teniendo el resto variaciones anteriores y posteriores a este punto de hasta 9 mm. En la revisión efectuada en nuestros huesos secos, el porcentaje de ganglios geniculados dehiscentes es del 11,8%, mientras que en nuestros casos operados el porcentaje es del 6% de dehiscentes y un 2% de ganglios transparentes, debido al poco espesor de la capa ósea que los proteje y al más mínimo apoyo pueden fracturarlo, con el riesgo consiguiente de la lesión del facial. En 10 huesos, en que fué medida la distancia del agujero espinoso (entrada de la arteria meníngea média), al nervio petroso superficial mayor y al gánglio geniculado, se encontró que el primero estaba a 10,8 mm. y el segundo a 14,9 mm. La distancia de la salida del nervio PSM a la tabla externa, es de 24 mm. (promedio).

Exposición de la plataforma supra canalicular:

Constituye, la llegada a la superfice de penetración del conducto auditivo interno. Dada la profundidad que ha adquirido el campo de abordaje, es fácil la desorientación y confundir bien sea la plataforma tegmental, bien la prolongación de la supracanalicular con la buscada plataforma. De aquí, el valor de las medidas y referencias antedichas, que nos conducen de una manera segura.

Plataforma supracanalicular:

Generalmente es de forma plana (77%) fácilmente reconocible. También es bien diferenciable cuando es algo cóncava y lisa (5%). Es irregular en el 14 por ciento de los casos, es decir con pequeños resaltes, o da la impresión de que no es realmente una plataforma, o bien es convexa en un 2 por ciento. En también el 2 por ciento el seno petroso superior discurre por esta plataforma encima de la ceja del C.A.I. En todos estos casos la identificación de la plataforma supracanalicular ofrece EA y del nervio PSM nos orientará y nos hará avanzar con seguridad sobre la superfice ósea irregular o no, hasta el borde del peñasco.

Seno petroso superior:

Es conveniente despegar la duramadre hasta el borde del peñasco. Incluso procuramos liberar algo este borde por dos motivos: porque este borde nos marca el limite del despegue dural y porque nos permite el alclaje de la espátula del separador autostático cuya extremidad está disenada expresamente para este anclaje y fijación. En consecuencia, se obtiene una total exposición de la plataforma supracanalicular y por lo tanto un campo operatorio lo más amplio posible, lo cual facilita la maniobra de fresaje para la trepanación del CAI. El seno petroso normalmente discurre por el borde libre del peñasco pero en ocasiones cambia de dirección vendo la primera parte por la cara postero-superior para subir luego a la cara antero-posterior, ocupando a veces la ceja sobre el poro acústico y en muy raras ocasiones la plataforma supracanalicular.

Penetración en el conducto auditivo interno: Triangulo mudo:

Según ciertas tendencias actuales en el abordaje del CAI, hay que alejarse del fondo para evitar la destrucción de estructuras fundamentales (cóclea, canal semicircular superior, facial) (Esquema 2), e ir hacia la zona medial que es una zona muda, lo que constituye otro motivo que obliga a una exposición amplia de la plataforma supracanalicular. Trazando una línea que signifique la proyección del trayecto del CAI a la pared antero-superior del peñasco y otra sobre proyección del conducto semicircular superior, obtendremos con el borde libre del peñasco una zona triangular. Es un triángulo mudo por la ausencia dentro de él de estructuras funcionales. Contiene solo la arteria subarcuata. Es un triángulo fácilmente comprobable efectuando una disección intencionada del hueso. En cambio el ángulo externo formado por el fondo del CAI y el CSS es de gran compromiso por la proximidad de la ampolla de este canal, de la cóclea, del facial representado por el gánglio geniculado y del facial intracanalicular. Todas estas estructuras rodean el fondo del CAI. A medida que nos alejamos de este ángulo lateral medialmente aumenta la amplitud de la zona de seguridad, siendo ésta máxima al borde del peñasco cuya longitud es de 10 mm. Con la fresa podemos movemos con cierta libertad desde la vertiente anterior de la eminencia arcuata, a una distancia de 2 mm. del borde del peñasco y siguiendo su dirección.

De 110 abordajes, los 81 primeros lo fueron a partir de su fondo, generalmente con la técnica de House, y los 29 últimos teniendo en cuenta este triángulo mudo y aproximándonos al borde libre del peñasco.

Resumen en Ingles - Summary

Technique and Instrumental in the Surgery of the Middle Fosa

The experience acquired in the approach of the internal auditory canal, based on 110 operated pacients and 313 disected temporal bones, during the disection courses of the temporal bone, that are periodically celebrated in our Service. The perfect anatomic knowledge of the region, has permitted inspite of its complexity, to simplify the technique as much as the arrival to the supra canal platform, as to the penetration of the internal auditory canal. The opening of the craniectomy has been reduced to half. The main endocraneal reference is constituted by the eminentia arcuata, and in the second place the major petrosal superficial nerve. In measurements made in 108 temporals, have obtained the midium sizes of these two relations between them and the extem cortical of the temporal squamous. As the situation of these relations and its morfological variants. The penetration in the internal auditory canal, having in account what we call the Silent Triangle, which base is in the free edge of the peñascous and its point of attack, has as its finality to depart from the corresponding region to the bottom of the internal auditory canal, which is the more important for being surrounded by the cochlea, geniculate ganglion, vestibule and the ampulla of the superior semicircular canal. The instrumental has been reduced to the maximun, these simplification is made noticible in a very special maner by using a simple spatula with a racket form, which permits the autostatic retraction of the temporal lobule, these spatula results are surprising, as much as the easy way to putting it in place as its simple construction and its cost price.

Medidas intrínsecas del CAI:

El CAI ha sido estudiado por varios autores (2, 3). En la tabla 4 añadimos la relación del poro acústico. - en la cara posterosuperior - con la EA, salida del nervio PSM y tabla externa; observándose que tiene el mismo tipo de variaciones que las otras medidas. Las medidas intrínsecas halladas por nosotros en promedio, son las siguientes: profundidad del CAI al borde posterior, 7,3 mm.; al borde anterior, 11,5 mm. Diâmetro vertical del poro acústico, 3,6 mm.; diâmetro horizontal, 4,9 mm.





Situación de las eminencias arcuatas supernumerarias con respecto a la que con tiene el canal superior.

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* Jefe del Servicio de O.R.L. y Cirugia Funcional del Oido - Hospital de la Cruz Roja - Barcelona.