O nistagmo é o elemento primordial na análise semiológica dos distúrbios do aparelho vestibular.

É um movimento ocular composto por uma fase lenta (em determinada direção) e outra rápida (na direção oposta), em sucessão rítmica e alternada. A componente lenta é o movimento ativo de origem vestibular, enquanto que a rápida é o movimento passivo de retorno do globo ocular à posição primitiva. O nistagmo (conjunto dos batimentos com componente lenta e rápida) distingue-se de outros movimentos (tremores, ondulações, etc.) de origem ocular pois estes últimos possuem excursão praticamente igual para os dois lados (componentes de mesma duração) ou são bastante irregulares.

O registro do nistagmo através da electronistagmografia (ENG) fornece subsídios fundamentais para a adequada interpretação da função vestibular e é imprescindível para o diagnóstico otoneurológico preciso (1).

A ENG baseia-se na captação da diferença de potencial elétrico entre a córnea e a retina, durante os movimentos oculares.

O Nistagmocil, electronistagmógrafo portátil e de simples manejo, é constituído por um sistema de registro acrescido de pré-amplificadores especiais (acoplados por meio de capacitadores) que registram variações dos potenciais córneo-retinais, mas não registram os valores absolutos desses potenciais. Na prática, entretanto, esses registros obtidos com corrente alternada (AC) são essencialmente iguais aos obtidos com corrente contínua (DC). A obtenção de um registro exato do fenômeno do nistagmo requer a utilização de amplificadores de acoplamento direto, ou corrente contínua. Conquanto a inscrição com acoplamento direto seja teoricamente a ideal, apresenta muitas desvantagens de ordem técnica, resultante, em parte, dos movimentos sinusoidais dos olhos quando fechados, e, em parte de alterações da polarização dos eletródios em conseqüência da sudorese do paciente (2). Torna-se difícil, por vezes, manter a pena inscritora centrada sobre o papel de registro. Uma constante de tempo da ordem de 3 segundos introduz pouca distorção no traçado e a medida dos parâmetros nistágmicos é realizada com diminuta probabilidade de erro. Nossa experiência de mais de dez anos de atividade constante em otoneurologia mais de oito mil exames realizados, semelhante a de outros centros de diversas partes do mundo e de reconhecida autoridade, nos levou a preferir definitivamente a corrente alternada. Mesmo nos outros equipamentos de que dispomos para a mesma finalidade, não portáteis e que facultam a opção por DC ou AC, utilizamos esta última de rotina. Utilizamos 4 eletródios ativos (um em cada canto externo das cavidades orbitárias, para registro dos movimentos horizontais; um supraorbitário e outro infraorbitário, para registro dos movimentos verticais) e 1 eletródio indiferente na linha média frontal, a 2 cm acima da glabela, dispostos como se vê abaixo:

[FIGURA PAG. 293]

O equipamento permite escolher o registro dos movimentos horizontais (utilizado de rotina) ou dos movimentos verticais (quando necessário). Como existe apenas um canal de registro, eles não podem ser registrados simultaneamente. A região da pele onde serão fixados os eletródios (com fita adesiva) deve ser previamente desengordurada através de limpeza com gaze embebida em éter e em seguida untada com pasta eletrolítica comum.

Deve-se proceder inicialmente a uma calibração dos movimentos horizontais e verticais dos olhos, com a finalidade de padronizar as medidas do nistagmo. Solicita-se ao examinando que olhe primeiramente para dois pontos no plano horizontal e posteriormente para dois pontos no plano vertical, marcados na parede da sala de exames, de tal forma colocados que o olhar se desvia de 20% para percorrer a distância entre eles (no mesmo plano). Os pré-amplificadores são ajustados para que esse deslocamento de 20% corresponda a sua excursão de 2 cm da pena inscritora no papel registro. Os eletródios são polarizados de maneira que o olhar para a direita ocasione o desvio da pena para cima; no registro opcional da movimentação vertical o olhar para cima desviará a pena também para cima. Após esta manobra o aparelho estará em condições de uso clínico. Empregamos (3,4) o nistagmógrafo para a investigação de:

a) MOVIMENTOS OCULARES DE ORIGEM NÃO VESTIBULAR (ver exemplo à figura 1)

Tremores
Movimentos ondulantes ("nistagmo" pendular)
Reflexos cócleo-palpebral





b) MOVIMENTOS OCULARES DE ORIGEM VESTIBULAR OU RELACIONADOS COM O_ APARELHO VESTIBULAR

Rastreio pendular (ver figura 2 )





Nistagmo optocinético

Nistagmo
espontâneo (ver figura 1)
semi-espontâneo direcional
de posição
de mudança de posição
agitação cefálica
torção cervical
induzido (pós-calórico )

A figura 3 mostra como se pode medir a velocidade angular da componente lenta do nistagmo, principal parâmetro de avaliação funcional do fenômeno. À figura 4, observamos as principais alterações do nistagmo pós-calórico à estimulação térmica (42° e 20 ºC) com ar (5).



1. Trace uma linha sobre a inclinação da componente lenta, de qualquer extensão:

2. Trace uma linha horizontal de extensão igual ao espaço percorrido pelo papel de registro em um segundo (25 mm), de encontro à linha anterior:

3. Meça a altura (em mms) da perpendicular traçada a partir da extremidade livre de linha horizontal até encontrar e linha inclinada

4. Cada mm de altura corresponde a um grau (pois 2 cm correspondem a 20 graus de desvio algular do olhar, pela calibração dos movimentos oculares efetuada previamente).

Portanto, no exemplo desta figura, a velocidade angular da componente lenta será igual a 6 º/s.





As principais vantagens da electronistagmografia são:

1) registra os movimentos oculares com os olhos fechados, evitando-se assim a influência inibidora da fixação do olhar e da luminosidade do ambiente;

2) analisa parâmetros importantes da função vestibular não mensuráveis à simples observação ou com lentes de Frenzel (como a velocidade angular da componente lenta, por exemplo);

3) demonstra freqüentemente a presença de nistagmo não visível à observação direta ou com lentes de Frenzel;

4) distingue com precisão um movimento ocular de origem vestibular de outro não vestibular (pela presença ou não de componentes lenta e rápida) ;

5) representa documento gráfico utilizável para comparações no estudo evolutivo dos doentes vestibulares e, ainda, para fins de pesquisa.

A maior desvantagem é a impossibilidade de registro dos movimentos rotatórios (apenas possível com a veto-electronistagmografia).

Na disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina o Nistagmocil tem sido amplamente utilizado há vários anos e o modelo recentemente aperfeiçoado (totalmente transistorizado) nada fica a dever aos clássicos modelos maiores (não portáteis), de mais de um canal de registro e de custo muito maior.

BIBLIOGRAFIA

1. Ganança, M. M. - Da componente rápida do nistagmo pós-çalórico; estudo electronistagmográfico. Tese, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1969.
2. Mangabeira Albernaz, P. L. - Da Reflexia Vestibular com relação a Estímulos Mínimos; estudo electronistagmográfico. Tese, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1966.
3. Mangabeira Albernaz, P. L. & Ganança, M. M. - Otoneurologia Prática. Ars Curandi, V:42-150, 1972.
4. Mangabeira Albernaz, P. L.; Ganança, M. M. & Pontes, P. A. L. - Vertigem. Editora Moderna, São Paulo, 1969.
5. Mangabeira Albernaz, P. L.; Ganança, M. H.; Imperatriz, A. & Lamoglia Netto, J. - Valor semiológico da prova calórica com ar; estudo electronistagmográfico. Rev. brasil. Otorino-laring, 37:239, 1971.

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* Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.

** Professor Assistente-Doutor e Chefe da Divisão de Labirintologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.