Introdução

Após o advento dos antibióticos, ou mesmo antes com os sulfanilamidos, a incidência das complicações das otites médias diminuiu e tornou-se importante a avaliação de cada caso clínico ligado a estas complicações principalmente no que se refere ao diagnóstico precoce, garantindo um tratamento mais efetivo.

Segundo Ballanger (1) (1969) a alta porcentagem de complicações estava associada a otites médias agudas (52%), hoje a maior parte das complicações, segundo o mesmo autor, ocorre nas doenças crônicas do ouvido (76%) e particularmente nas otites colesteatomatosas.

No nosso meio já Rezende Barbosa (1944) chamava a atenção deste fato, mostrando dois casos de otite média aguda complicada de mastoidite, mascarada pela sulfanilamidoterapia. Rezende Barbosa deixava bem claro que, estabelecida uma conduta conservadora no tratamento de uma otite aguda pelos sulfanilamidos, o especialista deveria rodear-se de uma série mínima de requisitos indispensáveis ao bom controle da evolução clínica, pois a droga usada empiricamente poderia tornar-se uma arma terapêutica ineficiente e perigosa.

Nossa casuística foi obtida dos arquivos da clínica de Otorrinolaringologia da Santa Casa, estudando todos os casos de otite média crônica operados no período de março a maio de 1972. De um total de 23 pacientes operados, oito tiveram em sua evolução episódios de exacerbação de mastoidite crônica e sobre eles nos ocuparemos a seguir. O interesse de se estudar os casos nesta época do ano surgiu devido a observação pessoal corroborada pelos colegas mais antigos da clínica (6) de que nesta época há sempre um aumento de complicações nas otites.

Apesar de na prática, observarmos com freqüência a repetição deste acontecimento, na mesma época do ano, não encontramos citação nacional sobre o assunto e as dos outros países não servem de comparação, já que nossas condições climáticas são bem particulares.

Casuística

Caso 1 - A.A.S. - Rg. n.º 855.078, 16 anos, masc., solteiro, branco; procedência: Capital.

Q.D. - Otorréia e abaulamento retro-auricular há 10 dias.
H.M.A. - Há 10 dias otalgia intensa e otorréia esquerdo. Há 8 dias abaulamento retro-auricular esquerdo.

Há 7 anos supuração constante no ouvido esquerdo com períodos de acalmia. Toma antibióticos quando o quadro clínico piora. Fez drenagem de mastoidite esquerda há 6 anos.

Exame O.R.L. - Palpação: Tumor retro-auricular esquerdo com flutuação e doloroso à palpação. Gânglios submandibulares e cervicais presentes bilateralmente, aumentados de volume, dolorosos e com mobilidade diminuída. Otoscopia: O.D. - membrana timpânica de aspecto normal. O.E. - secreção muco-purulenta abundante. Após remoção visualizou-se polipo obstruindo a luz do conduto.

Exames Complementares

R.X. - Distúrbio de pneumatização da mastóide esquerda. Tipo ebúrnea. Osteólise acentuada sugestiva de colesteatoma.

Evolução - 25/3/72, feita drenagem cirúrgica do abcesso mastóideo esquerdo. Mastoidectomia radical esquerda em 17/4/72. Achado cirúrgico: Presença de fístula na área crivosa da córtex mastóidea esquerda. Colesteatoma e tecido de granulação ocupando toda a mastóide desde o antro até a ranhura digástrica. Seio lateral exposto pelo colesteatoma. Ausência de ossículos na caixa.

Alta: 22/4/72 em boas condições.

Caso 2 - R.M.M. - Rg. n.° 857.243, 14 anos, fem., solteira, branca; procedência: Capital.

Q.D. - Há 10 dias tumor é dor na região mástóidea direita.
H.M.A. - Há 10 dias abaulamento e dor na região mastóidea direita com otorréia do mesmo lado. Febre e prostração presentes.

Desde a infância, crises de otorréia direita. Há 1 ano, tumor retroauricular deste lado. Na ocasião foi feita drenagem cirúrgica. Melhora até a crise atual.

Exame O.R.L. - Palpação: Tumor retro-auricular direito com flutuação. Otoscopia: O.E. - Otite externa micótica. Membrana timpânica íntegra. O.D. - Perfuração total da membrana timpânica com secreção purulenta no conduto.

Exames Complementares

R.X. - Evidência radiológica de colesteatoma ático-antral direito. Evolução - 17/4/72, drenagem de abcesso retro-auricular direito com saída abundante de secreção purulenta e fétida. Em 28/4/72, mastoidectomia radical direita. Achado cirúrgico: Células mastóideas envolvidas por tecido de granulação. Seio sigmóideo exposto e recoberto por tecido de granulação. Aditus e ático tomados por colesteatoma. Presentes na cadeia ossicular, apenas a cabeça do martelo e o corpo da bigorna. Não se visualisou o estribo.

Alta: 29/4/72 em boas condições.

Caso 3 - J.S. - Rg. n.º 859.692, 18 anos, masc., solteiro, branco; procedência: Capital.

Q.D. - Tumor retro-auricular esquerdo há 2 dias.
H.M.A. - Há 2 dias apareceu tumor retro-auricular esquerdo, doloroso, que drenou expontaneamente grande quantidade de secreção purulenta e fétida. Nega febre. Hipoacusia acentuada do ouvido esquerdo.

Há um ano otorréia esquerda com intenso mau cheiro. Há oito meses tumor retro-auricular esquerdo que foi drenado cirurgicamente.

Exame O.R.L. - Região mastóidea discretamente aumentada de volume, com fístula antral, por onde drenava pequena quantidade de secreção purulenta e fétida. Otoscopia: O.D. - Hiperemia da membrana timpânica. O.E. - Extensa perfuração timpânica com muita granulação na caixa e polipo de epitímpano sangrante ao toque.

Exames Complementares

R.X. - Velamento de todo o sistema celular com o trabeculado celular íntegro da mastóide esquerda. Não existiam sinais radiológicos de colesteatoma.

Bacterioscópio: Raros cocos gram positivos.

Evolução: 15/3/72, drenagem cirúrgica da região mastóidea esquerda. Em 19/5/72, mastoidectomia radical do ouvido esquerdo.

Achado cirúrgico: Durante a cirurgia, que foi iniciada pela remoção do polipo do conduto, houve grande hemorragia. Também com a abordagem do antro houve acentuado sangramento. Foi retirada uma massa poliposa que tomava toda a caixa, destruindo o hipotímpano e invadindo o epitímpano, aditus e parte do antro.

Anátomo-Patológico: Tumor de Glomus.

Nota: O doente, enquanto aguardava a cirurgia, apresentou quadro de paresia facial à esquerda que melhorou ligeiramente alguns dias após a cirurgia. O quadro clínico do paciente não sugeria o diagnóstico de glomus, pois apresentava infecção secundária mascarante.

Caso 4 - M.A.N. - Rg. n.° 860.657, 15 anos, fem., solteira, branca; procedência: Capital.
Q.D. - Tumor retro-auricular direito há 12 dias.

HMA. - Há mais ou menos 15 dias otalgia direita intensa. Posteriormente otorragia e otorréia do mesmo lado. Há 12 dias, dor retro-auricular direita com aparecimento de tumor no mesmo local e que foi se estendendo para a raiz do zigoma e pálpebra inferior.

Exame O.R.L. - Palpação: grande abaulamento retro-auricular à direita, dolorosa à palpação. Estende-se para a raiz do zigoma e pálpebra inferior. Pequena flutuação. Otoscopia: O.E. - normal. O.D. - Otorréía muco-purulenta intensa. Perfuração timpânica central pequena.

Exames Complementares

R.X. - Eburnização moderada da mastóide direita. Borramento das estruturas ático-antrais direitas.

Evolução: 26/5/72, mastoidectomia simples com aticotomia direita. Achado cirúrgico: Fístula atical drenando à altura da raiz do zigoma. Células mastóideas com espessamento da mucosa e de caráter hemorrágico. Ático e antro totalmente ocupados por tecido de granulação.

Alta: 27/5/72 em boas condições.

Caso 5 - J.S.M.S. - Rg. n.° 838.308, 13 anos, masc., solteiro, preto; procedência: Capital.

Q.D. - Otalgia e otorréia há 8 dias.

H.M.A. - Há 8 dias otalgia esquerda progressiva, que diminuiu com aparecimento de otorréia muco-purulenta, fétida e abundante. Há sete dias aparecimento de abaulamento retro-auricular esquerdo. Paciente apresentava otorréia bilateral desde a infância.

Exame geral - Mau estado geral. Mucosas descoradas, toxemiado, febril. Exame O.R.L. - Inspeção: pavilhão auricular deslocado para baixo e para a frente. Palpação: Abaulamento retro-auricular, doloroso, com pequena flutuação. Otoscopia :O.D. - perfuração central, média seca. O.E. - conduto auditivo externo com secreção purulenta e fétida. Abaulamento na parede póstero-superior do conduto auditivo esquerdo, impedindo melhor inspeção da membrana timpânica.
Evolução: 16/5/72, mastoidectomia radical esquerda. Achado cirúrgico: drenagem de grande quantidade de secreção purulenta da região retroauricular. Colesteatoma que bloqueava todo o ático. Martelo e bigorna parcialmente destruídos.

Alta: 22/5/72 em boas condições.

Caso 6 - J.M.S. - Rg. n.° 857.900, 5 anos, fem., menor, branca; procedência: Capital.

Q.D. - Tumor retro-auricular esquerdo há 10 dias.

H.M.A. - Há 10 dias apresentou otalgia à esquerda, febre e sonolência. Após algumas horas, aparecimento de tumor retro-auricular que aumentou de volume gradativamente. Não obteve melhora com antibioticoterapia. Drenagem cirúrgica há 3 dias com saída de grande quantidade de - secreção purulenta e fétida.

Otorréia esquerda há anos com períodos de acalmia. Nas crises, usa antibióticos.

Exame geral: Febril, toxemiada e sonolenta.

Exame O.R.L. - Palpação: abaulamento retro-auricular esquerdo que se estende para as regiões parieto-occipitais, bilateralmente. Otoscopia: conduto esquerdo com secreção purulenta e fétida. Não se conseguiu visualizar a membrana timpânica .O.D. com descamação epitelial que dificultava a otoscopia.

Exames Complementares

R.X. - Evidência radiológica de colesteatoma atical esquerdo. Bacterioscópico: Cocos Gram-positivos.

Cultura: Pneumococos e estafilococos coagulase-positiva.

Evolução: 26/4/72, drenagem cirúrgica da região mastóidea, bilateralmente. Saída de grande quantidade de secreção purulenta e fétida, que se acumulava entre o couro cabeludo e os ossos do crânio nas regiões parieto-occipitais, bilateralmente. Em 17/5/72, mastoidectomia radical do ouvido esquerdo. Achado cirúrgico: grande colesteatoma atical que envolvia ossículos. Ausência de bigorna. Mucosa espessada em todas as células da mastóide.

Alta: 24/5/72 em boas condições.

Caso 7 - F.S. - Rg. n.° 861.283, 4 meses, fem., menor, branca; procedência: Capital.

Q.D. - Tumor retro-auricular direito há 15 dias.

H.M.A. - Há 15 dias otalgia direita. Feito diagnóstico de Otite Média Aguda e medicada com antibióticos. Não houve melhora. Há 8 dias tumor retroauricular que aumentou de volume progressivamente. Nega otorréia.

Exame geral: Prostrada e febril.
Exame O.R.L. - Palpação: tumor retro-aurícular direito depressível, doloroso, com flutuação central. Otoscopia: secreção purulenta espessa no conduto direito e não se visualizou a membrana timpânica. O.E. - normal.

Exames Complementares:

Bacterioscopia: Cocos Gram-positivos.

Cultura: Crescimento de colônias de pneumo e estafilococos epidermidis.

Evolução: 26/5/72, drenada cirurgicamente a região mastóidea direita. Saída de grande quantidade de secreção purulenta e fétida.

Alta: 29/5/72 em boas condições.

Caso 8 - I.R.S. - Rg. n.º 830.643, 7 anos, fem., menor, parda; procedência: Capital.

Q.D. - Tumor retro-auricular há 10 dias.

H.M.A. - Há 10 dias otalgia e otorréia direita com aparecimento de tumor retro-auricular.

Otorréia direita há anos com surtos freqüentes de reagudização. Toma antibióticos nessas ocasiões.

Exame O.R.L. - Palpação: Tumor retro-auricular direito doloroso á palpação com flutuação. Otoscopia: secreção purulenta no conduto auditivo externo direito. Criança indócil, prejudicando a otoscopia.

Exames Complementares:

R.X. - Mastóide direita tipo ebúrnea. Sinais radiológicos de colesteatoma atical.

Evolução: 24/5/72, feito drenagem cirúrgica da região mastóidea direita com salda de secreção purulenta e fétida. Em 8/6/72, mastoidectomia radical do ouvido direito. Achado cirúrgico: presença de tecido de granulação antral que bloqueava o áditus. Colesteatoma atical e por toda a caixa. Alta: 16/6/72.

Comentários

Talvez a casuística relatada acima seja um bom exemplo de que o uso indiscriminado dos antibióticos, sem o diagnóstico etiológico correto, possa trazer desilusões ao médico e sérios riscos ao doente. Quase todos os enfermos que se apresentaram com mastoidite aguda, estavam sendo medicados com antibióticos há algum tempo, ou tinham sido tratados anteriormente. O processo crônico abafado temporariamente, eclodiu por fim numa época do ano menos favorável, provavelmente pela mudança de estação (início do inverno), quando há aumento das afecções de vias aéreas superiores. Compara-se o que dissemos com o que ocorre com as moléstias venéreas que, medicadas apressadamente por médicos ou mesmo leigos, sem a escolha adequada do antibiótico ou ainda em dosagens subclínicas conduziram ao aumento da resistência dos microorganismos e subseqüente ascenção brutal da incidência dessas doenças nos dias de hoje. No entretanto de acordo com o Simpósio sobre Gonorréia (4), realizado em São Paulo em 1972 os especialistas foram unânimes em reconhecer que, nestes, casos, além deste fator, outras causas básicas, interferem e estão ligadas diretamente à conduta dos indivíduos e das comunidades.

Quase todos os casos aqui mencionados tratam-se de exacerbações agudas de processos crônicos. Estas mastoidites agudizadas que vemos nos colesteatomas, osteites crônicas etc., se dão quase sempre nas mastóides ebúrneas que encerram um extraordinário potencial de perigo.

Segundo Viñals (5) (1967) a inflamação do osso nestes casos é seguida de descalcificação e necrose nas proximidades do foco. A osteogênese, no entretanto, entra em jogo na periferia, em conseqüência dos fenômenos destrutivos, que tendem por outro lado, à organização com aparecimento de macrófagos e osteoclastos, levando à regeneração do tipo osteoblástico que tende a circunscrever o processos.

Esta é uma eventualidade que vemos muito freqüentemente hoje em dia, devido a ação dos antibióticos que tendem a diminuir a agressividade bacteriana, porém como não é possível eliminar o tecido seqüestrado, adquire uma forma ondulante que poderá desiquilibrar o quadro, quando cessar a antibíoticoterapia.

Existe um ponto de vista comum entre os inúmeros especialistas de todas as nacionalidades, que apesar da estatística de serviços bem organizados sobre a eficiência das sulfas e dos antibióticos no tratamento das otites, que eles produzem modificações nos sinais e sintomas, familiares na evolução de uma otite e nas complicações (3).

A sintomatologia da otite média crônica sofre variações segunda a virulência dos germens, do estado de resistência do paciente e da quantidade de antimicrobiano administrada.

É claro que a evolução do processo infeccioso será retardada pelo medicamento, insuficiente ou inadequado, e a quiescência dos sinais clínicos dá a impressão errônea de que o processo infeccioso foi debelado. O desaparecimento da secreção após a administração da droga leva a um quadro clínico diferente daquele clássico.

Segundo Gilmore (3) (1943) a operação tornar-se-á necessária com muito menos sintomas e sinais do que aqueles que estão presentes nos casos de mastoidites cirúrgicas não alteradas pelas drogas antimicrobianas.






Com relação à propagação da secreção purulenta podemos enquadrar todos os casos em dois grupos :o primeiro, com fusão dos grupos celulares periantrais, superficiais e posteriores, dando lugar a uma lesão na zona cortical situada acima da inserção do esterno-cleido mastóideo e esplênio. Em conseqüência, quando houver a perfuração cortical, haverá a elevação do periósteo na zona situada por trás e acima do pavilhão. Aparece o abaulamento característico da orelha e com freqüência também exteriorizando-se na região zigomática, especialmente nas crianças (caso 4 - fig. 1).

O segundo grupo, que corresponde ao caso 6, as exteriorizações seguiram uma via pré-formada que é o caminho da veia emissária mastóidea, alcançando o exterior, por baixo das inserções do esplênico e coletando-se na nuca. Chamamos também a atenção para o fato de que todos os pacientes citados eram crianças ou adolescentes, e queremos acreditar que a tuba de Eustáquio seja responsabilizada por isto, já que ela pelas suas características anátomo-fisiológicas facilitou a passagem de secreções do ritio-faringe para o ouvido médio, dando a possibilidade ao estabelecimento de otites recidivantes.

Acreditamos que proporcionalmente, este foi o ano que maior número de casos ocorreu no nosso Serviço neste período. Por isso chamamos a atenção para a contemporização de uma patologia eminentemente cirúrgica, por meio de antibióticos, que podendo levar a uma agudização do quadro, coloca em risco a vida do paciente.

Summary

Eight cases of chronic otitis media followed by acute mastoiditis are reported, in which a relation ship is established between the higher frequency of this complications in the cold season and the inadequate use os antibiotics.

Bibliografia

1. BALLENGER, J. J. - Diseases of the nose, throat and ear, 11th ed., Philadélphia, Lea & Febiger, 1969.
2. REZENDE BARBOSA, J. E. - Revista Brasileira de O.R.L. 12: 130-139, 1944.
3. GILMORE, G. B. - Arch Otolaryng - 37: 765-788, 1943.
4. Simpósio sobre: Gonorréia: ascenção após a queda. Rev. Atual. Med. 8:
38-55, 1972.
5. VIÑALS, R. P. - O.R.L. - Otologia, 1.ª adrid. Editorial/Marban, 1967.
6. REZENDE BARBOSA - Comunicação Pessoal

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(*) Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
(**) Médico Voluntário
(***) Professor Assistente.