IntroduçãoA abordagem cirúrgica do meato acústico interno, além de exigir uma infra-estrutura básica completa como: audiometria tonal e supra eliminar, eletronistagmografia, testes para excitabilidades de nervo facial, testes para corda do tímpano, (lacrimejamento) Raio X com tomografia ou politomografia, neuro-radiologia, para o diagnóstico das lesões que ocorrem neste setor, exige também por parte do elemento humano, preparo técnico e científico adequado e um perfeito entrosamento entre Otologistas-Otoneurologistas e Neurocirurgiões, o que em nosso meio conseguimos com grande facilidade graças ao interesse de ambas as partes. Se isto não ocorrer, isto é, se não houver um sentido de equipe o problema torna-se difícil ou mesmo impraticável. A nossa casuística é de dois anos para cá e hoje podemos dizer que a cirurgia do meato acústico interno já é cirurgia de rotina em nosso serviço.
Material e MétodoOs casos serão apresentados segundo a patologia, cirurgia e acesso cirúrgico usado. (Tabela I).
Relato Dos CasosCaso 1. M. C. R. S. - 26 anos - fem. - Cas. - Dom. - Nat. BH.
Tonturas rotatórias há mais ou menos 10 anos. Hipoacusia e zumbido 0. D. Plenitude Auricular e intensificação dos zumbidos precedendo as crises. Exame otoneurológico: disacusia neuro-sensorial direita (c/flutuação) curva plana em média 50 dB. SISI positivo, Fowler positivo, Tone decay negativo. Discriminação OD 65%. Nistagmo espontâneo só a ENG, horizontal unilateral para E. Hiporreflexia vestibular D. - FJ - 38%. Ex. Neurológico normal. Rx poro acústico - normal. Diagnóstico: Doença de Menière. Conduta: neurectomia vestibular Cirurgia: 2-4-71. Neurectomia através da Fossa Média. Evolução: Normal. Anatomia Patológica: nervos de aspecto normal.
Caso 2. F. O. F. P. - 42 anos - cas. - Engenheiro - BH,
Tonturas rotatórias há mais ou menos 4 anos. Hipoacusia e zumbido OD. Exame otoneurológico: disacusia neuro-sensorial D - curva plana, média 55 dB. SISI vestibular D. FJ = 40%. Rx a/tomografia do MAI - normal. Cisternografia (pantopaque) normal. Exame neurológico normal. Diagnóstico: Doença de Menière. . Conduta: Neurectomía ,Vestibular. Cirurgia: 14-12-71. Neurectomia vestibular através da Fossa Média. Evolução: paresia facial a partir do 3º dia que evoluiu para paralisia total mas que regrediu 90% após 6 meses. Anatomia Patológica: nervo de aspecto histológico, normal
Caso 3. A. A. M. - 35 anos - Cas. - Nat. Ipatinga - MG.
Tonturas. rotatórias por crise há mais de 5 anos. Hipoacusia e zumbido OD. Exame otoneurológico: Disacusia neuro-sensorial D - curva plana, perda de 50 dB. SI.SI positivo, Fowler positivo; Tone decay negativo. Discriminação vocal OD 50%. Hiporreflexia vestibular bilateral acentuada simétrica. Rx com tomografia do MAI - normal. Cistemiografia normal. Exame neurológico normal. Diagnóstico: Doença de Menière Conduta: Neurectomia. Cirurgia 04-02-72: neurectomia vestibular por via fossa média. Evolução: normal. A.P.
Caso 4. M. G. A. - 28 anos - Cas. - Dom. - Fem. - BH.
Tonteiras rotatórias há mais ou menos 7 anos. Surdez súbita dó OE há mais ou menos 5 ateus. Zumbido intenso do mesmo lado. Exame otoneurológico: Anacusia E, hiporreflexia vestibular E. EJ 65% Rx c/tomografia normal. Cisternografia normal. Exame neurológico normal. Diagnóstico: Síndrome vestibular periférica (indeterminada) Conduta: neurectomia cócleo-vestibular. Cirurgia: 18-02-72 neurectomia cócleo-vestibular pela via translabiríntica. Evolução: normal. A.P. nervo de aspecto normal.
Caso 5. Neurectomia cócleo-vestibular - Vide caso 17.
Caso 6. Neurectomia cócleo-vestibular - Vide caso 20.
Caso 7. J. C. N. - 29 anos - Pedreiro - Cas. - BH.
Tonturas rotatórias, postural há mais ou menos 5 anos. Surdez mais zumbido do OD. Crises vertiginosas precedidas de intensificação do zumbido (Aura). Exame otoneurológico: disacusia neuro sensorial direita. Curva plana, perda de 70 dB. SISI positivo, Fowler positivo, Tone decay negativo, discriminação vocal OD = 30% Hiporreflexia vestibular bilateral acentuada, simétrica. Rx com tomografia do MAI normal. Cisternografia normal. Exame neurológico normal. Diagnóstico: Doença de Menière. Conduta: neurectomia. Cirurgia: 03-07-72: neurectomia vestibular por via fossa média. Anastomoses vestíbulo-faciais acentuadas, difíceis de serem desfeitas, obrigando executar a neurectomia abaixo das mesmas. Evolução: Paresia facial no 7.0 dia que regrediu totalmente uma semana após. AP: nervo mielinizado sem grandes alterações perceptíveis pelos métodos empregados de rotina. Temse impressão de tumefação das bainhas de mielina.
Caso 8. J. D. - 31 anos - Cas. - Comerciante - Santa Maria de Itabira - MG.
Tonteiras rotatórias (por crises), há mais ou menos 5 anos. Surdez mais zumbido do OD. Exame otoneurológico: Disacusia neuro sensorial D curva plana, perda de 65 dB. SISI positivo Fowler positivo. Tone decay negativo. Discriminação OD = 36%. Hiporreflexia vestibular D. Exame neurológico normal. Rx com tomografia normal. Cisternografia normal. Diagnóstico: Doença de Menière. Conduta: neurectomia. Cirurgia: 06-07-72, neurectomia vestibular por via da fossa média. Evolução: normal. AP: nervo mielinizado apresentando evidente tumefação das bainhas de mielina dos axônios.
Caso 9. G. D. F. - 35 anos - Cas. Pedreiro - BH.
Há mais ou menos 1 ano surdez súbita do OE. Sensação vertiginosa com zumbido intenso concomitantemente. Exame otoneurológico: anacusia esquerda. Hiporreflexia vestibular E. FJ = 38% Exame neurológico normal. Rx com tomografia MA1 normal. Cisternografia normal. Diagnóstico: labirintopatia não classificada. Conduta: exploração do meato acústico interno. Cirurgia: 08-07-72, neurectomia cócleo-vestibular por via translabiríntica. Encontrado uma alça vascular, sugerindo estar trombozada (artéria cerebelar antero-inferior?), da espessura dos nervos. A.P.: nervo vestibular: aspecto de citoplasma normal. Nervo coclear: coagulação do citoplasma.
Caso 10. G. B. - 35 anos - Cas. - eletricista - BH.
Notou baixa de audição do OD há mais ou menos 5 anos ao atender telefone. Zumbido OD e sensação de instabilidade há mais ou menos 2 anos. Exame otoneurológico: disacusia neuro sensorial direita, queda abrupta a partir de 1.000 Hz. Discriminação OD - 10% SISI negativo em 500 e 1.000 Hz. Tone decay positivo: 50 + 30 dB e em 1.000 + 60 dB. Nistagrno espontâneo horizontal bilateral. Hiporreflexia vestibular OD FJ 60%. Rx com tomografia: alargamento do poro acústico interno e erosão da ponta do rochedo. Exame neurológico- fundo de olho: estase insipiente bilateral: Hipoestesia e hipoaugesia da hemiface D. Reflexo córneo conjuntiva) diminuído à D. Discreta paresia facial D. Discreto desvio do palato para esquerda. Reflexo de vômito diminuído à D. Força muscular do braço D diminuída. Diagnóstico: Síndrome do ângulo ponto cerebelar (neurinoma). Conduta: cirurgia através da fossa posterior. Cirurgia: 17-05-72: remoção intracapsular.
Caso 11. L. P. F. - 46 anos - Cas. - Dom. - Formiga - MG.
Disacusia progressiva esquerda há mais ou menos 8 anos Sensação de desequilíbrio permanente com crises de tonturas rotatória. Zumbido constante. Fez vários tratamentos, inclusive psiquiátrico. Exame otoneurológico: disacusia neuro sensorial esquerda. Curva ascendente mais ou menos 95 dB.
SISI: 3.000 - 100%. 4.000 - 100%. 6.000 - 40%. Fowler 4.000 - negativo. 6.000 - parcialmente positivo. Tone decay: positivo (3.00 + 30 dB, 4 000 + 30 dB, 6.000 + 25 dB). Discriminação vocal OE 30%. Hiporreflexia vestibular esquerda acentuada. FJ = 80%. Rx com tomografia do MAI normal. Cisternografia com pantopaque: não houve enchimento do meato acústico esquerdo. Exame neurológico normal. Diagnóstico: Neurinoma do acústico, fase otológica. Conduta: Ressecção pela via fossa média. Cirurgia: 06-06-72. Tumoração amarelada de consistência gelatinosa, ocupando todo o meato, sugerindo ser do ramo vestibular superior. Feita a remoção total do tumor. Evolução: sem nenhuma seqüela. Audição melhorou de 10 dB e melhorou também a discriminação vocal, 50%. AP. Neurinoma de acústico.
Caso 12. I. S. L - 55 anos - Branco - Pedreiro - BH.
Hipoacusia e zumbido intenso do OD há mais ou menos 2 anos. Dormência na hemiface direita. Cefaléia frontal constante. Exame ORL: otoscopia normal. Desvio do palato para a esquerda. Exame otoneurológico: anacusia direita. Nistagmo espontâneo horizontal bilateral. Arreflexia D. Exame neurológico: hipotrofia do maceter e temporal D. Desvio do queixo para a direita. Diminuição da sensibilidade corneana direita. Hipoestesia e hipoalgesia a hemi-face direita. Paresia facial à direita. Paresia do grosso faríngeo à direita. Rx: amputação da ponta do rochedo à direita. Diagnóstico: síndrome do ângulo ponto cereberal. Conduta: acesso ao mesmo por via fossa posterior. Cirurgia: 21-10-68. Remoção total do tumor. Ap: tumor epidermóide (colesteatoma).
Caso 13. A. C. - 40 anos - Fem. - Cas. - Dom. - BH.
Paralisia facial periférica total direita há mais ou menos 2 meses. Exame otoneurológico: ORL normal. Audiometria normal. Arreflexia vestibular direita com ENG. Excitabilidade (Hilger): Direita - ausente, Esquerda 1,60. Gustometria: direita ausente, esquerda = 0,90. Lacrimejamento: ausente do lado direito. Reflexo estapediano ou limiar de irritabilidade: normal. Exame neurológico normal. Diagnóstico: paralisia facial periférica idiopática (Bell). Conduta. descompressão do nervo facial iniciando-se pelo segmento labiríntico. Cirurgia: 24-7-71 pela via fossa média. Achado: edema pronunciado do segmento labiríntico, glânglio geniculado e do nervo petroso superficial. Evolução: melhora de 60% após 7 meses.
Caso 14. R. I.S. - 48 anos - Fem. - Cas. - Dom. - BH.
Paralisia facial periférica total há mais ou menos 18 dias, de aparecimento brusco. Exame otoneurológico: Exame ORL normal. Audiometria normal Normorreflexia: Hilger E: 1,26. D ausente. Diagnóstico: paralisia facial periférica idiopática. Conduta: descompressão do facial iniciando-se pelo segmento labiríntico (fossa média). Cirurgia: acentuado edema do gânglio geniculado e cianose do segmento labiríntico. Normal o início do segmento timpânico. Evolução: no 3º mes apresentava recuperação de mais ou menos 80%.
Caso 15. J. S. G. - 50 anos - Masc. - Funcionário - Cas. - São João Dei Rey - MG.
Paralisia facial periférica total E há mais ou menos 30 dias. Exame otoneurológico: ORL normal. Audiometria normal. Hiporreflexia vestibular E Hilger D = 1,40, E ausente. Gustometria D = 0,80, E ausente. Lacrimejamento: hiper lacrimejamento do lado esquerdo. Exame neurológico normal, exceto a paralisia facial. Diagnóstico: paralisia facial periférica idiopática. Conduta: descompressão total, a iniciar-se pelo segmento tímpano -mastóideo, Cirurgia: não se notando nenhuma alteração do segmento tímpano -mastóideo, decidiu-se descomprimir o segmento labiríntico através da via fossa média. Hiperemia e edema do segmento labiríntico. Evolução: após 6 meses recuperação de mais ou menos 65%.
Caso 16. S. A. - 34 anos - Dom. - Cas. - BH.
Paralisia facial periférica total esquerda. Exame otoneurológico: ORL normal. Audiometria normal. Hiporreflexia vestibular E. Hilger D = 1,20. E ausente. Gustometria D = 0,60: E ausente. Lacrimejamento E ausente. Exame neurológico normal exceto a paralisia facial. Diagnóstico: paralisia facial periférica idiopática. Conduta: descompressão Iniciando-se pelo segmento labiríntico (fossa média). Cirurgia: edema do gânglio geniculado e porção labiríntica do nervo. Evolução: após 2 meses melhora de 70%.
Caso 17. N. E. G. - 38 anos - Masc. - Cas. - Santo Antônio do Monte - MG.
Há mais ou menos 20 dias traumatismo auricular esquerdo por projétil. Paralisia facial periférica. total imediata. Surdez mais tontura rotatória intensa. Purgação pelo OE há mais ou menos 17 dias: Exame ORL: edema acentuado do CAE; não se vendo MT, presença de secreção purulenta. Exame otoneurológico: anacusia E. Arreflexia vestibular E. Hilger D - 1,60. E ausente. Gustometria D = 0,90. E ausente. Lacrimejamento E ausente. Exame neurológico: normal, exceto a paralisia facial periférica. Rx presença de -fragmentos de projétil à altura do vestíbulo. Diagnóstico: labirintopatia e paralisia facial traumáticas. Conduta: 1º tempo: remoção do projétil com limpeza da caixa e timpanopiastia. Lesão do facial no segmento timpânica. 2° tempo: Dissecção dos seguimentos (proximal e distal do facial) por via translabiríntica. Secção do nervo petroso superficial maior, ao nível do gânglio geniculado, com retificação do trajeto do facial (RE-ROUTING) anastomose boca envolvida pelo tubo de colágeno e fixação deste através de cola. Neurectomia cócleo vestibular: Evolução: desaparecimento total da vertigem. Após 6 meses paciente já apresenta alguns sinais de recuperação do facial.
Caso 18. J. A. S. - 32 anos - Cas. - Mineiro - Nova Lima - MG.
Paralisia facial periférica total, 8 dias após traumatismo crânio encefálica. Exame otoneurológico: Audiometria - disacusia de condução. Perda de mais ou menos 35. dB. Hiperemia difusa da membrana timpânica. Normo reflexia vestibular. Hilger E .- 1.20 D ausente. Gustometria: lado E 0,70. D ausente. Lacrimejamento ausente bilateral. Exame neurológico: normal exceto facial. Rx de mastóide e porção pétrea normal. Diagnóstico: paralisia- facial periférica D traumática. Conduta: devido as condições gerais do paciente fez-se descompressão do segmento tímpano-mastoideo apenas, no qual não foi evidenciada nenhuma lesão. Não se observando nenhuma melhora do paciente em- relação ao facial decidiu-se descomprimir o segmento labiríntico. Cirurgia: 23-3-72. Pela via da fossa média. Encontramos espessamento acentuado da bainha do facial ao nível do gânglio geniculado. Evolução: 4 meses após nota-se um índice de recuperação de mais ou menos 80%.
Caso 19. S. L. - 53 anos - Motorista - BH.
Paralisia facial periférica esquerda quatro dias após acidente de automóvel. Exames: ORL: hemotímpano a esquerda. Otoneurológico: disacusia de condução de 40 dB de perda; normorreflexia vestibular. Excitabilidade (hilger): lado direito: 1,40. Lado esquerdo: ausente. Gustometria: direito 1,10; esquerdo ausente. Lacrimejamento normal: Exame neurológico normal. Rx do temporal normal. Diagnóstico: paralisia facial periférica total traumática. Conduta: descompressão do segmento tímpano-mastoideo. Cirurgia: 23-01-72, Achado: não foi encontrado nenhuma lesão. Evolução: como não houvesse nenhuma melhora até o 3º mês, foi indicada descompressão do segmento labiríntico através da fossa média. Achados: não foi encontrada lesão evidente. Havia um espessamente da bainha ao nível do gânglio geniculado (?). Evolução: recuperação de 70% após 5 meses a primeira cirurgia.
Caso 20. I. A. S. - 35 anos - Cas. - Masc. - Mineiro - Nova Lima - MG:
Traumatismo auricular direito por projétil. Paralisia facial periférica total imediata. Surdez + tontura rotatória intensa. Exames: ORL Laceração e edema do CAE não se vendo membrana timpânica. Exame otoneurológico: Anacusia D; arreflexia vestibular D. Hilger: E - 1,10. D ausente. Gustometria: E - 0,70. D ausente. Lacrimejamento D ausente. Exame neurológico: lesão do 7.0 par. Rx: fragmentos de projétil na mastóide e vestíbulo direito. Diagnóstico: paralisia facial periférica total e labirintopatia traumáticas. Conduta: Descompressão facial mais neurectomia. Cirurgia: Achado cirúrgico: destruição do labirinto e da porção timpânica do nervo facial. Feitos: neurectomia cócleo-vestibular mais enxerto de mais ou menos 1/2 cm entre os segmentos labirínticos e mastóideos dentro de uma calha óssea. Evolução: recuperação de mais ou menos 60%, após 1 ano.
Caso 21. J. D. F. - 48 anos - Cas. - Masc. - Motorista - BH.
Traumatismo crâneo-encefálico há mais ou menos 10 dias. Paralisia facial periférica total D imediata. Exames: ORL: hiperemia difusa da membrana timpânica D. Audiometria: disacusia de condução do OD de mais ou menos 30 dB. Normorreflexiá vestibular: Hilger lado E 1,10. Lado D ausente. Gustação: diminuída do lado D. Lacrimejamento: lado D ausente. Exame neurológico: lesão do 7.° par. Rx: não se nota traço de fratura.. Diagnóstico: paralisia facial periférica total. traumática. Conduta: descompressão do facial inicando-se pela fossa média. Cirurgia: edema do gânglio geniculado e do segmento timpânico Como havia edema do segmento timpânico fizemos descompressão até o foramen estilo mastóideo. Evolução: recuperação' de 75% após 6 meses:
Caso 22. A. M, C. F. - 14 anos. Fem. - Branca. - Com, - Solt. - Ponte Nova - MG
Paralisia facial progressiva, periférica há 4,5 meses. Hipoacusia, vertigem e zumbido. Exame otoneurológico: ORL normal. Audiograma: anacusia OD, Arreflexia vestibular. D: Excitabilidade (hilger): Direita ausente. Esquerda 1,60. Lacrimejamento: ausente. Exame neurológico: normal. Rx do MAI normal. Diagnóstico: Neurinoma do acústico (?). Ressecção do tumor (?) por via translabiríntica. Cirurgia: 10-04-70: Achados: tumoração do segmento timpânico do facial, encapsulado, consistência mais endurecida do que a do nervo normal, com penetração no canal lateral e vestíbulo. AP: neurinoma do facial. Seis dias após, completamos a remoção do tumor e colocamos enxerto da porção labiríntica até o segmento mastóideo. Evolução: Recuperação de 65%.
ComentárioO nosso maior número de casos, foi operado neste ano, com fallow-up pequeno, mas podemos dizer que as tonturas desapareceram em 100% dos casos e notamos melhora dos zumbidos e da audição em alguns deles. Uma análise completa destes casos será motivo de publicações futuras.
Em todos os casos de fossa média foi feita hipotensão liquórica (com agulha introduzida na raque e gotejamento constante) o que leva a uma retração do lobo temporal dispensando, assim, o uso do afastador.
Num dos casos (caso 2) o canal superior era muito saliente dificultando muito o acesso ao conduto auditivo interno.
Em dois casos (1 de fossa média e outro de translabiríntica) tivemos paresias tardias que regrediram totalmente após uma semana. Num terceiro caso houve paresia no terceiro dia, que evoluiu para paralisia total mas que teve recuperação de 90% após 6 meses.
Nas paralisias faciais idiopáticas classificadas como cirúrgicas, em que há diminuição ou ausência do lacrimejamento e alteração vestibular, iniciamos a descompressão pela segmento labiríntico.
ResumoSão selecionados 22 (vinte e dois) casos com diferentes patologias do ouvido interno tais como: Menière - 5 casos; Labirintopatia traumática - 2 casos; Labirintopatia não classificada - 2 casos; Neurinoma - 2 casos; Colesteatoma - 1 caso; Paralisia Facial Idiopática (Bell) 4 casos; Paralisia traumática - 5 casos; Neurinoma de Facial - 1 caso. Todos eles foram tratados cirurgicamente visando o conduto auditivo interno através das vias fossa média, translabiríntica e fossa posterior.
SummaryThe authors report 22 cases of different pathologies of the inner ear during the past three years, such as: Meniere's disease (5 cases), Labyrintine pathology due trauma (two cases), Labyrintine disease due to causes unknow (two cases), Cholesteatoma (one case), Idiopathic (Bell's) palsy (four cases), facial palsies due trauma (five cases), facial neuroma (one case) and acustic neuroma (two cases). Middle fossa, translabyrinthine and posterior fossa approaches were used to expose lhe internai auditory canal.
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* Trabalho do Departamento de Citologia e Departamento Científico do Instituto de Otorrinolaringologia de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG.
** Otologista-Otoneurologista. Encarregado do Departamento Científico e do Curso de Pós-Graduação do referido serviço.
*** Otologistas-Otoneurologistas. Membros do Departamento de Otologia.
**** Otologista e Otorrinolaringologista do mesmo serviço.
***** Neurocirurgião-assistente da cadeira de Neurologia da Faculdade de Medicina da U.F.M.G.
