En el curso de las páginas que siguen, esbozaré unas ideas fundamentales, que intentaré comentar brevemente, para después iniciar unas consideraciones prácticas.

Creo que el Otorrinolaringólogo debe plantearse una pregunta de cuya respuesta se seguirá su linea de conducta.

¿Quê es la nariz? Esta pregunta entrava toda una problemática de enorme trascendencia. Veamos las respuestas más frecuentes a esta pregunta tan elemental:

1.º La nariz es un elemento formal. Si la nariz es una forma, es decir, una estructura situada en el centro de la cara de valor sólo fisognomónico, y nada más, la conducta que se impone es trataria desde un punto de vista plástico o estético.

2.° La nariz es un tubo. Si es un tubo por donde circula el aire impulsado por la bomba aspirante e impelente del árbol broncoalveolar debemos eliminar los obstáculos que se interponen al paso de la columna aérea y así, la cirurgía clásica rinológica com resecciones submucosas de tabique, resecciones de cornete, o en otro terreno de la patologia vaso-sinusal, polipectomías, intentará eliminar obstáculos al camino del aire.

A poco que pensemos en nuestros enfermos, en los pacientes que acuden a nosotros con patologia rinológica, hemos de afirmar de una vez para siempre que la nariz es mucho más que todo esto: La nariz es un órgano. Cierto que el lector concluirá que para llegar a esta perogrullada no hacía falta escribir estas líneas. Todos sabemos que la nariz es un órgano, pero ¿ estamos seguros de que la tratamos como a tal? ¿ Podemos afirmar que las técnicas, tanto médicas como quirúrgicas, que son habituales en la rinología clásica tienen siempre presente esta verdad de Perogrullo?

Personalmente, permítame el lector que lo dude:

La nariz es un órgano hueco, situado en el centro de la cara y que constituye un elemento fisiognomónico, muy importante en la raza humana, por cuyo interior circula el aire respiratorio, constituyendo la primera avanzadilla de nuestro organismo en la toma de contacto y captación de algo tan trascendental para el metabolismo, y por tanto para la vida, como el 02. Sin querer pecar de finalista nada de extrano tiene que, por ser el órgano que pone en contacto al animal con el aire respiratorio al mismo tiempo que por su función olfatoria le orienta en la búsqueda de alimentos, de pareja sexual, y le advierte de su enemigo, esté dotado de un fisiologismo complejo, como todo lo orgánico, y al mismo tiempo importante, que no siempre el Rinólogo tiene "in mente" durante su actuación terapêutica.

Es completamente imposible poder sintetizar en pocas cuartillas todos los problemas que la nariz, como órgano, suscita tanto desde el punto de vista fisiológico como terapêutico.

Resumiéndolos, podremos decir que tiene: 1.º Una serie de funciones que dependen fundamentalmente de la íntima biología de sus tejidos, es decir, de las partes blandas de la nariz: Así, calentamiento, humidificación
y limpieza del aire, entre las más conocidas. 2.º Otras, que dependen en mayor o menor grado de las estructuras anatómicas y de la relación que se establece entre ellas. Es decir, de la forma del tubo aéreo y de sus orificios: Situación de las ventanas y coanas, tamano y forma de las mismas, situación recíproca entre las paredes laterales de las fosas y la pared medial o septum, proyección o hundimiento del dorso, etc. 3.º Por último, pero no por ello menos importante, las funciones de unos elementos que actúan como obstáculos o mejor dicho, como resistencias fisiológicas, buffles, se gún Cottle; cuya acción dentro de los limites deseados, determina unas condiciones aerodinámicas beneficiosas para una respiración correcta.

Más adelante ampliaremos estos conceptos pero se debe hacer hincapié en el hecho de que en la nariz, como en cualquiér órgano de nuestra economia, unas acciones fisiológicas actúan potenciando o frenando a las otras.

Para nosotros fue Cottle quien ha impulsado y puesto a punto modernamente este aspecto de la Rinología.

Este autor, esclavo siempre de la función, ha logrado poner a punto unas técnicas donde los tres principios que brevemente hemos glosado, a saber, 1.° respeto por las partes blandas; 2.° armonización de los elementos arquitectónicos para devolver al tubo nasal la situación y relaciones correctas y 3.° respetar o recrear, si es necesario o posible, las resistencias beneficiosas para una buena función.

He aquí, a grandes rasgos, de manera sintética y muy resumida, los principios básicos en que debe sentarse nuestra acción terapêutica Guando actuamos sobre los elementos formales de la nariz (sean éstos los que fuesen, cartílagos, hueso, tejido fibroso, etc.) si realmente creemos que la nariz es un órgano.

Así los puntos básicos de la cirurgia funcional serán: 1.° Incisiones mínimas y apoyadas sobre los elementos arquitectónicos, de manera que la retracción cicatricial subsiguiente sea la menor posible. 2.º Realizar los abordajes de los elementos a tratar a través de unos túneles de despegamiento hechos en íntimo contacto con las estructuras arquitectónicas, o sea subpericóndricamente o subperiósticamente, para evitar herir lo menos posible dos tejidos blandos y su vascularización e inervación. 3.° Contentarse on incisiones, despegamientos y resecciones a "mínima", o sea tan pequenas como sea imprescindible, aunque ciertamente lo difícil, lo que exige experiencia, es conocer lo que es imprescindible", para un tratamiento eficaz.

Antes de pasar a una breve revisión de las técnicas propuestas por Cottle que asientan sobre estos principios físioterapéuticos básicos, quizás será útil puntualizar brevemente algunos conceptos de anatomia.

1.º EI Septum: Este es el elemento central de la nariz que divide nuestro órgano en dos mitades, o, si se quiere, en dos órganos que funcionan con un sincronismo alternante (Recordemos el ciclo nasal de vasodilatación y vasoconstricción). En él es importante recordar:

A) La mucosa es muy vescularizada y rica en glándulas seromucosas. Los tubos excretores de estas glándulas se encuentran en mayor proporción en la zona estrechada del orificio posterior del vestíbulo (zona de la válvula).

B) Que el septum, al igual que el resto de la pituitaria, tiene los cilios que dirigen el movimiento activo de la capa del moco hacia atrás. De donde una cicatriz vertical parará este movimiento y la progresión normal de la capa de moco.

C) Que está unido íntimamente, formando a veces una sola estructura histológica, con los cartílagos superiores. De aqui que se pueda hablar de una sola formación anatómica, el cartílago septolateral. La unión de esta estructura al resto del esqueleto de la cara se realiza por el soporte central o septum y por la íntima articulación del borde cefálico del cartílago lateral o superior a los huesos propios.

D) Que en la parte central del arco formado por la unión del cartílago superior y los huesos propios se encuentra el septum. Recordemos que está unido e Intimamente articulado al borde central de los huesos propios o nasales. La zona dónde se unen los cartílagos superiores, los huesos propios y el septum, es la pieza central, la clave de la bóveda del dorso nasal. Esta zona es la llamada "Keystone área", o simplesmente "área K" de Cottle y su escuela.

E) Que el septum es el responsable de la proyección del dorso nasal. Es decir, que un septum cuyo crecimiento en sentido antero-posterior haya sido exagerado entravará un dorso prominente. Si por cualquier causa, hematoma del tabique, fractura del mismo (sobre todo durante la infancia), etc. el tabique sufre una destrucción o reabsorción parcial y una disminución de sus dimensiones, la nariz aparecerá hundida, chata, es decir, en silla de montar, o por defecto.

2.º Las paredes laterales: Estas están constituídas por los huesos propios, tos cartílagos triangulares o superiores y las parts lateralis de los cartílagos inferiores. Deberemos remarcar que:

A) La unión de los cartílagos superiores a los huesos propios no se realiza por simple contacto sino que el borde superior o cefálico de los cartílagos superiores, queda situada por debajo del borde caudal de los huesos propios. Este borde caudal, monta de 1 a 2 mms. el borde cefálico de los cartílagos superiores. Un tejido fibroso y denso hace de cemento uniendo íntimamente esta superposición de bordes.

B) El borde interno o medial del cartílago superior se une al cartílago septal en toda su longitud excepto en su tercio inferior o caudal. Esta porción inferior se separa dirigiéndose hacia afuera donde se continúa insensiblemente con el borde caudal de dicho cartílago superior. El tercio inferior del borde interno y el borde caudal constituyen, pues, una línea quebrada. El tercio inferior del borde interno forma con el septum cartilaginoso un ángulo cuya abertura normal es de 15.° a 20.°. El borde externo de este ángulo (tercio inferior del borde interno del cartílago superior) cónstituye la válvula. Esta es la principal resistencia nasal o buffle. (Cottle)
Toda la línea quebrada que hemos apuntando más arriba es libre y no se une firmemente a ningún elemento esquelético.

C) El borde caudal del cartílago superior se sitúa por debajo de la pars lateralis del cartílago inferior. Por la cara endonasal, lla piei del vestíbulo se ranversa encima del citado borde, formando el cul de sac o surco de Zuckerkandl y se continúa en dirección caudal con la piei vestibular que tapiza la pars lateralis (FIG. 1). A la cara externa de la zona del cul de sac y de la zona cefálica de la pars lateralis van a parar las inserciones de los músculos del ala. Así pues, gracias al cul de sac y a ta libertad anatómica del tercio inferior del borde interno y de todo el borde caudal del cartílago superior, la válvula se mueve durante la respiración y, sobre todo, durante la respiración de esfuerzo modificando la abertura que forma con el septum.

D) La abertura del ángulo de la válvula debe ser igual en ambos lados y el borde libre o válvula debe ser movile, sin adherencias, sin engrosamientos ni malformaciones que puedan aumentar o disminuir su acción de buffle.





E) Dicho ángulo valvular pueda estar modificado por: 1.° La posición del septum (desviaciones, engrosamientos, perforaciones, etc.) 2.º Por mal formaciones o adherencias que conviertan la válvula en: a') Un arco de concavidad interna, con lo que se abre el ángulo valvular. Es la deformidad denominada balonamiento por la escuela de Cottle. b') O bien la conviérten en un pequeno nudo o pared donde sólo debería haber un borde muy fino. Así el borde valvular se engruesa perdiendo movilidad y alterándose su acción fisiológica. Esta es la deformidad llamada "retourning", que hemos traducido al espanol por angulación.

F) La lateralización de las láminas laterales de la pirámide puede también modificar la abertura del ángulo de la válvula de tal manera que un lado quede más cerrado que el otro.

G) La proyección del dorso de la pirámide hacia adelante puede cerrar el ángulo valvular.

H) La nariz con el dorso hundido puede, al contrario del caso anterior, producir una mayor abertura de dicho ángulo (Wide nose).

Estas anomalias anatómicas, y otras más que omitimos, tanto del septum como de la paredes laterales, pueden ser responsables de alteraciones importantes del fisiologismo nasal.

Las técnicas propuestas por Cottle, siguiendo los principios de base que hemos resumido en líneas anteriores, pretenden actuar sobre estas alteràciones al objeto de mejorar la función respiratoria nasal.

Teniendo en cuenta la importancia del septum, como elemento de sostén, de orientación y de proyeción de la nariz, la parte más importante de todo acto quirúrgico será el trabajo septal, el cual se orientará a corrigir sus deformidades y su situación.

Para ello Cottle ha ideado una técnica de abordaje del septum que permite poner todo él al descubierto bajo la inspección visual directa del cirujano a fin de que éste pueda actuar sobre las lesiones y sólo sobre ellas, estén dónde estén, desde el borde caudal a la coana. Esta vía de abordaje es la llamada "maxila pre-maxila".

Si se compara esta operación a la clásica de Killian puede objetarse que se trata de un acceso quirúrgico de realización, en general, más lenta aunque, crando se tiene experiencia, este pequeno inconveniente queda casi siempre superado. Ahora bien; el respeto por las partes blandas, la posibilidad de abordar las deformidades y sólo ellas, estén donde estén, la de poder reconstuir el tabique nasal, la de actuar sobre otros elementos de la pirámide, etc. le dan, a mi manera de ver, una supremacia extraordinaria sobre la técnica clásica.

Breve Resumen de los Tiempos Quirúrgicos de la Maxila Pre-Maxila

1.° Incisión. - Se realiza sobre el borde caudal del septum a 1 ó 2 mms. del mismo, sobre el cartílago septal, procurando incindir el pericondrio pero no el cartílago. Actuando con un instrumento de extremo útil redondeado y cortante (bisturí de Cottle), se despega el pericondrio del borde caudal. (FIG. 2)





2.° Creación del túnel superior o anterior izquierdo. - Con el mismo instrumento anterior se despega el pericondrio del lado izquierdo del septum en toda la altura y longitud deseada, creando lo que Cottle llama túnel superior izquierdo. Este despegamiento se continúa hacia el pie hasta llegar a la zona de la pre-maxila. (FIG. 3 A)

3.° Descubrimiento de la espina. - Con un despegador fino, tipo Mackenty, se separan las partes blandas situadas delante de la espina, yendo a buscar el plano óseo y el borde cortante del orificio piriforme.

4.º Creación de los túneles inferiores. - A partir del borde inferior del orificio piriforme y actuando con un separador de extremo curvo se despega el suelo de la fosa a cada lado del septum a nivel del ángulo diedro que
forma el tabique y el suelo, por debajo del periostio, creando lo que su autor llama túneles inferiores derecho e izquierdo. (FIG. 3 B)





5.º Unión de los túneles. - Seguidamente se unen los túneles ya formados, o sea el superior izquierdo y los dos inferiores, desarticulando el pie del septum cartilaginoso de su lecho del vómer y de la pre-maxila. Esta maniobra debe hacerse de forma cuidadosa para no herir los tejidos blandos. Una vez unidos los túneles queda una gran cavidad que permite atacar el septum a la altura que uno crea necesario (FIG. 4). Esta cavidad está formada por arriba y adentro por el septum, y por fuera, por el pericondrio y el periostio septales. Por abajo esta cavidad tiene a cada lado el periostio septal del pie y en el centro la pre-maxila. En muchas ocasiones se debe además realizar el despegamiento del mucopericondrio y mucoperiostio derechos. En estos casos queda en la parte superior o anterior una cavidad formada por dos bandeletas de partes blandas con su revestimiento pericóndrico o perióstico y en el centro el septum. Todo ello facilita enormemente la visión septal. El tabique queda al descubierto desde su borde caudal hasta donde nos haya conducido nuestro despegamiento, que por otra parte, puede ser tan posterior como queramos. Así podemos actuar sobre las lesiones, estén dónde estén, sin haber realizado más traumatismos de las partes blandas de la nariz que la incisión hemitransfixiante realizada en una zona de transición entre mucosa y piei.





Este gran campo quirúrgico permite, no sólo respear las deformidades, sino también realizar condrotomías verticales o horizontales al objeto de movilizar, lateralizar o discriminar las dimensiones del septum tanto anteroposteriores como verticales, al mismo tiempo que permite la reintroducción de injertos, ya sean del mismo material del septum nasal convenientemente modelados, o bien de otro tipo, con el fin de reconstruir el tabique.

Cierto que este resumen silencia la dificultad que a veces existe en respetar el pericondrio y el periostio septales, pero de todas maneras el despegamiento efectuado desde el borde caudal y proseguido de arriba abajo, al crear los túneles superiores, y de abajo arriba, al crear los túneles inferiores, da una mayor seguridad y permite respetar las partes blandas mucha más que las técnicas clásicas. Una operación bien realizada no debe lesionar en absoluto el mucopericondrio ni el mucoperiostio. Si esto sucede debe suturarse el desgarro siempre que sea posible.

Vemos como se cumplen con esta técnica las premisas de la cirurgia funcional de la nariz: Máximo respeto de las partes blandas, tratamiento de las deformidades y sólo de ellas, reconstrucción de los elementos que se hayan lesionado, tanto arquitectónicos como de las partes blendas, etc.

Esta técnica permite el tratamiento del elemento central de ta nariz, es decir, de la pared interna del tubo ansal, pero ya hemos dicho que esto es totalmente insuficiente, al menos en un gran número de casos, en los que tas deformidades exigen el tratamiento de toda la pirámide.

Para esquematizar tomemos los esquemas de la figura 5. En ellos - X - son las paredes laterales o láminas laterales de la nariz y - Y - el septum.





En la práctica se dan con gran frecuencia las tres posibilidades seguientes:

A) Es una deformidad de la pirámide frecuente en la raza blanca. En ella se observa una gran proyección del dorso. La nariz es proeminente (en gancho, borbónica, etc.). El ángulo de la válvula, formado como sabemos por el septum en su pared central y el borde libre del cartílago superior, es inferior a 15.° apareciendo un aumento patológico de las resistencias nasales.

B) En esta deformidad sucede al revés. La nariz tiene el dorso hundido, los ángulos valvulares, son superiores a los 20°, apareciendo una al-teración en la aerodinamica y por ende en el fisiologismo nasal.

C) Aqui vemos que la nariz está inclinada, lateralizada, hacia un lado con el septum deformado y con una desviacián que hace irregulares y diferentes las dimensiones de ambos tubos nasales. Si en este caso nosotros pudiésemos, cosa que no sucede, verticalizar el septum sin actuar sobre la pirámide es fácil de preveer que una fosa continuaría siendo más estrecha que la otra. En una el ángulo seria más estrecho de 15° y en la otra más ancho. En ambas existirían dificultades respiratorias.

He aquí esquematizados tres grupos de deformidades. Estas se presentan muchas veces combinadas entre sí (exceso y lateralización, hundimiento y lateralización de la pirámide y de la punta, etc) y con deformidades del borde libre de la válvula, del cul de sac, de los cartílagos inferiores, etc. Todos estos casos, que son la mayoría, exigen un tratamiento cuya finalidad es la de armonizar los elementos arquitectónicos y estructurales de la nariz al objeto de conseguir que ésta presente una forma y dimensiónes normales y que le permitan su correcto fisiologismo, respetando siempre las partes blandas cuya actividad resulta imprescindible para que la nariz "órgano" cumpla con las funciones a ella encomendadas.

De nada servirá, desde el punto de vista fisiológico, que se cambie o mejore la forma de la nariz si el rinólogo no tiene siempre presente las exigencias que ésta, como órgano, le impone.

Para ello Cottle ha ideado sus técnicas de push-down y push-up, así como ha propuesto la realización de las osteotomías o fracturas laterales a distintos niveles para conseguir esa armonización y centralización de la nariz, de la que hemos venido hablando.

Push-Down

En la deformidad por exceso de dorso encontramos su principal alteración en el hecho de que en la nariz, al tener proyectado el dorso hacia adelante, la via aérea se estrecha. Para corregir esta alteración el Pushdown pretende hundir la pirámide al tiempo que abre el ángulo valvular. Para ello se debe:

1.º Separar la pirámide de sus uniones óseas al plano de la cara.

2.° Resecar un fragmento antero-posterior de septum para poder hundir, la pirámide y

3.° Al tiémpo que se hunde el dorso se abre el ángulo valvular.

Estos tiempos están resumidos en los esquemas de la Fig. 6 donde - X - es el fragmento de septum que se reseca. Los esquemas pretenden explicar las bases de la técnica y los resultados obtenidos.

La liberación de la pirámide ósea de sus amarras al plano de la cara sé realiza con las osteotomías; éstas son en número de 3 a cada lado. 1.ª Paramedianas o medias; realizadas a cada lado del septum fracturando la iinión del tabique óseo a fos huesos propios. Estas osteotomías es mejor realizarias por dentro del despegamiento de las partes blandas septales, es decir, por dentro del espacio intraseptal que se ha creado al despegar el mucopericondrio Y mucoperiostio de los túneles superiores.

Al realizar estas osteotomías se puede fracturar la área K, de la ya hemos hablado y que es mejor respetar siempre que sea posible.

2.º Las osteotomías o fracturas laterales. Estas fracturan ias uniones de las lâminas laterales óseas aí plano de la cara. Para realizarias se incinde la piei siguiendo el surco del ala nasal a cada lado, se desperiostiza la rama montante del maxilar y se procede a la osteotomía con gubia, sierra o bien combinando ambos procederes (Cottle)-.

3.° Por último la tercera osteotomía es la transversa; ésta une la osteotomíá media y la lateral a nivel de la nariz nasal.

Si además durante ia septopiastia se ha desarticulado el septum de la pre-maxila, se ha fracturado el vómer de adelante atrás y se ha resecado un fragmento antero-posterior de septum, tendremos toda la pirámide liberada, movible y faltando parte de su soporte central, se podrá intentar su hundimiento dentro del plano facial, o sea realizar el push-down.

Se aconseja realizar las osteotomías laterales colocando la gubia de manera que el plano se corte esté dirigido de fuera adentro y de arriba abajo, según se indica en el esquema (FIG. 6). De esta manera al empujar la pirámide hacia abajo, se hunde,, se abre y al mismo tiempo se estrechan sus dimensiones transversales.





Push-Up

Es la deformidad por defecto. Esquematizando diremos que la nariz se presenta ancha, con el dorso'hundido y el ángulo de su espacio aéreo más ensanchado.

Aquí el cirujano debe:

1.º Liberar la pirámide igual que en el push-down.

2.° Reconstruir la pared central de sostén de la pirámide, es decir, recrear el septum.

3.° Elevar la pared central con lo que elevará toda la nariz.

Para ello se libera la pirámide haciendo las osteotomías, según y como hemos expuesto en el push-down. También aquí es menester trabajar el septum o los restos del mismo, así como conseguir crear un espacio intraseptal lo suficientemente amplio donde colocar el material necesario para elevar la pirámide. Nuestra finalidad es la de levantarei dorso "desde dentro" del espacio septal puesto que sólo así lograremos cerrarei ángulo valvular y estrechar el tubo aéreo nasal. En muchas ocasiones los restos de material septal nos sirven para elevar la pirámide. En otros se menester introducir un injerto de hueso procedente de la cresta ilíaca, u otro material, para recrear el septum (FIG. 7).



FIG. 7 - Trozo de material que se reintroduce en el espacio intraseptal para elevar el dorso.

Cuando es posible, se consigue una buena armonización de la pirámide llevando hacia adelante los restos de septum nasal y fijándolos a la espina con un punto de sutura, según el esquema (FIG. 8).





En el push-up, al realizar las osteotomías laterales, es mejor invertir el plano de fractura, de manera que éste se dirija de fuera adentro y de abajo arriba. Así, al tiempo que se eleva el dorso, se estrecha la nariz (FIG. 7).
Si nos fijamos en los esquemas que acompanan estas líneas, tanto en el push-down, como en el push-up, no sólo se armoniza el dorso, sino que se modifica la orientación de la punta de la nariz. En el push-down se eleva y se abre el ángulo naso-labial, en tanto que en el push-up la punta se proyeta y el ángulo naso-labial se armoniza.

Por último en tas Iateralizaciones de la pirámide podemos realizar las osteotomías laterales a distintos niveles.

En las lateral izaciones, tal y como se ve en el esquema (FIG. 9). una lámina o pared lateral es más grande que la otra.





En el push-down, al hundir la pirámide nasal para que el dorso quede en posición central, es menester que una lámina nasal se hunda más que la otra. Para ello resulta útil practicar la osteotomía de la lámina que tiene que hundirse más a un nivel más alto que la lámina que tiene que hundirse menos.

Para ello hemos de tener presente que las osteotomías laterales pueden efectuarse a 3 niveles distintos, según puede verse en el esquema: (FIG. 10).





1.º Por dentro del vestíbulo, en la eminencia de Halle, que corresponde al borde externo del orificio piriforme.

2.º A nivel del surco del ala nasal y

3.° Dentro de la boca, en el surco gingivó-labial.

Como vemos el ataque puede realizarse a 3 niveles distintos con lo que la movilización de ambas láminas laterales es diferente en uno lado de otro. Realizada la osteotomía, en el mismo sujeto, y a niveles distintos se facilita la lateralización de la pirámide nasal.

Todas estas técnicas, en la mayoría de ocasiones, deben completarse con el tratamiento de las deformidades de la válvula y de los cartílagos inferiores, para lograr un mejor resultado funcional y estético.

Para obtener la armonización, de la que tantas veces hemos hablando, es menester, en general, trabajar sobre todos los elementos arquitectónicos de la nariz. Sólo así podremos obtener un buen resultado funcional y también estético.

Ahora bien, la cirurgía funcional de la nariz es un quehacer difícil, sembrado de dificuldades, que en la práctica nunca puede esquematizarse como acabado de hacer aquí. Nuestro afán ha sido el de presentar y discutir las bases de esta cirurgia, intentado comunicar a nuestros companeros otorrinolaringólogos una inquietud que creemos nócesaria para abordar con más profundidad los problemas funcionales de la nariz.

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Endereço do Autor: José M.a. Montserrat-Viladiu
C./ Gerona, 131 - Barcelona - Espana.

* Trabalho apresentado durante o XXI Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Rio de Janeiro.

** Subdirector del Servicio de O.R.L. del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona.