Introdução

As estenosas laringotraqueais representam problema de difícil solução porque os diversos métodos preconizados, são ainda insuficientes para encurtar o tempo de tratamento e evitar, com segurança, as freqüentes recidivas que elas apresentam.

Com o intuito de obter melhores resultados funcionais e diminuir o sofrimento dos doentes, o método da exerese da cartilagem cricóide e dos anéis traqueais envolvidos, com anastomose término terminal da traquéia ao restante da laringe, tem sido empregado por vários autores (Kiister(5); Conley(2); Sercer(13,14); Rurh Jr.(12); Shaw e co1.(15); Ogura e Roper(8); Suarezls; Ogura e Powers(9); Putney e Moran(11); Middletons; Dedo e Fishman(3); Morrow e Muldowny(7); Tonkin e Harrison(19); Ogura e Biller(10); Thomé(l8)) , sendo que foram os trabalhos de Ogura(8,9,10), aqueles que deram ao método maior divulgação.

O propósito do presente trabalho é apresentar a padronização da técnica cirúrgica por nós adotada e mostrar os resultados obtidos em 8 doentes adultos, portadores de estenose grave laringotraqueal.

I - Técnica Cirúrgica

A operação é realizada sob anestesia geral com intubação endotraqueal pelo traqueostoma, com curarização e respiração controlada. A incisão que interessa pele, tecido celular subcutâneo e músculo plastima, tem o formato de T. A parte horizontal desta incisão, ligeiramente côncava no sentido cranial, é traçada ao nível da borda superior da cartilagem tireóide e se estende entre as bordas anteriores dos músculos esternocleidomastóideos. A parte vertical é traçada na linha mediana do pescoço, indo, desde o meio da primeira incisão até o nível da fórmula esternal, contornando a cicatriz do orifício cutâneo da traqueostomia. Levantado os retalhos cutâneos que incluem o platisma é feita a desenserção, na cartilagem tireóide, dos músculos tíreo-hioídeos e esternotireoídeos, de modo a permitir o afastamento dos mesmos como se fossem uma única faixa muscular.

Seccionado o istmo da glândula tireóidea, os seus lobos são dissecados das paredes antero-laterais da traquéia, redobrando-se os cuidados à medida que esta dissecção se aproxima da cartilagem cricóide, a fim de evitar lesão dos nervos laríngicos recorrentes. Terminado este descolamento, torna-se possível, pela inspeção e palpação externa, estabelecer em definitivo, o limite inferior da estenose. A seguir, é feita nova traqueotomia, suficientemente afastada do primeiro anel traqueal intacto, para que a cânula traqueal que o doente terá que usar temporariamente, no pós-operatório, não venha interferir com a sutura da anastomose término-terminal. A sonda de anestesia é então passada através do novo traqueostoma. A seguir, é feita a ressecção do músculo cricotireoídeo de cada lado e desenserção do músculo constritor inferior da faringe, ao longo do arco fibroso que une, lateralmente, a cartilagem cricóide à cartilagem tireóide. Isto feito, secciona-se transversalmente a traquéia na altura estabelecida pela inspeção e palpação externa. Em seguida, na direção cranial, descola-se a parede membranácea dos anéis traqueais a serem ressecados, das fibras longitudinais do esôfago, até atingir as proximidades da borda inferior da cartilagem cricóide. A partir desse momento, a técnica varia conforme deva ser feita a exérese de toda a cartilagem cricóide, ou possa ser conservada a porção superior da lâmina desta cartilagem..





Em A - incisão cutânea com formato em T. Em B e C nível da exérese na parte superior do segmento laringotraqueal conforme deva ser feita a exérese total da cricóide ou exérese parcial. Em D, sutura término-terminal em caso de exérese total da cartilagem cricóide. Em E, sutura em caso de exérese parcial da cricóide. E. técnica de introdução do molde fixado ao suporte de Barreto(1) - F posição do molde, do suporte e da cânula traqueal.





A - Exérese de toda a cartilagem cricóide.

Com bisturi de lâmina curta, secciona-se o pericôndrio externo da borda inferior de todo o anel da cartilagem cricóide. Este pericôndrio é também seccionado na face externa da cricóide, seguindo-se, à direita e à esquerda, uma linha oblíqua que vai do arco fibroso até a articulação cricoaritenoídea, a qual deverá ser desfeita. A partir destas incisões, descola-se o pericôndrio externo de toda a face posterior da lâmina da cartilagem cricóide, caminhando-se de diante para trás e de baixo para cima, até atingir a borda superior da cartilagem. A seguir, procede-se ao descolamento do pericôndrio interno, que é facilitado pela ressecção do arco da cartilagem. Este descolamento é feito de baixo para cima, até encontrar, na borda superior, o descolamento do pericôndrio externo. Desta maneira, a parte superior da traquéia ainda fica ligada ao "conus elástricus". Em seguida, secciona-se transversalmente, a membrana cricotireoídea e a mucosa da região subglótica procurando-se, tanto quanto possível, não se aproximar da região das cartilagens aritenóides.





B - Exérese parcial da cartilagem cricóide.

A técnica é a mesma até o tempo em que são atingidas as articulações cricoaritenoídeas, com a secção do pericôndrio externo. Nesta variante de técnica, essas articulações são respeitadas e o descolamento do pericôndrio externo é levado somente até esse nível. Retira-se também a parte anterior do arco e toda a porção da lâmina que fica abaixo das articulações cricoaritenoídeas, depois de ter feito o descolamento do pericôndrio interno. A seguir, secciona-se transversalmente a membrana cricotireoídea e as porções antero-laterais da mucosa da região subglótica. A secção da mucosa nas faces póstero-laterais é feita alguns milímetros para baixo da porção conservada da lâmina da cartilagem cricóide.

C - Tempos comuns às duas variantes:

Após a exérese do segmento laringotraqueal, com a retirada total ou parcial da cartilagem cricóide, separa-se com dissecção romba, e em direção caudal, a parede membranácea da traquéia da parede anterior do esôfago, até dentro da cavidade torácica. Feito isso, a cabeça do doente é fletida e estuda-se a possibilidade de ser feita a sutura término-terminal sem maior tensão. Havendo necessidade, pode-se seccionar os cornos superiores da cartilagem tireóide e a membrana tireohioídea para abaixar mais a laringe (Dedo e Fi.rhmun(3)) . A anastomose da traquéia ao restante da laringe é feita em sutura com pontos separados, em dois planos. A sutura externa é feita com "Mononylon" 3-0, ficando os nós voltados para fora; a interna (algodão 50) com os nós voltados para a cavidade laringotraqueal. O primeiro ponto da sutura externa é dado na linha mediana, unindo o pericôndrio externo da cartilagem cricóide à parede membranácea da traquéia. A seguir, mais 3 pontos análogos são dados de cada lado deste primeiro, e os fios são reparados por duas pinças hemostáticas que servirão para tracionar e rodar a laringe e traquéia, quando, posteriormente, deve ser terminada a sutura externa. Porém, antes disto, é iniciada a sutura interna entre a mucosa das paredes póstero-laterais da região subglótica e a da parede membranácea e laterais da traquéia. Somente depois de terminada a sutura interna, completa-se a sutura externa nos contornos antero-laterais. Esta última sutura deve ser feita com número limitado de pontos, procurando-se, tanto quanto possível, evitar a lesão dos anéis traqueais e a transfixação da mucosa das vias aéreas.

Finda as suturas, a zona da anastomose término-terminal é recoberta com os músculos pré-laríngicos e prétraqueais, com pontos de categute 2-0 simples. Antes de proceder ao fechamento das partes moles do pescoço e à sutura dos retalhos cutâneos, pode-se colocar ou não um molde ao nível da anastomose. Após o curativo externo, é introduzida sonda nasogástrica de polietileno n.° 12. Os diagramas da figura 1 esquematizam os diferentes tempos desta técnica.

II - Casuística

Os dados relativos a etiologia e a cirurgia realizada nos nossos 8 primeiros casos são apresentados na tabela 1.





Na tese de doutoramento de um de nós (Thomé(18)) as observações de sete dos 8 doentes mencionados neste trabalho foram apresentados em todos os seus detalhes.

III - Resultados

A respiração pelas vias naturais foi restabelecida em todos os doentes embora em dois deles tenha sido necessário cirurgia complementar para ampliar a fenda glótica, e em um, por motivo de recidiva da estenose, foi necessária a reoperação. A deglutição foi preservada em todos os doentes, sendo que apenas dois apresentaram discreta e passageira disfagia no pós-operatório imediato. A recuperação da voz foi plenamente satisfatória em todos os doentes. Não houve tendência para a redução do diâmetro da anastomose durante a evolução. O primeiro doente operado está com 6 anos de seguimento e o último foi recentemente operado. Todos os doentes levam vida social normal e mostram-se satisfeitos com os resultados obtidos com a operação embora o tempo de tratamento em alguns deles, por motivos que fugiram do nosso "controle", tenha sido mais longo que o desejado.

IV - Discussão

Embora os exames radiológicos pré-operatórios sejam bastante orientadores, o limite inferior da exérese só pode ser estabelecido definitivamente após a inspeção e palpação externa da traquéia. A posição do antigo traqueostoma e as alterações que ele possa ter produzido sobre os primeiros anéis traqueais, com freqüência influem decididamente sobre o limite inferior. Ao contrário, o limite superior da exérese quase sempre pode ser estabelecido com segurança pelos exames radiológicos e endoscópicos. Como este método é empregado em doentes portadores de estenose cicatricial grave e também para processos neoplásicos limitados a esta região, a execução da técnica descrita poderá ser mais ou menos difícil, de acordo com a natureza e extensão do processo patológico, tanto ao nível das cartilagens quanto ao nível das partes moles. Com freqüência não se consegue fazer o descolamento do pericondrio interno porque existe processo fibroso envolvendo-o. É necessário salientar a necessidade da retirada dos linfonodos cervicais e especialmente daqueles das cadeias recorrências, quando se tratar de neoplasia maligna. (Suarez1s). Quando se faz a exérese de toda a cartilagem cricóide deve-se contar com uma maior deformação da fenda glótica mas esta deformação regride com o decorrer do tempo e nem sempre é necessário fazer aritenoidopexia. Acreditamos que tudo depende da maior ou menor perfeição com que se consegue fazer o descolamento, da cartilagem cricóide. Para evitar o deslocamento das cartilagens aritenóides é que se procura conservar a porção superior da lâmina da cartilagem cricóide e até mesmo das articulações cricotireoideas. Quando se conserva a porção superior da lâmina da cartilagem cricóide, e no pré-operatório já havia sido constatado fixação das cartilagens aritenóides, é recomendável seguir a técnica de Ogura(8,9,10) no que diz respeito a aritenoidectomia unilateral. A libertação da cartilagem tireóide, dos músculos tíreo-hioídeos, esternotireoídeos e constritor inferior da faringe, associada à mobilização da traquéia cervical até o mediastino, permite a exérese da cartilagem cricóide e de 3 ou 4 anéis traqueais, com anastomose término-terminal, sem tensão excessiva. A sutura em dois planos foi adotada, na tentativa de aproximar da melhor maneira possível as mucosas e para evitar aparecimento do tecido de granulação. Além disso, a sutura externa, envolvendo o pericôndrio externo, reforça a anastomose. Na revisão da literatura consultada, notamos não haver concordância quanto ao emprego ou não do molde ao nível da anastomose. Temos a impressão de que o uso do molde contribuiu para evitar o aparecimento do tecido de granulação na linha de sutura, servindo também para modelar a zona de anastomose e manter o diâmetro da mesma durante o período de cicatrização. Cremos que, com esta finalidade, o uso do molde é muito conveniente, porque facilita a reepitelização, nos casos em que não foi possível obter perfeita aproximação entre as mucosas, ou quando houver deiscência parcial de sutura. A permanência do molde por 4 semanas nos parece o tempo suficiente para que ocorra cicatrização da mucosa (Thomé (16,17)) . A fixação do molde pelos suportes idealizados por um de nós (Barretto(1)) é mais eficiente e melhor tolerada pelos doentes. Com o molde fixado neste suporte além da vantagem de se poder trocar diariamente a cânula traqueal, consegue-se mantê-lo sempre na melhor posição, devido aos movimentos que ele pode fazer deslizando na corrediça existente na superfície convexa do suporte. Essa possibilidade de movimentação facilita também a introdução do molde pelo traqueostoma.

Com referência à deglutição, a exérese da cartilagem cricóide anula a ação da parte cricofaríngica do constritor inferior da faringe e favorece a deglutição. No que diz respeito à recuperação da voz, a secção obrigatória do músculo cricotireóideo necessariamente implica em falta de tensão das cordas vocais. Entretanto, observou-se que a recuperação da voz nos nossos doentes foi muito satisfatória a ponto de dois doentes ensaiarem o canto. Embora o pequeno número de observações não nos permita tirar conclusão alguma sob o ponto de vista estatístico, os resultados funcionais conseguidos com o método empregado parece-nos que podem ser considerados muito animadores. A respiração pelas vias naturais foi restabelecida, a deglutição foi preservada e a voz recuperada a ponto de permitir a volta dos doentes ao convívio social.

V - Conclusões

1 - A experiência com o método empregado nos leva a concluir pelo seu real valor no tratamento das estenoses graves laringotraqueais, em doentes adultos ainda mesmo quando já tinham sido tratados sem sucesso por outros métodos e até mesmo em doentes nos quais ele, por qualquer circunstância, não alcançou o resultado almejado na primeira operação.

2 - A padronização da técnica cirúrgica preconizada permitiu obter bons resultados funcionais: respiração pelas vias naturais, deglutição preservada e voz inteligível.

VI - Sumário

Para o tratamento das estenoses graves cicatriciais laringotraqueais no adulto, e também para tumores limitados a esta região, é estudado o método das exérese parcial ou total da cartilagem cricóide e dos anéis traqueais comprometidos, com anastomose término-terminal da traquéia ao restante da laringe.
É revista a literatura concernente a este método; descrita e comentada a padronização da técnica cirúrgica adotada, a qual visa facilitar e tornar mais seguro este método.
São apresentados os resultados obtidos no tratamento de 8 doentes portadores de estenoses laringotraqueais (7 por processo cicatricial e 1 por condroma). Em 1 dos casos de estenose cicatricial, o método teve que ser repetido para se obter resultado satisfatório.

VII - Summary

For the treatment of severe cicatricial laringotracheal stenosis in adults and also for tumors restricted to this region, the method of total or parcial resection of the cricoid cartilage and the involved traeheal rings is studied, with end-to-end anastomosis between the trachea to the remaining of the larynx.

The literature concerning this method is revised. A sistematization of surgical technique is proposed in detail regarding the facility and security of this method.

The results in the surgical treatment for laringotracheal stenosis in 8 patients adults are presented (7 cases of cicatricial stenosis and 1 chondroma). In one of the cases of cicatricial stenosis, the method had to be repeated in order to obtain satisfactory results.

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Endereço dos Autores:

Roberto Thomé - Rua Afonso de Freitas, 143 - Ap. 101 - SP. Plínio Freire de Mattos Barreto - Cons. Torres Homem, 371 - SP.

* Assistente-doutor da Clínica de Endoscopia Peroral da F.M.U.S.P.
** Fundador e chefe do Serviço de Endoseopia Peroral da F.M.U.S.P. no período de 1938 a 1970.