A nuestro juicio, las dificultades deglutorias siguen siendo el principal obstáculo que presenta la laringuectomía horizontal supraglótica. Alargan y hacen penoso el post-operatorio, limitan sus indicaciones en pacientes con mal estado bronco-pulmonar o general, y hacen que en bastantes paises esta técnica apenas se haya difundido. No es posible aquí describir ni comentar la operación de ALONSO ni sus diferentes modificaciones. Nuestro trabajo se limita a la exposición de la técnica que nosotros realizamos desde hace poco más de un año, en la cual aportamos un nuevo procedimiento para normalizar la deglución, el descenso de la base lingual, y además añadimos distintos detalles de mucho interés y precisamos todos los tiempos operatorios, siguiendo nuestro criterio. Expondremos sucesivamente sus Fundamentos, la Técnica Quirúrgica y sus Resultados.
1. Fundamentos
Una técnica de laringuectomía supraglótica debe solucionar a la vez tres problemas distintos: el de permitir una correcta exéresis de la lesión, el de restablecer la normalidad de la deglución y el de mantener una respiración normal por las vías naturales. En consecuencia, está sometida a exigencias distintas y a veces opuestas, y en ello estriba tanto la dificultad de su concepción como la precisión y el detalle que debe ponerse en su realización práctica. Estudiaremos las soluciones a estos tres problemas, siguiendo nuestro punto de vista, precindiendo en cambio de la fonación, siempre buena, y sin entrar tampoco en el tratamiento de las adenopatías.
1. Exeresis
Dado que se trata de una lesión exclusivamente laríngea, entendemos que los dos senos piriformes deben ser respetados, ya que están sanos y ambos intervienen en el normal mecanismo deglutorio. Efectuamos pues exclusivamente una laringuectomía parcial, sin faringuectomía parcial alguna. En cambio, incluimos en la pieza de exéresis su plano esquelético, que denominamos "esqueleto del vestíbulo laríngeo", y que está constituido por el cuerpo del hioides, por la porción correspondiente de la membrana tirohioidea y por un fragmento triangular del cartílago tiroides, cuya base está en la parte media de su borde superior, y cuyo vértice corresponde a un punto situado un poco por encima de la comisura anterior. Su extirpación en bloque con el vestíbulo es conveniente por razones cancerológicas, y se hace necessaria por permitir un correcto ac., ceso al mismo y el ulterior descenso de la base lingual. No hay duda de que por la indirecta siempre podemos precisar la parte alta de la lesión, mientras su extensión inferior nos es a menudo desconocida antes de la intervención. En consecuencia, decidimos realizar la exéresis de arriba a abajo, manteniendo la laringe en la línea media, sin torsión lateral alguna, para una mejor visión. Ello significa un abordaje superior supra-hioideo.
2. Deglución
Para facilitar la progresión de los alimentos y líquidos ingeridos conservamos ambos senos piriformes y seccionamos el músculo crico-faríngeo, y para reconstruir un mecanismo de protección glótica descendemos la base lingual.
a) Conservación de ambos senos piriformes. Ello implica el prescindir de toda sección de las partes laterales del cartílago tiroides, que constituyen el plano esquelético de los mismos, así como de su elemento motor, los músculos constrictores de la faringe. No realizamos la ligadura previa de ningún pedículo, limitándonos a la hemostasia de las ramas que hayan sido interesadas por la línea de sección, con lo cual respetamos por completo la vascularización e inervación de la hipofaringe, y en todo lo posible, de todas las regiones laríngeas que han de ser conservadas.
b) Sección del músculo crico-faríngeo. Ya descrito por nosotros mismos en 19661 e 2, es un recurso complementario útil, que empleamos sistemáticamente. Suprime la hipertonía del esfinter crico-faríngeo, reflejo inevitable al traumatismo local, o bien simplemente el tono normal del mismo, que es un obstáculo a la progresión de los alimentos en unas circunstancias en que la potencia contráctil de la hipofaringe está a pesar de todo debilitada.
c) Descenso de la base lingual. En La operación de ALONSO y en casi todas sus variantes, para favorecer la recuperación de la deglución, se eleva toda la laringe conserada, suturándola al hueso hioides. Desde hace anos, sin embargo, los exámenes radiográficos nos han mostrado que inevitablemente la laringe desciende de nuevo en el post-operatorio, sin duda no por su peso, sino por la tracción que sobre ella ejerce la Gaja torácica en los movimientos inspiratorios. Los hilos de sutura, o bien se reabsorben, o bien acaban seccionando el cartílago tiroides, como hemos tenido ocasión de ver en algunas re-intervenciones. Por ello nuestro maestro el Prof. Sanchez Rodriguez3 prescinde de toda elevación de la laringe. Nosotros hemos pensado sin embargo que el mejor procedimiento para suplir la protección glótica del vestíbulo serla el descender la base lingual en la línea medía, de tal modo que viniera a ocupar justamente el sitio anatómico del vestíbulo extirpado. Por una parte, dicho descenso serla definitivo, ya que no existen tracciones que tiendan a la elevación de la lengua, y por otra parte la nueva situación anatómica de la base lingual haría más fácil el que ocluyera el plano glótico durante los movimientos de deglución. Un descenso efectivo de la base lingual es facilmente logrado si nos atenemos rigurosamente a las siguientes normas: - La estática laríngea ha de ser previamente mantenida, evitando su descenso, para lo cual es indispensable conservar todas las estructuras de los dos senos piriformes, que constituyen en ambos lados sus medios de sostén. - El cuerpo del hioides ha de ser resecado, ya que ello hace posible el descenso de la parte correspondiente de la base lingual. - Para facilitar más dicho descenso, seccionamos la base de ambos pilares anteriores, tal como había sido descrito por HUET con la finalidad opuesta, la de desplazar hacia arriba y exteriorizar la base lingual. - Si fuera necesario, la resección del cartílago tiroides debe ser ampliada lo suficiente para que la base lingual llegue en su descenso hasta inmediatamente por encima de la comisura anterior. - La sutura gloso-laríngea debe ser hermética, lo cual requiere una técnica muy precisa, que más adelante será descrita.
3. Respiración
Para lograr una rápida decanulación, con una luz laríngea amplia, nos parece lo mejor atenernos a las siguientes reglas: - La comisura anterior debe quedar intacta, junto con la porción de la quilla tiroidea que constituye su plano cartilaginoso. - Hay que evitar también el seccionar en ambos lados a ras del cartílago aritenoides, pues ello expone a una artritis o periartritis de la correspondiente articulación, que habitualmente conduce a la fijación de las cuerdas vocales en la línea media. Ello puede ser realizado en cambio en un solo lado, ya que en este caso no se presenta problema respiratorio alguno. - Al finalizar la intervención, las superficies cruentas deben quedar cubiertas al máximo, bien por la mucosa laríngea, bien por la mucosa de hipofaringe o base de lengua. Se evitan así fuertes reacciones inflamatorias, que son causa de formación de tejido cicatricial y de estenosis.
II. Tecnica Quirúrgica
La técnica quirúrgica que a continuación describimos, tal como nosotros la realizamos y tal como muestra el film que presentamos, no es más que la aplicación de los conceptos que acabamos de exponer. Los tiempos operatorios son los siguientes:
1. Traqueotomía
Se realiza como primer tiempo de la intervención, con o sin intubación oral previa. Debe ser efectuada mediante una incisión vertical que hará más fácil los desplalamientos de la cánula, de la tráquea y de la laringe durante los movimientos de deglución. Dicha incisión debe ser baja e independiente de la incisión de la laringuectomía, evitando así que en el post-operatorio no funcione el sistema de aspiración contínua, por aspirar aire de la zona peri-canular.
2. Sección Base Pilares Anteriores
Preferimos efectuarla seguidamente, una vez intubado el paciente por el traqueostoma. Se realiza con toda facilidad desde la cabecera del paciente, con la ayuda de un laringoscopio curvo tipo MAC INTOSH y una tijeras largas curvas. Es necesario seccionar no solo la mucosa, sino también el músculo palato-gloso subyacente, lo que permitirá ulteriormente un fácil descenso de la base lingual.
3. Tiempo Superficial
Incisión en C, que en la lámina media corresponde a la membrana cricotiroidea, y en ambos lados a la parte media del músculo esternocleidomastoideo, hasta la altura del hueso hioides. En profundidad debe respetar la aponeurosis superficial. Esta incisión proporciona un buen abordaje de las cadenas ganglionares yugulares y del músculo cricofaríngeo. Por otra parte, en el tiempo de cierre, evita coincidan las suturas superficiales y profundas. Si se estima oportuno ampliar el vaciamiento cervical, la incisión puede ser prolongada hacia arriba, o bien añadir una contraincisión inferior, todo ello en uno o en ambos lados. El colgajo será despegado hacia arriba hasta sobrepasar un poco él nivel del hueso hioides.
4. Tiempo Ganglionar
La técnica quirúrgica es variable, dependiendo de las adenopatías existentes, y del concepto del operador sobre el problema ganglionar. Si no existen adenopatías palpables, nosotros efectuamos un vaclamiento célulo-ganglionar simplificado, limitado a ambas cadenas yugulares. Si existieran adenopatías palpables, realizamos un vaciamiento funcional mucho más amplio, e incluso un vaciamiento radical. En todos los casos en que se comprueben ganglios histológicamente sembrados, añadimos una cobaltoterapia post-operatoria sobre las regiones cervicales laterales.
5. Liberación del Esqueleto Vestíbulo
El orden que seguimos es el siguiente: a) Músculos infra-hioideos. Sección a ras del hueso hioides sin sobrepasar lateralmente más allá de su asta menor, para evitar el lesionar los pedículos laríngeos. Seguidamente, son despegados en bloque hacia abajo, hasta (legar a la inserción de los músculos tiro-hioideos. b) Pericondrio tiroideo. Sección a nivel del borde superior del cartílago, despegando el pericondrio externo hasta el mismo limite de las inserciones musculares. Se efectúa ahora en cada lado un túnel de despegamiento del perincondrio interno, túneles que limitan el triângulo cartilaginoso a resecar. c) Cartílago tiroides. Sección con cizalla del cartílago siguiendo los túneles citados. d) Músculos suprahioideos. Sección de los mismos a ras del hueso hioides, prolongada lateralmente hasta cerca de la extremidad de sus astas mayores, ya que aquí no existe el limite de los pedículos laríngeos. e) Hueso hioides. Sección con cizalla en ambos lados, un poco más allá de sus astas menores.
6. Exeresis Vestíbulo Laríngeo
Según hemos dicho, se comienza por una faringotomía supra-hioidea, prosiguiendo luego por dos faringotomías laterales y simétricas, para finalizar con la sección laríngea de atrás adelante. Durante todo este tiempo un ayudante tira hacia abajo del vestíbulo laríngeo, siguiendo la línea media, para lo cual lo más eficaz es traccionar de unos hilos anudados al cuerpo del hioides. La lesión se va haciendo gradualmente visible, a medida que avanzamos, de tal modo que siempre vemos previamente la zona que vamos a seccionar, y ello con la misma lámpara de quirófano, sin ayuda de fotófora alguno. Se exceptúa naturalmente el momento mismo de penetrar en el surco gloso-epiglótico mediante la faringotomía supra-hioidea, pero ya hemos indicado que la extensión alta del tumor nos es perfectamente conocida por la laringoscopia indirecta, y en todo caso podemos ayudarnos por palpación endobucal, mediante la maniobra de Hayes Martin, o incluso mediante una laringoscopia directa peroperatoria. a) Faringotomía supra-hioidea. Se realiza profundizando la sección de los músculos supra-hioideos, pasando por encima de la membrana hio-epiglótica, y realizando así una exéresis más amplia que la de la técnica clásica. Una vez alcanzado el surco gloso-epiglótico, según acabamos de indicar, la faringotomía se amplia al máximo hacia ambos lados, hasta llegar cerca del extremo de las astas mayores del hioides. b) Faringotomías laterales. En este momento el operador, que estaba situado a la derecha del paciente, se coloca a la cabecera del mismo, teniendo un ayudante a su derecha y otro a su izquierda. Cada uno de ellos introduce un separador en el extremo de la faringotomía supra-hioidea, con lo que la epiglotis se hace ya visible. Las faringotomías laterales se ejecutan de un modo simétrico, alternando pequeños cortes a uno y otro lado, siempre abriendo primero el lado menos invadido. Se comienza tomando como punto de referencia las secciones del hioides, un poco más allá de sus astas menores, pero sin llegar a los extremos de la faringotomía supra-hioidea. En este momento es útil, para aumentar la visibilidad de la cara laríngea de la, epiglotis, suturar su borde libre, mediante un punto de transfixión, al cuerpo del hioides. Las faringotomías laterales prosiguen hacia abajo bajo control visual siguiendo el vértice anterior de ambos senos piriformes, e interesando en la sección la parte correspondiente de la membrana tiro-hioidea, hasta llegar a las líneas de sección del cartílago tiroides. Sin ligar los pedículos, se hace hemostasia de las ramas de los mismos que lo precisen. Las faringotomías laterales deben prolongarse hacia abajo hasta un poco por encima del plano glótico, para lo cual puede ser conveniente ampliar algo la resección del cartílago tiroides, despegando la mucosa del seno piriforme. c) Sección laríngea. En este momento, finalizadas las faringotomías laterales, los ayudantes prescinden ya de los separadores faríngeos. En cambio, es conveniente ahora mantener abierta la glotis, lo cual logramos simplemente poniendo en cada lado una pinza delante del aritenoides y detrás de la lesión, pinzas que serán traccionadas por los ayudantes en sentido lateral. Prosiguiendo a la vez la tracción del vestíbulo hacia abajo en la línea media, a través del cuerpo hioides, obtenemos una magnífica visión. Ello nos permitirá una completa precisión en todo este tiempo quirúrgico, incluyendo sus últimos momentos, cuando hay que pasar exactamente por debajo del polo inferior de la lesión y por encima de la comisura anterior. La sección laríngea la realizamos alternativa y simuitáneamente en ambos lados, utilizando primero las tijeras, desde la parte posterior del repliegue aritenoepiglótico hasta el fondo posterior del ventrículo, y continuando luego con bisturí, siguiendo todo el fondo lateral del ventrículo para finalizar inmediatamente por encima de la comisura anterior.
7. Miotomía del Crico-Faríngeo
Se comienza haciendo una intubación faringo-esofágica con un tubo de anestesia lo más rígido posible, para que sea facilmente localizado por palpación. Después de despegado el espacio prevertebral a nivel del cricoides, el músculo cricofaríngeo es disecado de la mucosa y seccionado con tijeras, exactamente en la línea media, lo que permite con toda seguridad el evitar los recurrentes1 e 2.
8. Reconstrucción Faringo-Laríngea
Toda la reconstrucción faringo-laríngea la realizamos también simultánea y alternativamente en ambos lados, comenzando siempre por la línea media. Comenzamos por la sutura glótica, proseguimos por la que llamamos sutura gloso-laríngea, y finalizamos por la sutura de los músculos supra e infra-hioideos. a) Sutura glótica. La efectuamos con la glotis abierta mediante las mismas pinzas de tracción lateral, y utilizando pequeñas agujas con catgut muy fino. Suturamos primero la mucosa de la parte más anterior de la cuerda vocal al pericondrio tiroideo, luego la de su parte media a la mucosa de la vertiente interna del seno piriforme, y finalmente la de ambas vertientes, interna y externa, del aritenoides. Los puntos no deben estar tirantes, y finalizada la sutura es preciso comprobar que persiste una fácil movilidad pasiva de las cuerdas, especialmente por lo que respecta a su abducción. b) Sutura gloso-laríngea. La realizamos desde el lado derecho del paciente mediante puntos de catgut cromado de grosor medio, dispuestos en sentido vertical, 3 ó 4 a cada lado de la línea media, puntos que son pasados todos antes de ser anudados. Por debajo atraviesan de la superficie ala pofundidad los músculos infra-hioideos, el pericondrio tiroideo externo y la mucosa del seno piriforme, que previamente se ha despegado un poco; por arriba, de la profundidad a la superfície, la mucosa y los músculos de la base lingual. Damos además un punto a cada lado con catgut cromado fuerte, que por abajo atraviesa el cartílago tiroides y por arriba abraza al tendón del digástrico, que no pertenece ya a la base lingual, sino a la musculatura supra-hioidea. Poniendo ahora la cabeza en flexión se anudan primero simultaneamente estos dos puntos, que son los encargados de soportar la mínima tracción mecánica que tiene esta sutura. Seguimos anudando los restantes puntos, siempre simultaneamente en ambos lados y comenzando por la línea media, puntos encargados fundamentalmente de hacer hermética la sutura. Al anudar los puntos vemos cómo con toda facilidad desciende la base lingual y se encaja en la escotadura del cartílago tiroides que corresponde al triângulo resecado. c) Sutura músculos supra e infra-hioideos. Se da finalmente este otro plano de sutura, que sirve de refuerzo al anterior.
9. Cierre
Después de colocar en ambos lados un sistema de aspiración continua, se dan puntos subcutâneos y se sutura la piel, finalizando así la intervención. Los cuidados postoperatorios son los habituales en este tipo de cirugía.
III. Resultados
Desde hace poco más de un ano, hemos realizado 22 laringuectomías supraglóticas con la técnica descrita. a) Recidivas. Hasta el momento no hemos tenido ninguna recidiva local y solo una recidiva ganglionar, tratada con êxito mediante vaciamiento radical. b) Complicaciones. Tuvimos 2 fístulas faríngeas en nuestros primeros casos, cuando aún no dábamos el punto de sutura cartílago tiroides-tendón del digástrico, punto que desde entonces consideramos indispensable. c) Respiración. La rapidísima recuperación de la respiración laríngea en estos pacientes ha sido para nosotros una sorpresa. A las 24 horas toleran el obturar la cánula casi por completo, lo que les permite desde ese momento una fonación prácticamente normal, que levanta rápidamente sus ánimos decaídos. A los 4-5 días obturamos ya la cánula por completo, aunque la decanulación la demoramos hasta unos días después de retirada la sonda nasal. Los exámenes laringoscópicos nos han mostrado dos hechos con los que no contábamos, que explican los resultados descritos: - No existe edema aritenoideo, quizás por una mejor circulación de retorno, tanto venosa como linfática, o también por una menor reacción inflamatoria. - No existe apenas tendencia al espasmo laríngeo, hecho para el que no nos atrevemos a aventurar explicación alguna. d) Deglución. La deglución de estos pacientes es excelente, incomparablemente mejor que la de los operados con otras técnicas, como lo demuestra el hecho de haber podido retirar la sonda nasal en todos los casos entre los 10 y los 5 días de la intervención. En realidad, este resultado no nos ha sorprendido, pues es la consecuencia esperada de los principios que hemos establecido de conservar los dos senos piriformes, seccionar el músculo crico-faríngeo y descender la base lingual. La exploración laringoscópica permite apreciar la ausencia de secreciones retenidas en hipofaringe, y las radiografías practicadas en posición lateral demuestran claramente el descenso de la base lingual, cuyo extremo inferior alcanza aproximadamente el nivel del vértice de los aritenoides, un poco por encima del plano glótico. e) Conclusión. Los resultados expuestos nos hacen considerar la laringuectomía supraglótica con descenso de la base lingual, tal como la hemos descrito, como la técnica quirúrgica de elección en los epiteliomas del vestíbulo laríngeo que no desbordan los limites del mismo.
Resumen
La técnica descrita por el autor permite realizar la exéresis del vestíbulo laríngeo con una perfecta visibilidad y precisión, y sobre todo, lograr un post-operatorio con una deglución por completo satisfactoria. Para lo primero, realiza una faringotomía suprahioidea, que amplia mediante dos faringotomías laterales simétricas, extirpando de arriba a abajo el vestíbulo laríngeo junto con su plano esquelético: cuerpo del hueso hioides y fragmento triangular del cartílago tiroides. La excelente deglución de estos pacientes se basa en tres puntos:
1. Conservación íntegra de ambos senos piriformes, con todos sus elementos anatómicos: porciones laterales del cartílago tiroides, músculos contrictores de la faringe, vasos y nervios. Al contrario que en la operación de ALONSO, la hipofaringe sana es respetada por completo.
2. Sección del músculo crico-faríngeo, que fué ya descrita por el autor en 1966.
3. Descenso de la base de la lengua, punto nuevo y fundamental de esta técnica. En lugar de elevar la laringe, permanece en su posición, pero la base de la lengua es descendida, viniendo así a ocupar el sitio del vestíbulo laríngeo extirpado. Una sección previa de la base de ambos pilares palatinos anteriores, facilita dicho descenso de la base lingual. La sutura gloso-laríngea es completada a cada lado por un punto del tendón del digástrico al cartílago tiroides. La experiencia de 22 intervenciones, realizadas en el último ano, demuestra la magnífica deglución de estos pacientes y su rápida decanulación. Las radiografías practicadas permiten apreciar claramente la conservación de la estética laríngea y el descenso de la base lingual.
Summary
Tire technique described by tire autor permits to perform tire supraglottic resection with a perfect visibility and exactness and mainly to get a post-operative period with a completly satisfactory swallow. For tire first thing, ire performs a suprahyoid pharyngotomy, wich is amplified by two symetric lateral pharyngotomies, and by performing a supraglottic resection from up to down, including its skeleton plane: body of tire hyoid bone and a triangular fragment of tire thyroid cartilage. Tire excellent swallow of these patients is based on three points:
1. Integral conservation of both pyriformes sinus, with all their anatomical structures: lateral portions of tire thyroid cartilage, constrictors muscles of tire pharynx, vessels and nerves. Opposite to tire ALONSO's operation, in respects tire safe hypopharynx completly.
2. Cricopharingeal myotomy, wich was already discrebed by tire author in 1966.
3. Descent of tire base of tire tongue, new and fundamental point of this technique. Opposite to tire raising tire larynx, it is conserved in its normal position, but tire base of tire tongue is descended, and so it comes to occupy tire resected supraglottic larynx place. A previous section of tire base of tire anterior pillars of soft palate makes easy this descent of tire base of tire tongue. Tire tongue-larynx suture is completed by one point digastric muscle tendon-thyroid cartilage. His experience, in 22 operations in tire last year, proves an excellent swallow and a quick decannulation of these patients. Tire X-ray examinations have shoved clearly tire conserved normal position of tire larynx and tire descent of tire base of tire tongue.
Bibliografia
1. Rodriguez-Adrados, F.: La sección del músculo crico-faríngeo en la deglución de la laringuectomía horizontal supraglótica. Acta Otorrinolaringológica Española, XVII/1, 85-93, 1.966
2. Rodriguez-Adrados, F.: Section du muscle crico-pharyngien pour les troubles de deglutition de la laryngectomie horizontale supraglottique. Rev. Laringologie, LXXXVIII/5-6, 323-331, 1.967
3. Sanchez Rodriguez, A.: Comunicación personal.
* Departamento de Otorrinolaringologla de la Facultad de Medicina de Valladolid (España).
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