Exercendo a clinica em Jahú, teve oportunidade de observar o Dr. Mangabeira-Albernaz, no decorrer do ano de 1924, em três individuos que o procuraram queixando-se de obstrução nasal, a presença de tumores fibroides, implantados na area vascular do tabique nasal, ao lado de lesões típicas e corriqueiras de leishmaniose. Estudando clinicamente essas formações tumorais, procurou aquele colega estabelecer relação etiologica entre as mesmas e esta infecção, atribuindo o aparecimento delas a emprego insuficiente da medicação especifica então unicamente usada, o tartaro emetico. Na "Sciencia Medica", n.º 2, de Fevereiro de 1925, foi estampado, sob a epigrafe "Tumores fibroides do septo nasal na leishmaniose", o resultado minucioso desses estudos, trabalho este que, vertido com modificações na fórma para o francês, veio a lume precisamente um ano depois, no n.º 2, de Fevereiro de 1926, dos "Archives Internationales de Laryngologie", intitulado: "Contribution à la pathogenie des polypes du septum: le polype de la leishmaniose". Resentiam-se essas primeiras observações, como confessou sinceramente o autor, da falta do estudo anatomo-patologico, base imprescindível para o exato esclarecimento da natureza dos tumores. Tal falha, porém, independeu da vontade do observador, por isso que, embora insulado num meio sem grandes recursos, remetera ele a certa instituição oficial o material necessario para exame histologico, e dela recebera o irrisorio e laconico laudo de polipo nasal, simplesmente. Três anos depois, ou seja em fins de 1927, veiu consultar-se com o Dr. Mangabeira Albernaz, que já havia transferido residencia para Campinas, outro doente de leishmaniose nasal, o qual apresentava no septo dois polipos semelhantes aos anteriormente encontrados. Melhor aparelhado então, poude aquele colega, de colaboração com o Dr. Marcos Lindenberg, estudar minuciosamente o caso, fixando os caracteres histo-patologicos da lesão, filiando-a, de maneira convincente, áquela infecção granulomatosa. No "Brasil-Medico", de 7-7-1928, foi publicada, debaixo do titulo "O polipo da leishmaniose", esta nova contribuição, contendo as quatro observações do autor, com a descrição pormenorizada do quadro histologico da lesão, gravado mediante o exame microscopico dos dois ultimos tumores e de mais um caso fornecido gentilmente pelo Dr. Montenegro, sem historia clinica, todavia. Tendo sido o primeiro estudioso a descrever particularizadamente tal forma clinica da leishmaniose nasal, uma vez que as obras classicas sobre esta doença nenhuma referencia fazem áquela manifestação, tratou o Dr. Mangabeira-Albernaz de inquirir dos oto-rino-laringologistas brasileiros si já a haviam observado e, em caso afirmativo, quantas vezes. De onze colegas que responderam ao inquerito, somente dois consignaram ter tido ocasião, igualmente, de surpreender polipos no septo de leishmaniosos: o Dr. Affonso Ferreira, de Campinas, que os encontrou três vezes em 113 doentes, e o Prof Eduardo de Moraes, da Baía, que, tendo visto desfilar diante dos seus olhos centenas de individuos atacados daquele mal, apenas presenciou a aludida forma poliposa em dois pacientes (2). Verifica-se, por conseguinte, que é extremamente rara a manifestação da leishmaniose nasal sob o aspecto de polipos do septo, merecendo divulgação todos os novos casos que, porventura, apareçam. Antes de narrar a observação que o acaso me proporcionou ultimamente, desejo abrir espaço para as conclusões que servem de fecho ao trabalho definitivo do Dr. Mangabeira-Albernaz. Ei-las:

1.º - Na forma mucosa da leishmaniose nasal nota-se ás vezes, no septo, a presença de polipos nitidamente definidos, analogos, sob o ponto de vista clinico, aos polipos comuns.

2.º - Esta lesão, pela primeira vez descrita em 1925 pelo autor deste trabalho, é típica, tem características anatomo-patologicas particulares, diferindo seu quadro histologico do apresentado,pelas lesões comuns da leishmaniose.

3.º - A histologia encontra tambem diferenças entre estas neoformações e as clinicamente identicas encontradas na sífilis e na tuberculose.

4.º - Erigem-se assim esses tumores em uma fórma clinica especial da doença, fôrma que o autor julga poder designar-se pelo nome de "polipo da leishmàniose", e que é de observação muito pouco frequente.

Lidando, durante meus quatro anos de aprendizagem otorino-laringologica, no serviço do Prof. Eduardo de. Moraes, da Baía, com grande numero de doentes acometidos de leishmaniose das mucosas, especialmente das fossas nasais, sempre me habituara a vêr neles as lesões classicas, descritas nos trabalhos de Cerqueira, Laveran e Brumpt, sem nunca minha atenção ser despertada pela presença de polipos ao lado das corriqueiras granulações e ulcerações do septo, caracteristicas da doença quando associadas ás destruições da cartilagem quadrangular e ás ulceras cutaneas tipicas. Vindo exercer, posteriormente, minha atividade profissional em Santos, meio onde não grassa a leishmaniose, passei a observar, de longe em longe, raros doentes desta enfermidade, oriundos sempre de regiões do hinterland paulista assoladas pela devastadora ulcera de Baurú. Nestes poucos que tive ensejo de examinar, durante os dez anos do meu tirocinio de clinica especializada, nunca vislumbrei outro tipo de lesão que não o classicamente admitido. Recentemente, porem, nos primeiros dias de Junho do corrente ano, ao inspeccionar as fossas nasais de certa doente, que se queixava de grande dificuldade respiratoria, instalada havia dois anos, deparei volumoso polipo fibroso implantado na porção posterosuperior de determinada perfuração do septo cartilaginoso, a qual estabelecia franca comunicação entre as duas cavidades, direita e esquerda, na porção anterior. Indagando da maneira por que surgira o processo, apurei, de logo, tratar-se de leishmaniose com polipo do septo, infecção essa que acometeu minha observada ha perto de dez anos e vem lentamente fazendo seus estragos costumeiros. Exporei, a seguir, o caso, acompanhando-o de fotografias e dos depoimentos de diversos exames complementares.










OBSERVAÇÃO. - Maria P., branca, com 20 anos, casada, nasceu em Santos, indo morar pouco depois em Ribeirão Pires, donde, aos 10 anos, se transferiu para um sitio nas vizinhanças de Araçatuba. Aí residiu cerca de nove anos, vindo domiciliar-se de novo em Santos, ha mais ou menos ano e meio.

Tem um filho e acha-se em estado adiantado de gravidez; nunca abortou. Foi acometida, antes do casamento, de reumatismo poli-articular agúdo, febril.

Logo que chegou a Araçatuba, pagou tributo ás feridas bravas, as quais cicatrizaram sem tratamento especial, aproximadamente um ano após, deixando-lhe marcas indeleveis nas pernas e na coxa esquerda. Apareceram, pouco tempo depois, as manifestações nasais. Num hospital de Araçatuba fez uso de injecções, mas não se recorda do nome das mesmas; apenas afirma que não foram de tartaro. Ha dois anos cessou o corrimento nasal, iniciando-se nesta ocasião a dificuldade respiratoria, que se acentuou progressivamente e a fez procurar por fim meu serviço clinico.

Examinando a paciente, percebi exteriormente certo entumescimento da piramide nasal, no terço medio, claramente visivel nas fotografias de frente e de meio perfil. Á rinoscopia anterior, notei completa destruição do sento cartilaginoso, ostentando-se, implantado no angulo postero-superior da perfuração, volumoso tumor. Este era arredondado, do tamanho
de uma avelã, apresentando superficie mais ou menos lisa na zona que estava para diante e livre, e discretamente rugosa nas porções em contacto com os tecidos da vizinhança. O tumor proeminava nas duas fossas nasais, obstruindo-as totalmente na parte mais alta, deixando permeavel apenas angusto espaço, de menos de meio centimetro, compreendido entre ele e o soalho daquellas cavidades, transformadas numa só. O polipo em apreço era de consistecia dura, retraindo-se insignificantemente sob ação da cocaina-adrenalina. Mostrava-se de coloração rosca, tomando tonalidade vermelho-escura em alguns pontos mais intensamente vascularizados. Não pude apreciar, neste primeiro exame, o estado da mucosa que revestia a parte restante do septo e as parêdes laterais.

Antes de intervir cirurgicamente, solicitei ao Dr. Augusto Cerqueira a pesquisa diréta de leishmania em material obtido da lesão; o resultado foi negativo.

Extirpado o tumor, por meio da alça-fria, fi-lo fotografar em duas posições e o remeti, imediatamente, conservado em liquido de Bouin, ao anatomo-patologista. Após o áto cirurgico, colhi de novo material para uma segunda pesquisa de leishmania, a qual, ainda desta vez, foi negativa. Minuciosa inspecção das fossas nasais, em seguida á retirada da neo-formação polipoide, revelou: septo grandemente espessado, no segmento posterior á perfuração, ulcerado e coberto em ambas as faces por granulações tipicas de leishmaniose em franco evolver; nas cabeças das conchas inferiores pequeninas granulações e nada digno de menção ao nivel dos meatos. O Dr. Augusto Cerqueira, profundo conhecedor da leishmaniose americana, teve ensejo de, a pedido meu, examinar a doente, antes e depois da extirpação do tumor, e autorizou-me a declarar que, tendo visto varias centenas de casos de leishmaniose nasal, nunca observara semelhante lesão, a diferir inteiramente das formas classicas, e, em particular, dos tipos em amóra, por ele descritos e apresentados, em 1917, á Sociedade Brasileira de Dermatologia, do Rio de Janeiro. Confirmou-me, outrosim, com sua autoridade, o diagnostico clinico de rinite leishmaniosa em evolução.

Intercalo, a seguir, o laudo do exame anatomo-pathologico, procedido pelo Dr. Moacyr Amorim, da Faculdade de Medicina de São Paulo.

"Exame macroscopico: - Formação tumoral do tamanho de uma avelã (mede 15 mms. x 12 x 10 mms.), com uma superficie arredondada, convexa, quasi lisa, e uma face mais achatada, irregular, quasi convexa, em um ponto o corte do pediculo grosso de 4 mms. que unia parêde. Superficie de corte dura, mais ou menos homogenea, mostrando arcas esbranquiçadas e outras mais escuras, pardacentas. O material foi enviado fixado em liquido de Bouin.

Exame microsoopico: - Histologicamente trata-se de um polipo formado por tecido conectivo frouxo recoberto em parte por um epitélio pavimentoso estratificado ulcerado na sua maior extensão. Quasi toda a superficie do polipo é assim ocupada por uma faixa de tecido necrotico tomada por um exsudato fibrino-purulento, no fundo do qual se nota um tecido de granulação, rico em capilares neoformados e em plasmacelulas. Os neutrofilos invadem todo o tecido conectivo do polipo que se acha edemaciado fortemente e hiperemico. Notavel neste tecido conectivo é a existencia de numerosas areas ocupadas por um granuloma bem caracterizado, sob a forma de pequenas areas ou nodulos centrados por um gigantocito ou por uma pequena zona de necrose de coagulação e rodeada por uma zona respectivamente de celulas epitelioides ou de fibroblastos, de permeio com um ou outro neotrofilos que invadem alguns nodulos. Finalmente chama a atenção por todo o tecido a existencia de uma quantidade extraordinaria de plasmocitos, dos quais muitos com dois ou três nucleos e alguns mesmo formando verdadeiras celulas gigantes, cuja origem plasmocitaria é bem evidenciada, ora pela estructura caracteristica dos nucleos, ora pela basofilia do citoplasma.

As preparações feitas para pesquisas etiologicas resultaram até agora negativas.

Diagnostico: - Granuloma poliposo. (Os caracteres histologicos da lesão não permitem estabelecer um diagnostico etiologico mais preciso)".

São Paulo,25 de Junho de 1935.

(a) DR. MOACYR AMORIM.

Não obstante a inteira semelhança que este laudo apresenta comparativamente ao quadro anatomo-patologico traçado por Marcos Lindenberg como patognomônico do "polipo da leishmaniose", e de haver M. Amorim chegado á conclusão de tratar-se de um granulama poliposo, clinicamente inserido numa lesão leishmaniosa caracteristica, restava verificar si a tuberculose e a sifilis poderiam ter interferencia no processo. Para tal, submeti a doente a um exame clinico geral, acompanhando-o de provas subsidiarias fornecidas pêlo laboratorio e pelos raios X. Realizada a exploração somatica pelo Dr. Leoncio de Rezende Filho, encontrou este sinais de verminose (opilação) e insuficiencia mitral, consequente a reumatismo infeccioso agúdo, com discreta descompensação, traduzida pela congestão passiva das bases pulmonares. Outrosim, observou ausencia total de estigmas clinicos de tuberculose e sifilis. A radiografia do tórax, feita pelo Dr. Ranulpho Prata, confirmou integralmente este juizo clinico, demonstrando a existencia do congestionamento das bases dos pulmões e grande aumento do coração, sobretudo do ventriculo esquerdo (silhueta de insuficiencia mitral), sem nenhuma lesão tuberculosa. Os exames de laboratorio, além das pesquisas dirétas de leishmania, foram praticados pelo Dr. Augusto Cerqueira, e consistiram em: ovo-helmintoscopia das fezes, reacção de Wassermann e de Kahn no sangue, indice de Velez, de Arneth, hemo-sedimentação e pesquiza de bacílo de Koch no escárro. Obteve o analista os seguintes resultados:

Exame de fézes: presença de óvos de necator americanus e ascaris lumbricoides.

Indice de Vélez: 1/28, 2/28, 3/34, 4/8, 5/2 - Negativos quanto à existencia de tuberculose em evolução.
Indice de Arneth: 1/5,2/9, 3/40, 4/36, 5/10 - Negativos quanto à existencia de tuberculose em evolução.
Hemo-sedimentação: 1 /55mm, 2/90mm, 3/116mm, 24/135mm

Res. - Grande aumento da velocidade de precipitação das hemacias, correndo por conta do estado adiantado de gravidez.

Baciloscopia do escárro: ausencia de bastonetes alcool-acidoresistentes.

Reacção de Wassermann no sangue: levemente positiva +.

Reacção de Kahn : negativa.

Tambem, por nimia gentileza do Dr. Prata, foi feito o exame radiografico da cabeça, o qual revelou transparencia normal das cavidades peri-nasais.

Logo após a retirada do polipo e verificado, mediante exame de urina, bom funcionamento hepato-renal, iniciei a terapeutica especifica da leishmaniose com o eparseno (Método de Aguiar Pupo). Tive, porem, de interrompê-la depois da 6.a injecção, a conselho do clinico, assim que este apurou a insuficiencia mitral ligeiramente descompensada, pretendendo recomeça-la mais tarde.

Em face da exposição que acabo de fazer, penso haver escoimado o diagnostico de polipo da leishmaniose de possiveis causas de erro, confirmando-se, pois, as conclusões do Dr. Mangabeira-Albernaz.

Terminando, deixo consignado o meu mais cordial agradecimento aos colegas que colaboraram comigo na elucidação desse interessante caso clinico, a saber: Drs. Moacyr Amorim, Augusto Cerqueira, Ranulpho Prata e Leoncio de Rezende Filho.


ZUSAMMENFASSUNG

DR. EDGARD DE CERQUEIRA FALCÃO - Ueber den Polyp der Leishmaniosis.

Im Jahre 1925 hat Mangabeira-Albernaz bei Faellen von Leishmaniosis (Leiahmania tropica) das Vorhandensein von echten, in der Nasenscheidewand ansaessigen Polypen beschrieben. Erst im Jahre 1928 war es diesem Verfasser jedoch moeglich, einen weiteren Fall zu verzeichnen, der anatomisch-pathologisch eingehend von Markus Lindenberg studiert wurde. Diese Arbeiten haben bewiesen, dass die Leishmaniosis in dieser klinischen Form gerade no auftreten kann wie Syphilis und Tuberkulosis. Es wurde gleichfalls bewiesen, dass der Polyp der Leishmaniosis Bine sehr seltene Erscheinung ist.

Der Verfasser beschreibt noch einen Fall dieser Art von Polypen. Es handelt sich um eine zwanzigjaehrige Frau, welche schon in einer von Leishmaniosis durchseuchten Gegend wohnte, und die sich über Verstopfung der Nase beklagte.

Die Untersuchung ergab ein glattes, hartes, olivengrosses Geschwür, das beide Nasenhoehlen einnahm, da die Nasenscheidewand durchbrochen war. Bei der Entfernung stellte der V. fest, dass der knorpoelige Teil der Scheidewand zerstoert und das Geschwür durch einen verhaeltnismaessig dünnen Stiel am hinteren und oberen Rand dieser Durchbruchsoeffnung angewachsen war.

Am noch vorhandenen Teil der Scheidewand wurden typische Erkrankungen von Leishmaniosis festgestellt.

Die anatomisch-pathologische Untersuchung (Dr. Moacyr Amorim) ergab, dass es sich um einen, von flachen, aus vielen Schichten bestehendem Epithelium umhüllten, Polyp handelte und dessen Stroma das Gepraege eines Granuloms hatte.

Die Annahme von Syphilis und Tuberkulosis wurde sorgfaeltig durch Geschichtliches, klinische Untersuchung und durch den Erfolg der Behandlung mit Eparseno (Methode Aguiar Pupo) beseitigt.


(1) Comunicação apresentada á Secção de Oto-rino-laringología da Associação Paulista de Medicina, em 17 de Agosto de 1935.

(2) Depois de haver redigido o presente trabalho, foi-me dado o ensejo de lêr a comunicação apresentada pelo Dr. Mario Ottoni de Rezende, á Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, na sessão de 15-5-1923, epigrafada "Nota prévia sobre um novo metodo c tratamento da leishmgniose das mucosas" e publicada no "Boletim" daquela associação, correspondente aos meses de Maio, junho e Julho de 1923. Referindo excelentes resultados obtidos com o emprego topico de solutos de acido lactico a 80%, em lesões de leishmaniose das mucosas, relatou o Dr. Mario Ottoni de Rezende duas observações de doentes deste mal, nos quais verificou a presença de volumosos tumores implantados nas fossas nasais. Extirpadas estas neo-formações, foram elas submetidas a exame anatomo-patologico praticado num caso pelo Prof. Oskar Klotz e no outro pelo Dr. João Montenegro, concluindo ambos que se tratava de granulomas leishmaniosos.