En nuestro ambiente la patologñia quirúrgica del seno maxilar ha disminuido de manera considerable; no es frecuente que se intervenga un empiema del seno maxilar. Mas raros son aun los incluyendo el seno frontal. Las de origen dentario siempre han sido en nuestras manos, excepcionales, aunque de gran importancia por el proceso osteítico a que, generalmente, dan lugar. Las sinusitis maxilarea han quedado prácticamente reducidas a los procesos reaccionales que, o bien forman parte de una afectación amplia de la fosa nasal - especialmente del etmoides - o bien que remitido el proceso etmoidal ha quedado reducido al seno maxilar con caracter crónico a veces acompañado de retenciones y adufizaciones periódicas. En la actualidad la semiologia de las sinusitis maxilares, es mínima, especialmente la de la sinusopatías acantonadas en el seno maxilar. La rediología continua jugando un papel primordial. En algunos casos con clínica mínima constituye una hallazgo radiológico casual. El motivo por el que consulta el paciente puede ser, por ejemplo, un proceso ótico. La punción dia meática, tan prodigada hace unos anos sea con finalidad diagnóstica por el lavado y arrastre del contenido, sea para la instalación de un contraste positivo seguido de examen radiológico, sea reiterando las punciones pretendiendo un caracter curativo, la realidad es que con el microscopio hemos reducido ostensiblemente esta forma de exploración.

Vias de abordaje - De las dos vías de abordaje preconizadas la de Denker desde hace muchos años ha quedado totalmente olvidada. La más clásica y que aun priva es el abordaje transcanino mediante incisinon gingivolabial. Es una forma de exploración eficaz, amplia y que se complementa con el establecimiento de una comunicación nasal a través del meato inferior. Es una vía indiscutible y muy difícil de substituit. Quizás en la actualidad, aún aceptando su eficacia, lo que puede discutirse es el alcance de sus indicaciones. Quiere significarse conello que en ciertos casos resulta un vía excesiva. Hace aproximadamente unos cinco anos nos empezó a preocupar el que en la mayoría de los pocos senos maxilares que interveníamos, las lesiones eran exclusivamente mucosas, aunque de caracter crónico; contenido serosos, mucosa mono o poliquística o polipoidea, o simplemente edematosa o infiltrada. La exéresis era fácil y lo principal consistía en conseguir una buena comunicación y drenaje hacia la fosa nasal. Estos casos fueron los que nos sugerieron la posibilidad de un abordaje endonasal, utilzando naturalmente el microscopio: La experiencia en microscopia endonasal adquirida en la septoplastia, decorticación del cornete inferior y cirugía coanal, nos facilitó nuestro propósito. En la actualidad esta vía de abordaje es la de nuestra preferencia en todos los casos. Si la patologia sinusal es amplia e importante, que rabasa los limites de esta vía, no hay inconveniente en completarla con una abordaje transcanino en el mismo acto quirúrgico. La finalidad de este abordaje, dada su simplicidad, tiene caracter diagnóstico y terapéutico. En el terreno diagnóstico ha substituído totalmente a la punción diameática; esta punción es del todo a ciegas y generalmente dolorosa y violenta, en especial cuando la pared ósea del meato inferior es grueso y por lo tanto resistente a la presión. El abordaje endonasal del seno maxilar puede tener caracter ambulatorio, con anestesia local reducida y una acción mínima: simplemente una pequeña abertura para comprobar si existe o no patología sinusal, y en caso negativo termina aquí la acción quirúrgica. La ventaja de esta exploración es que puede llevarse a cabo con una anestesia local bien conducida y lo más importante, que es posible visualizar gran parte de la cavidad sinusal con perfecta iluminación y ampliación. En los recesos no visibles a través del microscopio, dada que la abertura tiene cierta amplitud, puede introducirse un espejo de rinoscopia posterior con la luz y ampliación microscópica, o bien haciendo penetrar un salpingoscopio, pero su visión con él es más parcial que con el espejo. En cuanto al caracter terapéutico, en las lesiones puramente mucosas, una vez explorada la cavidad sinusal puede procederse ala exéresis bien sea de la mucosa patológica bien de las formaciones polipoidead o quísticas, para establecer al final una comunicación amplia, limpia, sin lesiones de la mucosa turbinal. Esta comunicación dificilmente puede tener la misma calidad cuando se efectua a través del seno maxilar. Creemos que, aunque se prefiera la vía transcanina, la comunicación rinosinusal es aconsejable efectuarla a través de la fosa nasal y con control microscópico, en especial cuando la mucosa del cornete inferior es muy hiperplásica y edematosa y por lo tanto, tanto en el momento de efectuar la comunicación como en el momento de efectuar el taponamiento con gasa es fácil traumatizarla, con la consiguiente hemorragia, falta de precisión en las maniobras y probibilidad de sinequias porque a vecen pueden cerrar la comunicación. Por lo tanto, el abordaje endonasal del seno maxilar tiene sus indicaciones y es un procedimiento a tener en cuenta icluso para los que prefieren seguir con la vía transcanina, cualquiera que sea el tipo de tratamiento sinusal.

Técnica

Descrita ya la técnica microscópica y el instrumental necesario en los capítulos correspondientes, vamos a describir aquí los detalles de técnica quirúrgica que consideramos de más interés.

Anestesia: Preferimos la local si el paciente está predispuesto; si se trata de un pusilámine o que no responde adecuadamente al preparación psicoterápica, es preferible la anestesia general con intubación endotraqueal, pero acompañada de una infiltración vasoconstrictora con el fin de disminuir la hemorragia peroperatori. El cirujano situado al lado contralateral, introduce primero una torunda empapada con pantocaína, en el meato inferior, otra en el meato medio con el fin de anestesiar el ostium y otra en la luz de la fosa nasal. Pasado 10 minutos se extraen las torundas y se procede a la infiltración anestésica. Los puntos esenciales son los mismos que los efectuados para la decorticación del cornete inferior; cabeza de cornete, suelo del vestíbulo y septum vestibular. Total: 2 c.c. de Novocaína al 2 por ciento con adrenalina, y utilizando la jeringa y aguja de punción lumbar con da que se infiltra el dorso del cornete inferior en su tercio medio.

Colocación del especulum: Para la anestesia se ha utilizado el especulum manual corto, terminada la cual se cambia por el autostático. Este es el que permanecerá colocado en el meato inferior hasta el fin de la intervención. La técnica de colocación consta de tres tiempos:

1) Visualización de la entrada del meato inferior - Las valvas del especulum ligeramente entreabiertas, se situan en el suelo del vestíbulo nasal y se busca la entrada del meato inferior. A pesar de que las valvas del especulum sólo están entreabiertas, la visión microscópica permite visualizar y diferenciar perfectamente la entrada del meato. Con los dedos de ambas manos presionamos para juntar las valvas cuyo extremo distal está apuntando el meato, y se introducen las dos valvas avanzando unos dos centímetros.

2) El tiempo que sigue es el de luxación del cornete inferior hacia adentro. Con el mismo especulum se hace palanca, teniendo como punto de apoyo la narina y la abertura periforme; su extremo distal se eleva a la vez que se dirige hacia adentro; se nota el chasquido debido a la fractura de la implantación del cornete y además que cede la resistencia, todo lo cual significa que el giro dado al borde libre del cornete es suficiente.

3) Visualización del meato inferior - Conseguida una buena luxación se abren las valvas del especulum al máximo, una se apoya en el suelo de la fosa nasal y la otra en la pareci externa del cornete luxado. En estas condiciones la visión resulta muy amplia. Seguidamente se procede a la infiltración anestésica del meato usando la aguja de infiltración lumbar comprobando que el bisel se hai traducido totalmente. 1 cm de líquido anestésico es suficiente. La hidrotomía que se obtiene es muy espectacular y efectiva a condición de que se haya evitado el desgarro de la mucosa al introducir la aguja y que su bisel quede totalmente submucoso.

Incisión de la mucosa: Es un tiempo que debe conducirse de una manera muy precisa pues de los contrario podría perturbar la ulterior marcha de la intervención. Utilizamos el bisturí-despegador de conducto auditivo interno. Con el extremo corres pondiente al bisturí se localiza el borde de la abertura periforme. Este borde marca el limite externo de la incisión. Si la incisión se efectúa por delante de este borde se cae en un tejido fibroso que corresponde al ala de la nariz, que se secciona con dificultad y que por mucho que se profundice, como es lógico, no se obtiene ningún plano de separación; aparte de que estas maniobras totalmente incontroladas dan lugar a una hemorragia muy perturbadora. La incisión se debe efectuar inmediatamente debajo del borde - máximo a 1 cm - con el fin de exponer la pareci ósea del meato. La incisión se extiende desde el suelo de la foca nasal, siguiendo el borde, de la abertura periforme, hasta la implantación de la cabeza del cornete. Para localizar el borde de la abertura periforme se tantea el meato superior con la punta del bisturí de conducto, empezando de abajo a arriba (enfermo en decúbito) hasta que deja de notarse la dureza del plano óseo, lo que significa que se ha rebasado ya el borde; se retrocede 3 o 4 mm hasta que se vuelve a conectar con el plano óseo y este es el punto indicado para incidir. Terminada esta primera maniobra se practican otras dos, una siguiendo la unión de la pareci exterior con el suelo de la foca nasal y otra siguiendo la implantación de la raiz de) cornete inferior; estas incisiones resultan paralelas y de una longitud aproximada de 2,5 cm. El despegue del mucoperiostio es rápido y fácil. El congajo resultante se secciona con las tijeras por el pedículo, y se elimina.

Abertura del seno maxilar - La pared ósea del meato inferior aparece ampliamente expuesta. Con la gubia, curva mejor, se efectua el trazado de lo que será la abertura sinusal. Esta brecha se inicia a 2 mm del borde de la abertura periforme desde la foca nasal hasta el linde del cornete; paralelamente se amplia en dirección a la coana. Así se obtiene una brecha tan amplia como lo permiten las condiciones anatómicas del paciente. El casquete óseo así labrado se extrae con la pinza y generalmente arrastra parte de la mucosa sinusal; de no ser así se incinde con el bisturi y se elimina, apareciendo la caverna sinusal. Antes de efectuar la exéresis de la mucosa sinusal se coloca una torunda de algodón o gasa embebida con anestesia tópica; mientras tanto se regularizan los bordes de la brecha ósea y ase amplia ésta en lo posible. Se extrae la torunda anestésica y se procede a la eliminación de las formaciones quísticas o poliposas, con la pinza de Blakesly. La mucosa se despega con la espátula correspondiente al bisturí despegador. Este despegador tiene una acción limitada. Para lograr la exéresis de los restos de mucosa de la pared superior es preciso utilizar una espátula curva con una angulación de 90° y cuya longitud de angulación es de 2 cm. El trabajo de esta espátula es ciego pero, como ya se ha consignado antes, la pared superior del seno así como el ángulo superior ya han sido visualizados mediante un espejo de rinoscopia o el salpingoscopio. Este examen se repite cuando se cree que la exéresis está terminada para comprobar si en realidad ha sido completa. A la exéresis sigue la colocación de un drenaje de goma, generalmente tubular (Penrose). El taponamiento de la cavidad sinusal con gasa es inecesario. Como se trata de intervenciones microquirúrgicas que a la vez que precisas resultan muy respetuosas, la hemorragia peroperatoria es mínima. El drenaje está simplemente iniciado en el seno y su extremidad queda en el vestíbulo nasal. Su extracción a las 24 h, resulta muy suave y jamás se ecompaña de salidad de sangre. La reposición del cornete inferior es el tiempo final. Si la intervención ha sido efectuada con anestesla local el enfermo puede abandonar el hospital y pasar a su domicilio. Los resultados de este tipo de intervenciones en lesiones mucosas son excelentes ya que el drenaje que se obtiene es muy efectivo. A pesar de la amplitud de la abertura meatal, el trauma quirúrgico es mínimo para las estructuras circundantes. Este procedimiento lo hemos hecho extensivo a los casos de empiema en que la colección porulenta no va acompañada de osteítis. En cualquier tipo de intervención endonasal, cuando la radiología es sospechosa, siempre se termina con la abertura y exploración del seno maxilar, puesto que el trauma y la pérdida de tiempo que ello supone no constituye perturbación ni para el cirujano el ejecutarla ni para el paciente el recibirla. Como ya se ha anunciado en el capítulo de la "tunelización de las focas nasales", toda acción endonasal nos obliga a una revisión de la foca, desde la narina a la coana. Esto es también valido cuando se programa escuetamente una cirugía endonasal del seno maxilar. Esta revisión se efectuará con gran atención en el meato medio y no es excepcional el hallar un pólipo solitario que ha llegado a la región pericoanal y está situado entre 14 cola del cornete medio y el dorso de la del cornete inferior sin legar al marco coanal y que por lo tanto no era visible a la rinoscopia posterior. En esta situación es muy fácil localizar el pedículo, seccionarlo, extraer el pólipo y complementar incluso la intervención con una adenectomía más o menos amplia. Insistimos una vez más en la necesidad de este recorrido endonasal para que no nos pase por alto cualquier patología que por su situación tenía que escapar a la revisión preoperatoria, pero que nos es tacil localizar y corregir en el acto operatorio. El mayor inconveniente que se puede atribuir a esta vía de abordaje es el que no da una visión total de la cavidad sinusal. Es visible la pared posterior, la pared externa y también el receso inferior. No lo es, la pared superior con los ángulos superoexterno y suprointerno, ni el resto de la pared interior que escapa a la brecha' ósea, es de decir por encima de la implantación del cornete inferior. El mejor recurso es el de la exploración indirecta, sea .con el espejillo sea con el salpingoscopio. Si la patología sinusal es sospechosa de una afección maligna por ejemplo, debe pasarse a da vía transcanina. En La actualidad estamos trabajando en conseguir un abordaje endonasal del seno maxilar ampliado, siguiendo dos minos: 1) conseguida la exposición del meato inferior óseo disecar el borde de la abertura periforme y efectuar una especia de Denker endonasal. 2) desinsertar los dos tercios anteriores del cornete inferior reblandolo hacia adentro y poder así ampliar la resección del meato medio. No se ha logrado aún una sistemática de estos abordajes. Los pocos casos efectuados no nos permiten sentar ninguna conclusión. Este abordaje endonasal del seno maxilar a su simplicidad de ejecución y mínimo traumatismo operatorio, se acompaña un postoperatorio muy benigno sin edemas faciales y sin algias deribadas del tirón y lesión del nervio infraorbitario ni parestesias a distancia derivadas de la incisión gengivolabial.

Summary

Endonasal Approach of the Maxillary Sinus

To observe that most of the damages, that we found in our Maxillary sinus approaches, even though of chronic character, with polycysts and polyposis or. only with a mucous oedema, has suggested us the possibility of an endonasal approach of the Maxillary sinus using the microscope. These approach has permitted us to eliminate the damages in most of the cases, and in the other cases in which is not possible the whole extraction of the damages, does not contradict the classic transcaninus approach, having allready done the intersinusnasal comunication. These endonasal approach of the Maxillary sinus, by the simplicity of execution and minimum surgycal injury, its acompanied of a very benign post operatory period and is done with local anestesia and in an ambulatory plan.